肾癌切除术两种肾血管处理方法的比较(1)

http://www.100md.com 2003年9月26日 好医生

     以下文章中[]表示参考文献

    稍大的肾癌，肾表面及肾周围脂肪囊常满布曲张静脉，游离肾脏时出血较多，手术有一定困难及危险。为减少术中出血，术前可行肾动脉栓塞术，然此操作需一种特殊设备和技术。为了减少术中出血，笔者对1975年至1988年59例无选择、记载完整、肿瘤直径在6cm以上的肾细胞癌肾切除病例，就先结扎肾动脉和肾动静脉同时结扎两种作法进行了回顾性比较。

    资料和方法

    1.资料：选择肾细胞癌直径在6cm以上记载完整的病例共59例。59例中，要先结

    扎肾动脉者24例；肾动、静脉同时结扎者35例。年龄最大81岁，最小23岁，平均58.5岁。两组出血量均以输出量作为参考并进行比较。术者皆从事泌尿外科工作10年以上。

    2.手术方法：为能直接显露肾血管，根据肿瘤大小和位置选择切口和入路很重要。

    (1)肿瘤直径6~10cm位于肾脏前面者，取腰切口或11肋切口，从肾脂肪后方进入显露分离结扎肾动脉较易。肾变小后切断结扎输尿管，结扎肾静脉，连同脂肪囊游离切除肾。

    (2)肿瘤直径6~10cm位于肾后面者，作经11肋切口，推开腹膜直接显露肾动静脉 ，先结扎肾动脉，待小软后，扎肾静脉。

    (3)肿瘤直径大小10cm者作腹部切口，探查胳腔，切后腹膜。肿瘤位于右侧者先显露下腔静脉，左侧者先显露腹主动脉， 切勿分离肾，以免引起难以控制的出血。剪开肾脂肪囊内侧寻出输尿管，结扎切断。用食指顺输尿管向上在腰大肌与脊柱间将肾动静脉的后间隙分开，至肾动脉上缘，将肾上极内侧间隙分开。然后在手指引导下由上伸入一大直角钳或角度较大之取石钳，通过肾动静脉后面至肾静脉下，钳夹两粗丝线，穿过肾动静脉后面。继之，从前面，在肾动静脉间钝性分开，钳夹原置于肾支助脉后之粗丝线下端，引至肾动脉前方结扎肾动脉。在肾脏变小而软后，将肾静脉阻而不扎，观察2~3分钟。若肾脏又变大而硬，先松开肾静脉，以免肾周曲张血管裂出血，再查副肾动脉，并予以结扎。肾动脉皆结扎后，肾静脉阻断，肾脏不再变硬，变大，此时方可结扎静脉。

    (4) 对肾上极15cm以上巨大肾癌，而双可能与周围粘连者，作胸腹联合切品显露好并且安全。本组作了4例，其中1例与脾动脉粘连，将脾一并切除，无并发症。肾血管处理操作方法同上。

    (5)若肾静脉有癌栓，可在肾静脉结扎前，半阻断(仅限于在肾内者)或在对侧静脉水平下全阻断(癌栓已至下腔静脉者)下腔静脉，在肾静脉和下腔静脉联结和虍开，取出癌栓，切断肾静脉缝合下腔静脉切口。

    (6)若已有肾门淋巴转移癌，应尽量将较大之淋巴转移癌切除。

    结 果

    同样大小的肾肿瘤，先结扎肾动脉，比蛑动静脉 同时一结扎输血少。从附图可见，肾动脉先结扎组仅两例输血量在1400ml以上。其中1例肾癌虽仅8cm大，但患者体质较差，作第11肋切口，肾静脉有癌栓，肾门和腹主动脉旁淋巴结有转移，术中取出癌栓和大部分淋巴结，输血1600ml，另1例肾癌直径14cm与腹膜粘连较多，输血3000ml。肾动、静脉同时结所组输血量在1400以上者6例(2000ml2例，3200ml1例，15000ml2例，20000ml 1例)。6例中，3例术中为结扎线滑脱， 中1例结扎处下腔静脉破裂，虽经大量输血最后仍死亡。还有1例为副肾动脉漏扎。

    讨 论

    根治性肾切除为目前肾细胞癌的标准手术方法。术中防止对癌瘤的挤压，避免癌细胞随血流扩散，对预后具有重要意义。在这方面，作者认为游离肾脏之前，先结扎肾动脉的效果优于肾动静脉同时结扎，更优于先结扎肾静脉。先结扎肾静脉者血回流受阻，但肾动脉血流继续进入，肾癌表面曲张静脉压力大，极易破裂出血以致癌细胞扩散。而能动静脉一并结扎，则易漏扎副肾动脉，此时 其结果与肾静脉先扎完全相同。本文结果表明，先结扎肾动脉者其输血量明显少于肾动、静脉同时结扎者。当然，输血量不等于出血量，但大量输血肯定与出血有关。在肾切除前先作选择性 肾动脉栓塞，虽可减少术中出血[1]，但有人认为肾动脉栓塞术作为一种合理的附加措施，仅适用于肿瘤体积大、血管多的病例。唐孝达、江鱼[2]认为先结扎肾动脉应作为肾细胞癌手术治疗的原则之一。(李炎唐 张 磊 蔡 伟 高江平)

第 1 2 页 下一页

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/Dir/2003/09/26/01/101.htm