膀胱癌的临床表现和诊断(3)
6、 肿瘤标志物测定。应用免疫原理作为诊断早期肿瘤的方法，包括测定宿主免疫反应性，具有较好的前景，但尚未找到公认的特异而敏感的免疫检测指标——肿瘤标志物。
膀胱肿瘤抗原(BTA)。BTA是近来国外新开发的一种快速、无创的检查方法。原理是用人IgG包裹的胶粒与肿瘤抗原想结合形成反应，通过特定试纸反应出来。非专业对人员在5分钟内可完成该实验。阳性率随肿瘤分级而增加，敏感性77%。
癌胚抗原(CEA)。癌胚抗原是一种肿瘤相关抗原，正常尿路上皮不存在癌胚抗原，但在膀胱癌患者血浆和尿中CEA明显上升，被认为有用的肿瘤标志物。但在相当一部分膀胱癌患者中，血浆和尿中CEA增加值和肿瘤大小、分化程度和浸润范围无关，值得注意的是尿路感染影响CEA水平而出现假阳性。
尿纤维蛋白降解产物(FDP)。尿纤维蛋白降解产物和疾病活动性有关，但假阴性达23%。有报告一组30例尿细胞学检查阴性、尿纤维蛋白降解产物水平正常者，93%无肿瘤，而该两项检查均阳性的14例中，86%存在膀胱移行细胞癌。
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7、B型超声波检查。应检查双侧肾脏、腹部、后腹膜和膀胱区，一方面可除外血尿来于肾脏的病变，另一方面，对于膀胱肿瘤有一定的阳性诊断率。经腹部B型超声波检查，诊断正确率与肿瘤的大小成正比，还与检查者的经验和判断能力有关，肿瘤直径大于0.5厘米的准确率高，反之则低。由于这种检查没有痛苦，可作为常规的筛选检查，经直肠探头超声扫描能显示肿瘤基底部周围膀胱壁受累的情况，可以确定膀胱肿瘤的浸润范围，经尿道内超声探头作膀胱内扫描，对膀胱肿瘤的分期有一定帮助。膀胱容量过小，影响诊断的准确率。
8、尿路平片和静脉肾盂造影。由于静脉肾盂造影不能清楚的明确显示膀胱肿瘤，因此，对膀胱肿瘤的早期诊断意义不大。但是对膀胱肿瘤患者常规作静脉肾盂造影，其价值在于：发现可能同时存在的上尿路上皮细胞肿瘤，显示因输尿管口或膀胱底部浸润性病变引起的输尿管梗阻，了解双侧肾功能。
9、膀胱镜检查和肿瘤组织活检。对于临床怀疑膀胱肿瘤的病例，都应毫不迟疑地进行膀胱镜检查。膀胱镜检查不但可以明确肿瘤的存在与否，还可观察到肿瘤发生部位、病变系单发或多发，又可直接了解到肿瘤的形态(乳头状、无蒂或扁平状)。近年来对膀胱原位癌的早期发现，已引起重视，膀胱原位癌仅表现为局部红斑，呈颗粒状或天鹅绒状，而被识认为是炎症。经膀胱镜活组织检查，病理确诊，能帮助临床医生明确肿瘤的结构、细胞的分化程度、局部扩展的范围以及淋巴和血管浸润的情况。肿瘤活检时，不但应钳取肿瘤表面标本，还应同时钳取肿瘤深部标本。因为肿瘤基底部细胞分化程度往往更差。此外，膀胱镜或组织检查还要对外观上无肿瘤累及的“正确”膀胱壁进行随机活检，已排除或确定肿瘤的多中心性。
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10、CT、MR检查。对于向腔内生长的膀胱肿瘤和转移淋巴结，CT检查诊断准确率在80%左右。通过分析膀胱壁的局部增厚以及与膀胱壁周围脂肪的关系，有助于膀胱肿瘤的正确分期。上外，输尿管壁间段或膀胱憩室内可能发生移行细胞癌，在这种情况下，其他检查很难被发现，面CT和MR显示肿瘤、膀胱周围浸润的范围、邻近器官受累的情况、盆腔和腹膜后淋巴结状态。位于膀胱顶部的肿瘤，因受肠管的影响，有时不易确诊，三角区肿瘤不易与前列腺鉴别。增强MR敏感性更高，因为MRI能清楚的显示膀胱壁详细的解剖结构，对浸润性病变能提供更准确的分期。另外，MR是三维影像，无CT扫描造成的伪影，增强MR在Ta到T3a的膀胱癌诊断敏感性为69%，T3b期以上的为87%，膀胱壁外肿瘤扩散的诊断率是93%，特异性为95%，均较CT准确率高。体表或直肠内线圈能提供极好的影象，有利于确定膀胱癌浸润程度。
总之，膀胱肿瘤的诊断，除了病史、症状和体格检查外，先通过尿脱落细胞学初步筛选，主要依靠膀胱镜和活组织检查来确诊。因尿路上肿瘤有多中心性的特点，注意在明确膀胱癌诊断的同时，排除上尿路的原发肿瘤。
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参考文献
1.D’llallewin MA, Baert, L. Initial evaluation of the bladder tumor antigen test in superficial bladder cancer. J Urol, 1996; 155: 475
2.Ames B N, Gold LS and Willett WC. The causes and prevention of cancer, Proc Natl Acad Sci USA, 1995; 92: 5258-50
3.Knapek D F, Serrano M, Beach D, et al. Association of Rat p15INK4B/p16INK4 deletions with monosomy 5 in kidney epithelial cell lines but not primary renal tumor, Cancer Res, 1995; 55: 1607-12.
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4.Lokeshwar-VB, Obek-C, Soloway-MS, Block-NL. Tumor-associated hyaluronic acid: a new sensitive and specific urine marker for bladder cancer. Cancer Res, 1997; 157: 773-7
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8.Resnick MI, Kursh ED: Transurethral ultrasonography in bladder cancer. J Urol, 1986; 135: 253-55
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11. Grossfeld GD, Ginsberg DA, Stein JP, et al. Thombospondin-l expression in bladder cancer: association with p53 alterations, tumor angiogenesis, and tumor progression. J Natl Cancer Inst, 1997; 89(3): 219-27
12. Cairs P, Tokino K, Eby Y, et al. Localization of tumor suppressor loci on chromosome 9 in primary human renal cell carcinomas, Cancer Res, 1995; 55: 224-7
13. Yang C, Girielli C, Capoprossi MC, et al. Adenovirus-mediated wild type p53 expression induces apoptosis and suppresses tumorigenesis of prostatic tumor cells, Cancer Res, 1995; 55: 421.
, http://www.100md.com
14. erchem GF, Bosseler M, Sugars LY, et al. Androgens induce resistance to Bcl-2 mediated apoptosis in LNcap prostate cancer cells, Cancer Res, 1995, 55: 735
15. Lipponen PK, Eskelinen MJ: Reduced expression of E-cadhrein is related to invasive disease and frequence recurrence in bladder cancer. J Cancer Res Clin Oncol, 1995; 121: 303-8, http://www.100md.com(张元芳)
膀胱肿瘤抗原(BTA)。BTA是近来国外新开发的一种快速、无创的检查方法。原理是用人IgG包裹的胶粒与肿瘤抗原想结合形成反应，通过特定试纸反应出来。非专业对人员在5分钟内可完成该实验。阳性率随肿瘤分级而增加，敏感性77%。
癌胚抗原(CEA)。癌胚抗原是一种肿瘤相关抗原，正常尿路上皮不存在癌胚抗原，但在膀胱癌患者血浆和尿中CEA明显上升，被认为有用的肿瘤标志物。但在相当一部分膀胱癌患者中，血浆和尿中CEA增加值和肿瘤大小、分化程度和浸润范围无关，值得注意的是尿路感染影响CEA水平而出现假阳性。
尿纤维蛋白降解产物(FDP)。尿纤维蛋白降解产物和疾病活动性有关，但假阴性达23%。有报告一组30例尿细胞学检查阴性、尿纤维蛋白降解产物水平正常者，93%无肿瘤，而该两项检查均阳性的14例中，86%存在膀胱移行细胞癌。
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7、B型超声波检查。应检查双侧肾脏、腹部、后腹膜和膀胱区，一方面可除外血尿来于肾脏的病变，另一方面，对于膀胱肿瘤有一定的阳性诊断率。经腹部B型超声波检查，诊断正确率与肿瘤的大小成正比，还与检查者的经验和判断能力有关，肿瘤直径大于0.5厘米的准确率高，反之则低。由于这种检查没有痛苦，可作为常规的筛选检查，经直肠探头超声扫描能显示肿瘤基底部周围膀胱壁受累的情况，可以确定膀胱肿瘤的浸润范围，经尿道内超声探头作膀胱内扫描，对膀胱肿瘤的分期有一定帮助。膀胱容量过小，影响诊断的准确率。
8、尿路平片和静脉肾盂造影。由于静脉肾盂造影不能清楚的明确显示膀胱肿瘤，因此，对膀胱肿瘤的早期诊断意义不大。但是对膀胱肿瘤患者常规作静脉肾盂造影，其价值在于：发现可能同时存在的上尿路上皮细胞肿瘤，显示因输尿管口或膀胱底部浸润性病变引起的输尿管梗阻，了解双侧肾功能。
9、膀胱镜检查和肿瘤组织活检。对于临床怀疑膀胱肿瘤的病例，都应毫不迟疑地进行膀胱镜检查。膀胱镜检查不但可以明确肿瘤的存在与否，还可观察到肿瘤发生部位、病变系单发或多发，又可直接了解到肿瘤的形态(乳头状、无蒂或扁平状)。近年来对膀胱原位癌的早期发现，已引起重视，膀胱原位癌仅表现为局部红斑，呈颗粒状或天鹅绒状，而被识认为是炎症。经膀胱镜活组织检查，病理确诊，能帮助临床医生明确肿瘤的结构、细胞的分化程度、局部扩展的范围以及淋巴和血管浸润的情况。肿瘤活检时，不但应钳取肿瘤表面标本，还应同时钳取肿瘤深部标本。因为肿瘤基底部细胞分化程度往往更差。此外，膀胱镜或组织检查还要对外观上无肿瘤累及的“正确”膀胱壁进行随机活检，已排除或确定肿瘤的多中心性。
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10、CT、MR检查。对于向腔内生长的膀胱肿瘤和转移淋巴结，CT检查诊断准确率在80%左右。通过分析膀胱壁的局部增厚以及与膀胱壁周围脂肪的关系，有助于膀胱肿瘤的正确分期。上外，输尿管壁间段或膀胱憩室内可能发生移行细胞癌，在这种情况下，其他检查很难被发现，面CT和MR显示肿瘤、膀胱周围浸润的范围、邻近器官受累的情况、盆腔和腹膜后淋巴结状态。位于膀胱顶部的肿瘤，因受肠管的影响，有时不易确诊，三角区肿瘤不易与前列腺鉴别。增强MR敏感性更高，因为MRI能清楚的显示膀胱壁详细的解剖结构，对浸润性病变能提供更准确的分期。另外，MR是三维影像，无CT扫描造成的伪影，增强MR在Ta到T3a的膀胱癌诊断敏感性为69%，T3b期以上的为87%，膀胱壁外肿瘤扩散的诊断率是93%，特异性为95%，均较CT准确率高。体表或直肠内线圈能提供极好的影象，有利于确定膀胱癌浸润程度。
总之，膀胱肿瘤的诊断，除了病史、症状和体格检查外，先通过尿脱落细胞学初步筛选，主要依靠膀胱镜和活组织检查来确诊。因尿路上肿瘤有多中心性的特点，注意在明确膀胱癌诊断的同时，排除上尿路的原发肿瘤。
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