膀胱替代术(2)
手术要点
一、建成容量适当、顺应性好的新膀胱
使用回肠去管重建做成新膀胱，回肠段最适宜的长度为30cm。实验证明，应用30cm的回肠段去管重建后的体积为300ml，40cm时为500ml，60cm时最终体积达900ml。体积太大，粘膜吸收面积亦大，残余尿量也越多，易发生各种并发症。使用乙状结肠时肠段的长度应为15cm，当切除两条结肠带后，去除了纵肌对结肠的收缩作用，薄弱的环状肌层张力低，长度增加，容量加大，顺应性增高，达到了去管重建的同样效果。为了保证新膀胱的血液供给，须保留系膜内有完整的血管弓，结肠还需有完整的边缘终末分支供应。
二、保存尿道外括约机制
男性远侧可控区起自精阜，远达尿道球部之前，主要包括：1、球部上方尿道壁的感觉，平滑肌和弹性纤维；2、外横纹括约肌；3、肛提肌的耻骨会阴肌和耻骨肛门肌复合体。
, 百拇医药
外横纹括约肌亦称尿道括约肌，为慢颤搐肌纤维，自尿道球部沿膜部伸展至前列腺背侧血管复合体和膀胱颈区，蹄铁形肌襻环绕尿道膜部腹侧及两侧，背侧相对缺损(图3)，呈阔的腱脊加入会阴中央腱，止于会阴体。邻近的耻骨会阴肌和耻骨肛门肌也参与括约机制。
耻骨会阴肌和耻骨肛门肌在尿道膜部两侧形成吊带状，向下跨过尿道，形成尿生殖裂孔。这组肌肉为快颤搐肌，可迅速中断尿流。
盆神经离开会阴管前分支，于5点、7点钟处进入并支配横纹括约肌。盆外神经的阴茎背神经分支进入盆内，支配膜部尿道的感觉，它位于离前列腺尖0.3-1.3cm处。尿液流入膜部尿道，若感觉正常，反射性引起横纹括约肌收缩，将尿液挤回膀胱，避免尿失禁。术中损伤感觉神经会致尿失禁。
在施行全膀胱切除术时，须贴近前列腺进行分离，在此部位不宜过多电灼或深缝止血。不切断耻骨前列腺韧带，保留部分背侧血管复合体，在进行膀胱尿道吻合时，前壁的缝合同时穿过复合体，有利于形成膀胱尿道后角，防止尿失禁。新膀胱的吻合口宜有足够宽度，粘膜要外翻，以防止术后膀胱出口狭窄。
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女性尿道括约机制包括平滑肌括约肌和横纹肌括约肌，后者分3个部分：环绕尿道中段的横纹括约肌，位于尿道远侧段及阴道前庭的尿生殖括约肌(尿道阴道括约肌)，以及尿道腹侧的尿道压迫肌(5)(图4)。在施行膀胱全切除或前盆脏器清除术时，宜保留耻骨尿道韧带，注意勿分离尿道，尽可能保留其后方的阴道前壁，以免损伤尿道的支配神经，扰乱尿道的支持结构。膀胱颈必须完全切除，保留完整的尿道(6)。
三、输尿管新膀胱吻合
输尿管在正常情况下，有抗返流功能，近年来学者们认为将输尿管与内压低的新膀胱作简单吻合，尿液返流很少对肾脏发生损害。相反，抗返流的粘膜下隧道式吻合造成梗阻的机会较大，发生肾积水、肾功能受损的危险性更大。有学者主张用粘膜沟法，在裂孔远侧作长2cm的肠粘膜切口，将输尿管末段固定于粘膜沟内，可以达到抗返流及防狭窄目的。
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术后处理
1、留置输尿管支架管9-12天，经尿道留置导尿管12-15天。
2、拔除导尿管后记录每日排尿情况，若残余尿量多，间歇导尿2-3天。
3、服小苏打片每日2-3次，每次1g。
4、定期作新膀胱及双肾B超检查，尿常规及细胞学检查，血生化分析。
第一军医大学珠江医院及中山医大深圳泌尿外科医院自2000年2月至2001年11月共施行去带乙状结肠新膀胱术37例(包括协助外院手术病例)，其中男性23例，女性4例。全部患者术后均能自行从尿道排尿，一般日间无尿失禁，夜间于熟睡时有尿失禁，膀胱残余尿量少，至今尚未出现重要并发症。远期疗效仍在随访中。欧洲3所医院1989~1999年113例新膀胱术后患者，85%日间可控，72%夜间亦可控，81例不用腹压排尿，12例间歇排尿困难，11%需日间自导尿。残余尿0~110ml(中位数31ml)。贮尿囊容量150~800ml。使用太长的肠管者疗效欠满意。
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参考文献
1.Hautmann RE：New paradign for urinary diversion. In AUA Daily News，June 5，2001 p .1 and 31
2.王国华：回肠新膀胱术。见梅骅主编：泌尿外科手术学(第二版)人民卫生出版社，1996，pp. 301~305
3.梅骅、刘春晓。同上，pp. 409~410
4.Myers RP: Practical surgical anatomy for radical prostatectomy. Urol. Clin. Nor Amer. 2001, 28: 473~490
5.梅骅：女性尿道括约肌，见梅骅、苏泽轩、郑克立主编：泌尿外科临床解剖学。山东科学技术出版社，2001，pp. 328~329
6.Schoenbery M, Hortopan S, Schlassbery L, et al: Anatomical anterior exenteration with urethral and vaginal preservation: Illustrated surgical method. J Urol, 1999,161: 569~572, 百拇医药
一、建成容量适当、顺应性好的新膀胱
使用回肠去管重建做成新膀胱，回肠段最适宜的长度为30cm。实验证明，应用30cm的回肠段去管重建后的体积为300ml，40cm时为500ml，60cm时最终体积达900ml。体积太大，粘膜吸收面积亦大，残余尿量也越多，易发生各种并发症。使用乙状结肠时肠段的长度应为15cm，当切除两条结肠带后，去除了纵肌对结肠的收缩作用，薄弱的环状肌层张力低，长度增加，容量加大，顺应性增高，达到了去管重建的同样效果。为了保证新膀胱的血液供给，须保留系膜内有完整的血管弓，结肠还需有完整的边缘终末分支供应。
二、保存尿道外括约机制
男性远侧可控区起自精阜，远达尿道球部之前，主要包括：1、球部上方尿道壁的感觉，平滑肌和弹性纤维；2、外横纹括约肌；3、肛提肌的耻骨会阴肌和耻骨肛门肌复合体。
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外横纹括约肌亦称尿道括约肌，为慢颤搐肌纤维，自尿道球部沿膜部伸展至前列腺背侧血管复合体和膀胱颈区，蹄铁形肌襻环绕尿道膜部腹侧及两侧，背侧相对缺损(图3)，呈阔的腱脊加入会阴中央腱，止于会阴体。邻近的耻骨会阴肌和耻骨肛门肌也参与括约机制。
耻骨会阴肌和耻骨肛门肌在尿道膜部两侧形成吊带状，向下跨过尿道，形成尿生殖裂孔。这组肌肉为快颤搐肌，可迅速中断尿流。
盆神经离开会阴管前分支，于5点、7点钟处进入并支配横纹括约肌。盆外神经的阴茎背神经分支进入盆内，支配膜部尿道的感觉，它位于离前列腺尖0.3-1.3cm处。尿液流入膜部尿道，若感觉正常，反射性引起横纹括约肌收缩，将尿液挤回膀胱，避免尿失禁。术中损伤感觉神经会致尿失禁。
在施行全膀胱切除术时，须贴近前列腺进行分离，在此部位不宜过多电灼或深缝止血。不切断耻骨前列腺韧带，保留部分背侧血管复合体，在进行膀胱尿道吻合时，前壁的缝合同时穿过复合体，有利于形成膀胱尿道后角，防止尿失禁。新膀胱的吻合口宜有足够宽度，粘膜要外翻，以防止术后膀胱出口狭窄。
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女性尿道括约机制包括平滑肌括约肌和横纹肌括约肌，后者分3个部分：环绕尿道中段的横纹括约肌，位于尿道远侧段及阴道前庭的尿生殖括约肌(尿道阴道括约肌)，以及尿道腹侧的尿道压迫肌(5)(图4)。在施行膀胱全切除或前盆脏器清除术时，宜保留耻骨尿道韧带，注意勿分离尿道，尽可能保留其后方的阴道前壁，以免损伤尿道的支配神经，扰乱尿道的支持结构。膀胱颈必须完全切除，保留完整的尿道(6)。
三、输尿管新膀胱吻合
输尿管在正常情况下，有抗返流功能，近年来学者们认为将输尿管与内压低的新膀胱作简单吻合，尿液返流很少对肾脏发生损害。相反，抗返流的粘膜下隧道式吻合造成梗阻的机会较大，发生肾积水、肾功能受损的危险性更大。有学者主张用粘膜沟法，在裂孔远侧作长2cm的肠粘膜切口，将输尿管末段固定于粘膜沟内，可以达到抗返流及防狭窄目的。
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术后处理
1、留置输尿管支架管9-12天，经尿道留置导尿管12-15天。
2、拔除导尿管后记录每日排尿情况，若残余尿量多，间歇导尿2-3天。
3、服小苏打片每日2-3次，每次1g。
4、定期作新膀胱及双肾B超检查，尿常规及细胞学检查，血生化分析。
第一军医大学珠江医院及中山医大深圳泌尿外科医院自2000年2月至2001年11月共施行去带乙状结肠新膀胱术37例(包括协助外院手术病例)，其中男性23例，女性4例。全部患者术后均能自行从尿道排尿，一般日间无尿失禁，夜间于熟睡时有尿失禁，膀胱残余尿量少，至今尚未出现重要并发症。远期疗效仍在随访中。欧洲3所医院1989~1999年113例新膀胱术后患者，85%日间可控，72%夜间亦可控，81例不用腹压排尿，12例间歇排尿困难，11%需日间自导尿。残余尿0~110ml(中位数31ml)。贮尿囊容量150~800ml。使用太长的肠管者疗效欠满意。
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参考文献
1.Hautmann RE：New paradign for urinary diversion. In AUA Daily News，June 5，2001 p .1 and 31
2.王国华：回肠新膀胱术。见梅骅主编：泌尿外科手术学(第二版)人民卫生出版社，1996，pp. 301~305
3.梅骅、刘春晓。同上，pp. 409~410
4.Myers RP: Practical surgical anatomy for radical prostatectomy. Urol. Clin. Nor Amer. 2001, 28: 473~490
5.梅骅：女性尿道括约肌，见梅骅、苏泽轩、郑克立主编：泌尿外科临床解剖学。山东科学技术出版社，2001，pp. 328~329
6.Schoenbery M, Hortopan S, Schlassbery L, et al: Anatomical anterior exenteration with urethral and vaginal preservation: Illustrated surgical method. J Urol, 1999,161: 569~572, 百拇医药