前列腺癌放射治疗进展(1)
一、前列腺癌的外照射放疗
(一)常规放疗的局限性
早期放射治疗的常规照射野采用6×6Cm或8×8Cm，仅适用于T1或T2a期前列腺癌。用CT检查，发现这种“常规照射”不适合于大多数局部进展期的肿瘤，特别是有包膜外侵犯及精囊受累的病例。
用CT制定TPS，常规全盆腔4野放疗，照射野包括前列腺、精囊及区域淋巴结。用铅块保护小肠、直肠后壁、肛门和括约肌；不能保护膀胱和尿道。常规分割(每周5次，每天1次，每次1.8~2.0Gy)，总剂量45~50Gy。前列腺周围1~2Cm的正常组织及精囊区补充剂量20Gy，仍用常规分割方案，用两侧120度弧形野，或4个斜野。前列腺总剂量65~70Gy。常规治疗方法适应证为T1、T2，Gleason较低分级的肿瘤。但上述适应证患者在仍不能排除会有部分患者有精囊受累或盆腔淋巴结转移。
近30年的资料指出，常规放疗T1b-T2期的10年局部控制率为85%~96%，T3~T4期为58%~65%。如果用PSA评价无复发生存率，T1~T2期为65%，局部进展的T3期为24%。T1-T3期放疗剂量65~70Gy时活检证实局部复发率为23%~65%。说明局部进展期只用常规放疗难以达到满意的局部控制率。
, http://www.100md.com
前列腺癌局控制率与剂量有关，常规放疗65~70Gy仍有亚临床病灶存在。控制前列腺癌的剂量应当是70Gy以上。Zagars报告T3期624例的7年实际临床局部复发率，60-64.9Gy组为36%，65~69.9Gy组为32%，70Gy组为24%。结论是T3期小于68Gy基本无效。RTOG最近报告，Gleason8-10的患者，66Gy(中位69Gy)以上，比66Gy以下(中位64Gy)明显改进疾病专项(disease-specific)生存率和全组生存率。
为使膀胱和直肠不发生并发症，就限制了治疗前列腺癌使用高剂量，文献指出，用常规照射70Gy以上，直肠和膀胱发生严重(3~4级)并发症，几乎是成倍(3.5%~6.9%)增加。75Gy以下和以上组的2年重度直肠炎分别为20%和60%。
肿瘤剂量超过70Gy的常规放疗，不能保证盆腔脏器的安全性。
(二)3-DCRT(三维适形放疗)
, 百拇医药
1.3-DCRT的生物学基础：用计算机设计照射野，控制多叶光栅(MLC)，达到最大程度提高靶区剂量，减少正常相邻组织器官的受量。减少直肠被照射的体积，就有可能提高肿瘤靶区的剂量，用3-DCRT可以达到提高剂量的方案。
2.3-DCRT的计划与实施：在每个CT层面上画出包括前列腺和精囊轮廓的计划靶体积(PTV)，实际是在临床靶体积(CTV)之外1Cm。与直肠交界处，安全边界应减少0.6Cm。在每个层面上适当考虑小肠、乙状结肠、直肠、膀胱壁、盆腔骨髓、表面皮肤的保护。用beam-eye view 技术行3-D图象重建，并用直方图勾划表面轮廓和每个器官的剂量分布。最早的3-DCRT是用6野(2侧野和2对斜野)技术，靶体积的处方剂量至少75.6Gy。
(三)IMRT(调强适形放疗)
在3-DCRT基础上发展出调强适形放疗(IMRT)，逆向TPS，即穿过照射野的是不一致的射线强度，达到照射野均匀一致的剂量分布，而且周围正常组织剂量下降。MSKCC用5野IMRT剂量达81Gy以上。
(四)提高剂量的研究
MSKCC曾进行系统提高剂量的研究，3-DCRT治疗剂量从64.8Gy上升到86.4Gy。每组增加5.4Gy。每天1.8Gy，15MV X线。治疗包括前列腺及精囊，但不包括盆腔的区域淋巴结。共收治1100例患者，从T1C-T3。治疗的毒性作用，随着3-DCRT剂量增加，5年实际2级直肠出血率，64.8~70.2Gy组为5%，75.6Gy组为17%(p<0.001)。, 百拇医药(申文江)
(一)常规放疗的局限性
早期放射治疗的常规照射野采用6×6Cm或8×8Cm，仅适用于T1或T2a期前列腺癌。用CT检查，发现这种“常规照射”不适合于大多数局部进展期的肿瘤，特别是有包膜外侵犯及精囊受累的病例。
用CT制定TPS，常规全盆腔4野放疗，照射野包括前列腺、精囊及区域淋巴结。用铅块保护小肠、直肠后壁、肛门和括约肌；不能保护膀胱和尿道。常规分割(每周5次，每天1次，每次1.8~2.0Gy)，总剂量45~50Gy。前列腺周围1~2Cm的正常组织及精囊区补充剂量20Gy，仍用常规分割方案，用两侧120度弧形野，或4个斜野。前列腺总剂量65~70Gy。常规治疗方法适应证为T1、T2，Gleason较低分级的肿瘤。但上述适应证患者在仍不能排除会有部分患者有精囊受累或盆腔淋巴结转移。
近30年的资料指出，常规放疗T1b-T2期的10年局部控制率为85%~96%，T3~T4期为58%~65%。如果用PSA评价无复发生存率，T1~T2期为65%，局部进展的T3期为24%。T1-T3期放疗剂量65~70Gy时活检证实局部复发率为23%~65%。说明局部进展期只用常规放疗难以达到满意的局部控制率。
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前列腺癌局控制率与剂量有关，常规放疗65~70Gy仍有亚临床病灶存在。控制前列腺癌的剂量应当是70Gy以上。Zagars报告T3期624例的7年实际临床局部复发率，60-64.9Gy组为36%，65~69.9Gy组为32%，70Gy组为24%。结论是T3期小于68Gy基本无效。RTOG最近报告，Gleason8-10的患者，66Gy(中位69Gy)以上，比66Gy以下(中位64Gy)明显改进疾病专项(disease-specific)生存率和全组生存率。
为使膀胱和直肠不发生并发症，就限制了治疗前列腺癌使用高剂量，文献指出，用常规照射70Gy以上，直肠和膀胱发生严重(3~4级)并发症，几乎是成倍(3.5%~6.9%)增加。75Gy以下和以上组的2年重度直肠炎分别为20%和60%。
肿瘤剂量超过70Gy的常规放疗，不能保证盆腔脏器的安全性。
(二)3-DCRT(三维适形放疗)
, 百拇医药
1.3-DCRT的生物学基础：用计算机设计照射野，控制多叶光栅(MLC)，达到最大程度提高靶区剂量，减少正常相邻组织器官的受量。减少直肠被照射的体积，就有可能提高肿瘤靶区的剂量，用3-DCRT可以达到提高剂量的方案。
2.3-DCRT的计划与实施：在每个CT层面上画出包括前列腺和精囊轮廓的计划靶体积(PTV)，实际是在临床靶体积(CTV)之外1Cm。与直肠交界处，安全边界应减少0.6Cm。在每个层面上适当考虑小肠、乙状结肠、直肠、膀胱壁、盆腔骨髓、表面皮肤的保护。用beam-eye view 技术行3-D图象重建，并用直方图勾划表面轮廓和每个器官的剂量分布。最早的3-DCRT是用6野(2侧野和2对斜野)技术，靶体积的处方剂量至少75.6Gy。
(三)IMRT(调强适形放疗)
在3-DCRT基础上发展出调强适形放疗(IMRT)，逆向TPS，即穿过照射野的是不一致的射线强度，达到照射野均匀一致的剂量分布，而且周围正常组织剂量下降。MSKCC用5野IMRT剂量达81Gy以上。
(四)提高剂量的研究
MSKCC曾进行系统提高剂量的研究，3-DCRT治疗剂量从64.8Gy上升到86.4Gy。每组增加5.4Gy。每天1.8Gy，15MV X线。治疗包括前列腺及精囊，但不包括盆腔的区域淋巴结。共收治1100例患者，从T1C-T3。治疗的毒性作用，随着3-DCRT剂量增加，5年实际2级直肠出血率，64.8~70.2Gy组为5%，75.6Gy组为17%(p<0.001)。, 百拇医药(申文江)