浅表性膀胱移行细胞癌膀胱内灌注治疗(3)
目前大多数意见倾向于在6周诱导治疗后应继续采用维持治疗。其中对再继续6周每周一次方案有较多异议，连续12周治疗复发率反而高于六周疗程，通过体外免疫学测定也发现，连续12周治疗后机体免疫应答下降，为获得最大治疗反应，应有治疗间隙。Lamm(1992)及Hudson(1996)的研究结果均支持了间隙维持治疗的优越性，尤其是高危患者更是。
理想的治疗方案尚待进一步确定。最初六周标准治疗后间隙3月再进行每周一次共三次治疗已被证明显著提高了治疗效果。间隙六月灌注3次共3年的治疗方案(应用Connaught BCG)Ta、T1和Tis病人的长期无瘤率均提高到83%。对多次复发或病变进展者更有益。
(二)BCG膀胱内灌注的再次和多次治疗问题
BCG膀胱内灌注预防应用的首次成功率约78%左右。复发病例是否再次或多次治疗，其效果如何,Okamura(1996)报导了他们对75例多数性复发性膀胱移行细胞癌中17例复发病例再次、多次应用BCG的结果，显示反复多次治疗以不超这3次为宜，总有效率可达90.7%。复发肿瘤的分期、分级总的趋势并不改变，分期、分级增高者并不比降低多，药物所致之毒、副作用并不严重。为此，当首次BCG治疗无效时，可继续采用局部手术和BCG灌注。
, http://www.100md.com
(三)BCG联合治疗：
联合应用不同的化学药物和免疫制剂以提高疗效和降低药物毒性是肿瘤治疗的总趋势。联合或交替应用BCG和MMC，能否达到这一目的，Rintala(1996)报导了交替应用MMC和BCG的前瞻性随机试验结果，交替应用治疗效果与单用MMC的效果相同，但毒、副作用较单用BCG轻，长期效果有待进一步观察。EORTC也在1996年报导了联合应用BCG和MMF的结果。结果显示采用序贯法联合应用MMF和BCG提高了疗效，不良反应不增加。先用MMF是基于细胞毒药物引起膀胱炎性损伤后，使BCG能更紧密地与膀胱接触而导致免疫应答。其可能机理是局部纤维连接素促进了BCG启动免疫应答。
三.浅表浸润性肿瘤(T1N0M0)的治疗选择
对T1期肿瘤的治疗选择尤其是T1G3有时是难以抉择的难题。目前有两种倾向：
, 百拇医药
1.局部肿瘤切除后不论其分级程度均先行膀胱内灌注治疗，再根据病理检查结果及以后的尿细胞学检查结果，决定进一步治疗方案；
2.等待病理结果，一旦确定为G3肿瘤，尽早作膀胱全切术。
后者的依据是：
1.膀胱内灌注治疗不一定能防止病变进一步发展；
2.其中相当数量病例最终仍需膀胱全切；
3.由于膀胱重建和可控性尿路转流的广泛应用和技术的进步，术后生活质量大为提高，不必再冒反复发作甚至丧失生命的危险而保留膀胱；
4.尽早作膀胱全切会提高生存率。
持不同意见者则认为：
1.大多数病人经局部肿瘤切除和有效的膀胱灌注治疗，尤其是应用BCG，能于以控制。即使复发且病变发展再行治疗亦为时不晚，二者远期效果相仿；
2.立即作膀胱全切后约50%病人未再发现肿瘤；
3.大量资料表明复发肿瘤再次或多次治疗效果满意，尤其是BCG治疗有长时间效应。因此应密切随访。
这两种不同抉择各有道理也都有不甚完善之处。目前更多倾向于前者。若能找到反映肿瘤进一步发展的生物学特性指标，将为客观众地进行抉择提供依据。遗传学标记如染色体缺失将有可能提供这一信息。目前常用的癌基因或抑癌基因表达不能提供可靠信息。, http://www.100md.com(唐孝达)
理想的治疗方案尚待进一步确定。最初六周标准治疗后间隙3月再进行每周一次共三次治疗已被证明显著提高了治疗效果。间隙六月灌注3次共3年的治疗方案(应用Connaught BCG)Ta、T1和Tis病人的长期无瘤率均提高到83%。对多次复发或病变进展者更有益。
(二)BCG膀胱内灌注的再次和多次治疗问题
BCG膀胱内灌注预防应用的首次成功率约78%左右。复发病例是否再次或多次治疗，其效果如何,Okamura(1996)报导了他们对75例多数性复发性膀胱移行细胞癌中17例复发病例再次、多次应用BCG的结果，显示反复多次治疗以不超这3次为宜，总有效率可达90.7%。复发肿瘤的分期、分级总的趋势并不改变，分期、分级增高者并不比降低多，药物所致之毒、副作用并不严重。为此，当首次BCG治疗无效时，可继续采用局部手术和BCG灌注。
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(三)BCG联合治疗：
联合应用不同的化学药物和免疫制剂以提高疗效和降低药物毒性是肿瘤治疗的总趋势。联合或交替应用BCG和MMC，能否达到这一目的，Rintala(1996)报导了交替应用MMC和BCG的前瞻性随机试验结果，交替应用治疗效果与单用MMC的效果相同，但毒、副作用较单用BCG轻，长期效果有待进一步观察。EORTC也在1996年报导了联合应用BCG和MMF的结果。结果显示采用序贯法联合应用MMF和BCG提高了疗效，不良反应不增加。先用MMF是基于细胞毒药物引起膀胱炎性损伤后，使BCG能更紧密地与膀胱接触而导致免疫应答。其可能机理是局部纤维连接素促进了BCG启动免疫应答。
三.浅表浸润性肿瘤(T1N0M0)的治疗选择
对T1期肿瘤的治疗选择尤其是T1G3有时是难以抉择的难题。目前有两种倾向：
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1.局部肿瘤切除后不论其分级程度均先行膀胱内灌注治疗，再根据病理检查结果及以后的尿细胞学检查结果，决定进一步治疗方案；
2.等待病理结果，一旦确定为G3肿瘤，尽早作膀胱全切术。
后者的依据是：
1.膀胱内灌注治疗不一定能防止病变进一步发展；
2.其中相当数量病例最终仍需膀胱全切；
3.由于膀胱重建和可控性尿路转流的广泛应用和技术的进步，术后生活质量大为提高，不必再冒反复发作甚至丧失生命的危险而保留膀胱；
4.尽早作膀胱全切会提高生存率。
持不同意见者则认为：
1.大多数病人经局部肿瘤切除和有效的膀胱灌注治疗，尤其是应用BCG，能于以控制。即使复发且病变发展再行治疗亦为时不晚，二者远期效果相仿；
2.立即作膀胱全切后约50%病人未再发现肿瘤；
3.大量资料表明复发肿瘤再次或多次治疗效果满意，尤其是BCG治疗有长时间效应。因此应密切随访。
这两种不同抉择各有道理也都有不甚完善之处。目前更多倾向于前者。若能找到反映肿瘤进一步发展的生物学特性指标，将为客观众地进行抉择提供依据。遗传学标记如染色体缺失将有可能提供这一信息。目前常用的癌基因或抑癌基因表达不能提供可靠信息。, http://www.100md.com(唐孝达)