脑动脉瘤病理研究新进展(2)

http://www.100md.com 2003年9月26日 好医生

     退行性变理论的支持者大多认为，内弹力层的损害是获得性的。Stehbens认为血流动力学因素可以诱发这种变化，与动脉粥样硬化有密切关系，亦和血管壁强度与粘附性有关。目前多数证据支持动脉瘤的退行性变理论而非先天性理论。动脉瘤的早期改变在本质上可以被看作退行性变和动脉粥样硬化过程的一部分。有些学者认为，动脉瘤壁的退行性改变由粘附于血管壁的白细胞所释放的蛋白水解酶引起。Cajander和Hassler发现，在动脉瘤入口处细胞外有溶酶体样颗粒紧密附着于断裂的内弹力层。在狗动脉壁内注射胰弹力蛋白酶可以诱导产生动脉瘤模型。Nagata对通过改变血流动力学压力诱导产生的动脉瘤模型进行了组织化学研究，发现在外膜细胞有很强的酸性磷酸酶活性。这说明动脉瘤的发生与酶活性变化有关，且外膜细胞参与了这一过程。Schievink等报告了4例α1-抗胰弹力蛋白酶缺乏的病人发展为脑动脉瘤或颈动脉夹层动脉瘤并发生破裂。作者指出，α1-抗胰弹力蛋白酶或其它蛋白酶抑制因子缺陷可以通过蛋白合成和水解的调节失衡而导致动脉壁的降解，促进动脉瘤的发生及破裂。他们还报告了一例16岁女性巨大梭形脑动脉瘤患者伴发内膜肌纤维结构不良，并患有α1-抗胰弹力蛋白酶缺乏。该现象提示，α1-抗胰弹力蛋白酶缺乏可能是导致脑动脉瘤发展和动脉肌纤维发育不良的危险因素。该作者进一步连续检测了100例脑动脉瘤患者不同表型α1-抗胰弹力蛋白酶的缺乏情况，并与904例正常人进行了比较。发现脑动脉瘤患者中，杂合α1-抗胰弹力蛋白酶缺乏者所占的比例明显多于正常人。这提示杂合α1-抗胰弹力蛋白酶缺乏是导致动脉瘤病理发生的危险因素。Busuttil早已注意到动脉瘤的提取物，具有明显的弹力纤维和胶原的水解活性。MicMillan等用Northern杂交和原位杂交，半定量分析了腹主动脉瘤72KD和92KD二种Ⅳ型胶原酶及其抑制因子的mRNA表达水平，发现Ⅳ型胶原酶的mRNA表达增高，表达这些酶m- RNA细胞定位于血管平滑肌和巨噬细胞，胶原酶是胶原和弹力纤维的高效水解酶，促进动脉瘤的生长和破裂。作者认为，动脉壁的炎性反应和白细胞产生的细胞因子影响蛋白酶的表达，调节动脉壁的降解和合成代谢，是动脉瘤病理发生机制中的重要环节。也有些学者把动脉瘤看作与退行性变有关的先天性病变。Carwford把先天发育缺陷，动脉粥样硬化和高血压的病因学作用归于年龄因素，尽管各年龄段动脉瘤的组织学结构是相似的。该观点忽略了在年轻人中已出现了光镜和电镜下可见的内膜退行性改变以及可以通过血流动力学手段在短时间内诱导产生动脉瘤这些事实。

    动脉硬化与脑动脉瘤发生的关系

    Kerpola(1919)首先提出动脉粥样硬化是脑动脉瘤发生的原因。Walker和Allegre研究了39例病人的脑动脉瘤和脑血管，其中13例动脉瘤壁上存在粥样硬化斑块。因此作者认为动脉粥样硬化的退行性改变是动脉瘤发生的最重要因素。Crawford认为中膜缺陷，高血压和动脉粥样硬化都是重要的致病因素，其各自的重要程度依病人的年龄而不同。死于脑动脉瘤破裂的病人冠心病发病率高于死于其它疾病的相同性别和年龄病人。Kosierkiewiez等对28例病人的31个囊性动脉瘤进行了免疫组织化学研究。在所有动脉瘤中均发现直径为0.2-3cm不等的动脉粥样硬化斑。弥漫性内膜增厚最多见于直径0.2-0.8cm的较小动脉瘤，增厚的内膜由明显增生的平滑肌细胞，少量的巨噬细胞和淋巴细胞组成。而重度动脉粥样硬化损害主要见于 0.7-3.0cm的较大动脉瘤，动脉硬化的特点是细胞浸润。其中绝大多数为巨噬细胞，另外还有较成熟的平滑肌细胞和大量的淋巴细胞。在动脉瘤破裂处可见大量的NK细胞。动脉瘤的大小与瘤壁动脉粥样硬化损害程度是平行的。作者由此推测动脉硬化与动脉瘤的破裂有关。但这同样说明免疫反应在脑动脉瘤破裂中起一定的作用。Adamson等证实血液中胆固醇含量增高，长期吸烟均与动脉瘤的破裂有关。关于囊性动脉瘤早期变化没有发现任何与动脉粥样硬化有关的病理表现。

    血流动力学压力增高的作用

    Hashimoto的动物实验已经证实了血流动力学压力在诱导动脉瘤的发生中所起的重要作用。高血压在动脉瘤病因学中的作用是不肯定的。从理论上讲，高血压增加血流动力学压力并促进动脉粥样硬化的形成，高血压病人应该更易于形成囊性动脉瘤。而且，在动脉瘤形成之后也将促成其生长和破裂。(韩利江)

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