上尿路上皮肿瘤的治疗(1)
肾盂、输尿管上皮肿瘤相对较少见，但近年来国内外的报道有明显上升趋势。当今对上皮性肿瘤的正确治疗，应考虑患者的肿瘤细胞分化程度的级别(GI-VI)和肿瘤侵犯程度的分期(Tis-4，或称A、B、C、D期)与预后相关已普遍接受，并认为分期较分级尤为重要。这也是择用各种治疗的方法的主要依据和原则。一个低级、低期的肿瘤患者，采用保守性的手术或根治性手术的效果都是较好的，一个中等分级、分期的肿瘤患者应采用根治性手术为好。一个高级、高期的肿瘤患者，采用保守性手术与根治性手术比较，是有明显的差异。保守性手术后在同侧集尿系统的复发率为7-60%，这决定于肿瘤的分级，无论是很少的机遇，复发会给患者带来很大的痛苦，甚至死亡。
一般临床实践支持I级肿瘤，采用保守性切除术后在同侧输尿管的复发率仅为1/15(7%)，五年生存率为75%，根治性手术为88%。II级肿瘤保守性手术后，同侧复发率为8/29(28%)，二年生存率保守性手术为46%，而根治性手术为90%。III或IV级肿瘤经保守性手术后，即便是对短期生存者的随访几乎没有一个在同侧不复发的。对侧复发率的潜在性为2%左右(Murphy 等[1，2]1980、1981)。以上是基于随访对治疗所作出的结论。
, 百拇医药
对上、中段输尿管肿瘤，如为孤立肾患者，低级则可行节段性输尿管切除术，但为多发性病变或高级的孤立肾仍应行肾、输尿管全切除术。对孤立肾末段输尿管肿瘤可行末段输尿管、膀胱袖口切除术及输尿管膀胱再植术。目前都认为保守性手术，只能在特殊的孤立肾、肾功能有损害、双侧肿瘤或患小的、息肉样的、低级的输尿管肿瘤才能适用。对较为少见的双侧高级、高期的肿瘤或孤立肾高级、高期肿瘤行双侧肾切除加血透或考虑今后再行肾移植，也认为是一个较好的治疗方案。
患者仅有细胞学检查阳性、上尿路X线为正常者，则输尿管镜检查配合静脉或/及逆行泌尿系统造成影，作进一步明确诊断是必要的，不要轻易决定治疗方案。
肾、输尿管切除术(Nephroureterectomy)
肾、输尿管全程包括输尿管口周围的膀胱袖口状切除术，是治疗上尿路上皮肿瘤的传统经典手术方法(Anderstrom 等[3]1989)。这是基于大量报导对保守性手术后表明肿瘤的高复发率(30-75%)，位于残留输尿管或同侧输尿管口周围而得出的(Bloom等[4]1970；Mullem及KOVacs[5]1980)。但也有报导认为保守手术是可选择性接受的(Mufti等[6]1989)。
, 百拇医药
肾、输尿管切除术常用二个切口，即经腰部切口+下腹部正中旁(腹膜外)Gibson改良的切口。也可以用腹部正中长切口或单纯的改良的腰部切口。少数作者报导采用腰部单纯切口，切除肾脏后再经尿道内窥镜下切除遗留的壁层内输尿管(Valdivia 及浙医大林传军等[7]1996)可以免去下腹部一个开放性切口。
这种肾、输尿管肿瘤切除术后，据栗山学等[8](1993)从1980-1989年日本泌尿器科学会东海分会、肿瘤会录委员会统计48所医院611例患者的结果：其术后十年生存率Ta为100%；T1为66.1%；T2为71.2%；T3为21.3%；T4为22.9%。从细胞分化分级来看G1为68%；G2为60.7%；G3为31.2%；G4为7.3%。认为今后仍要为提高肾盂输尿管肿瘤的生存率而努力。国内北医大潘柏年等[9](1994)报导一组肾盂恶性肿瘤161例，其中107例作了肾、输尿管全长及膀胱口式切除术。25例(16.0%)术后复发膀胱癌。3、5、10年生存率分别为75.61%；60.19；和45.35%。认为影响预后的主要原因是肿瘤的分期和病理学特征。沈阳中国医大孔垂泽等[10](1994)报导肾盂输尿管上皮癌85例，术后再发上皮癌为26例，其中肾、输尿管全长及膀胱袖口切除术后复发率为30.1%；未行膀胱袖口式切除术后为54.5%；肾切除后为75%。再发时间多在三年内。
Johansson及Wahlqviist[11](1979)提出采用筋膜外肾、输尿管切除术，包括肾上腺及腹膜后淋巴切除术，治疗上尿路移形上皮细胞癌。此根治性手术的结果：五年生存率为84%，而筋膜内肾、输尿管切除术五年生存率仅为50%，有明显不同的预后表现。并对临床具有侵犯，高期肿瘤采用筋膜外根治性手术后五年生存率也可达到74%，而筋膜内手术仅为37%。尽管对这组病例超大手术治疗有不赞同的看法，但无其他更完善的可比性。, 百拇医药(周志耀)
一般临床实践支持I级肿瘤，采用保守性切除术后在同侧输尿管的复发率仅为1/15(7%)，五年生存率为75%，根治性手术为88%。II级肿瘤保守性手术后，同侧复发率为8/29(28%)，二年生存率保守性手术为46%，而根治性手术为90%。III或IV级肿瘤经保守性手术后，即便是对短期生存者的随访几乎没有一个在同侧不复发的。对侧复发率的潜在性为2%左右(Murphy 等[1，2]1980、1981)。以上是基于随访对治疗所作出的结论。
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对上、中段输尿管肿瘤，如为孤立肾患者，低级则可行节段性输尿管切除术，但为多发性病变或高级的孤立肾仍应行肾、输尿管全切除术。对孤立肾末段输尿管肿瘤可行末段输尿管、膀胱袖口切除术及输尿管膀胱再植术。目前都认为保守性手术，只能在特殊的孤立肾、肾功能有损害、双侧肿瘤或患小的、息肉样的、低级的输尿管肿瘤才能适用。对较为少见的双侧高级、高期的肿瘤或孤立肾高级、高期肿瘤行双侧肾切除加血透或考虑今后再行肾移植，也认为是一个较好的治疗方案。
患者仅有细胞学检查阳性、上尿路X线为正常者，则输尿管镜检查配合静脉或/及逆行泌尿系统造成影，作进一步明确诊断是必要的，不要轻易决定治疗方案。
肾、输尿管切除术(Nephroureterectomy)
肾、输尿管全程包括输尿管口周围的膀胱袖口状切除术，是治疗上尿路上皮肿瘤的传统经典手术方法(Anderstrom 等[3]1989)。这是基于大量报导对保守性手术后表明肿瘤的高复发率(30-75%)，位于残留输尿管或同侧输尿管口周围而得出的(Bloom等[4]1970；Mullem及KOVacs[5]1980)。但也有报导认为保守手术是可选择性接受的(Mufti等[6]1989)。
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肾、输尿管切除术常用二个切口，即经腰部切口+下腹部正中旁(腹膜外)Gibson改良的切口。也可以用腹部正中长切口或单纯的改良的腰部切口。少数作者报导采用腰部单纯切口，切除肾脏后再经尿道内窥镜下切除遗留的壁层内输尿管(Valdivia 及浙医大林传军等[7]1996)可以免去下腹部一个开放性切口。
这种肾、输尿管肿瘤切除术后，据栗山学等[8](1993)从1980-1989年日本泌尿器科学会东海分会、肿瘤会录委员会统计48所医院611例患者的结果：其术后十年生存率Ta为100%；T1为66.1%；T2为71.2%；T3为21.3%；T4为22.9%。从细胞分化分级来看G1为68%；G2为60.7%；G3为31.2%；G4为7.3%。认为今后仍要为提高肾盂输尿管肿瘤的生存率而努力。国内北医大潘柏年等[9](1994)报导一组肾盂恶性肿瘤161例，其中107例作了肾、输尿管全长及膀胱口式切除术。25例(16.0%)术后复发膀胱癌。3、5、10年生存率分别为75.61%；60.19；和45.35%。认为影响预后的主要原因是肿瘤的分期和病理学特征。沈阳中国医大孔垂泽等[10](1994)报导肾盂输尿管上皮癌85例，术后再发上皮癌为26例，其中肾、输尿管全长及膀胱袖口切除术后复发率为30.1%；未行膀胱袖口式切除术后为54.5%；肾切除后为75%。再发时间多在三年内。
Johansson及Wahlqviist[11](1979)提出采用筋膜外肾、输尿管切除术，包括肾上腺及腹膜后淋巴切除术，治疗上尿路移形上皮细胞癌。此根治性手术的结果：五年生存率为84%，而筋膜内肾、输尿管切除术五年生存率仅为50%，有明显不同的预后表现。并对临床具有侵犯，高期肿瘤采用筋膜外根治性手术后五年生存率也可达到74%，而筋膜内手术仅为37%。尽管对这组病例超大手术治疗有不赞同的看法，但无其他更完善的可比性。, 百拇医药(周志耀)