上尿路上皮肿瘤的治疗(2)
Skinner[12](1978)就推荐常规行淋巴结清扫术治疗上尿路上皮性肿瘤。但Babaian及Johnson[13](1980)认为这些资料仅是开始，其手术带来的并发症和远期随访资料尚待观察。后来大量的报导认为此根治性手术，是适应于已有淋巴结转移，患者已有广泛的侵犯病变，这种高期肿瘤不是局部淋巴结切除所以有效的。Johansson及Wahlqvist[11](1979)报导单纯肾、输尿管切除术后五年生存率为A期91%；B期43%；C期为23%；D期无一例生存。
Davis等[15](1987)分析了45例肾盂癌的形态学与转移行为的关系，发现5例肿瘤G1者仅有一例肿瘤侵犯至肾皮质，但无转移。在20例G2患者中有2例肿瘤已侵犯至肾实质，5例侵犯至肾门。21例G3患者则有17例侵犯至肾实质及肾门。在Davis的22例肾门有肿瘤侵犯的病例中，21例有肿瘤转移。这些病例如果仅作肾筋膜内切除，显然是不够的。南京鼓楼医院郑世广等[16](1994)报导25例上尿路移行上皮癌中G1有7例，首次出现症状至手术时间0.5-60个月，平均为25.4月，其中肿瘤细胞侵犯至粘膜下层4例，肌层及肾实质各一例。G2有16例，病程1-72个月，平均17.7月，其中肿瘤侵犯至粘膜下层1例，肌层6例，肾实质5例，肾门周围或输尿管周围组织4例。G3有 2例病程3-6个月，平均4.5个月，肿瘤已侵犯到肾实质及肾周围脂肪各一例。本组25例肿瘤细胞分化与侵犯程度的关系类似Davis的报导，但有一例G1级已侵犯肾门及肾周围脂肪，这可能与病程长(60个月)有关。所以有人认为由于肾实质对肾盂癌的扩散，相对性的起了解剖学屏障作用(Guinan[17]1992)而肿瘤侵犯肾门比侵犯至肾实质有更重要的生物学意义。因此我们认为经腹(Skinner切口)行肾筋膜外包括肾上腺、输尿管全长及膀胱袖口式切除术和淋巴清扫术的手术范围，对中高级及中高期的上皮癌的患者来说，筋膜外根治术符合生物学特征和手术范围的要求的。
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保守性切除(Conservative Excision)
保守性切除上尿路上皮肿瘤，首先是由Vest(1945)报导，而这个概念不知不觉地应用到1970年代的早期，热爱这保守性手术的都用在巴尔干半岛的肾病(Balkan nephropathy)患者，也建议用于低级、低期的肿瘤病人，认为保守性切除与淋巴切除术有同等的结果(Anderstrom等[3]1989，Murphy等[1]1980，Zoretic等[18]1983)。Zoretic及Gonzales[18](1983)报导16例节段性切除输尿管肿瘤，5年生存率为71%，同侧输尿管复发率为6%。Mufti等[6](1989)报导5年生存率高达90%，尽管位于保守性手术后的上皮同部位复发率为22%。Bazeed等[19](1986)报导复发性肿瘤9例中有4例(44%)，虽然对侧肾脏都是正常，仍采用局部切除，所有复发病例都得到良好的效果。
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其他系列报导应用部分切除或局部切除后复发率为25-40%(Hatch等[20]1988)。随访观察发现，保守性切除治疗肾盂肿瘤，其复发率要高于保守性切除输尿管肿瘤(Mazeman 1976；Zincke等[21]1984)，这是由于解剖原因，肾盂肿瘤比起输尿管肿瘤很难采用保守手术得到完善的切除。
部分肾切除术也曾有报导用来治疗肾盂移行上皮癌。Ziegelbaum等[22](1987)报导复发率为38%。他用各种不同的保守性手术治疗上尿路上皮性肿瘤，仅有46%在他报导时无癌生长，他认为保守性手术，只能适用于已有肾功能障碍者。对末端输尿管肿瘤，不分肿瘤的级或期，将末端输尿管切除及膀胱袖口切除术，再将输尿管再植。必须要时应用Boari瓣或/和Psoas Hitch悬吊术来治疗，但很重要的是附近输尿管必需没有侵犯性病变，今后是否需要再切全肾和输尿管？使用这一方式来治疗末端输尿管上皮癌，根据Johnson及Babaian[23](1979)报导仅1/6病人会复发。
内窥镜下治疗上尿路上皮肿瘤(Endoscopic Treatmant of upper Tract Urothelial Tumors), http://www.100md.com(周志耀)
Davis等[15](1987)分析了45例肾盂癌的形态学与转移行为的关系，发现5例肿瘤G1者仅有一例肿瘤侵犯至肾皮质，但无转移。在20例G2患者中有2例肿瘤已侵犯至肾实质，5例侵犯至肾门。21例G3患者则有17例侵犯至肾实质及肾门。在Davis的22例肾门有肿瘤侵犯的病例中，21例有肿瘤转移。这些病例如果仅作肾筋膜内切除，显然是不够的。南京鼓楼医院郑世广等[16](1994)报导25例上尿路移行上皮癌中G1有7例，首次出现症状至手术时间0.5-60个月，平均为25.4月，其中肿瘤细胞侵犯至粘膜下层4例，肌层及肾实质各一例。G2有16例，病程1-72个月，平均17.7月，其中肿瘤侵犯至粘膜下层1例，肌层6例，肾实质5例，肾门周围或输尿管周围组织4例。G3有 2例病程3-6个月，平均4.5个月，肿瘤已侵犯到肾实质及肾周围脂肪各一例。本组25例肿瘤细胞分化与侵犯程度的关系类似Davis的报导，但有一例G1级已侵犯肾门及肾周围脂肪，这可能与病程长(60个月)有关。所以有人认为由于肾实质对肾盂癌的扩散，相对性的起了解剖学屏障作用(Guinan[17]1992)而肿瘤侵犯肾门比侵犯至肾实质有更重要的生物学意义。因此我们认为经腹(Skinner切口)行肾筋膜外包括肾上腺、输尿管全长及膀胱袖口式切除术和淋巴清扫术的手术范围，对中高级及中高期的上皮癌的患者来说，筋膜外根治术符合生物学特征和手术范围的要求的。
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保守性切除(Conservative Excision)
保守性切除上尿路上皮肿瘤，首先是由Vest(1945)报导，而这个概念不知不觉地应用到1970年代的早期，热爱这保守性手术的都用在巴尔干半岛的肾病(Balkan nephropathy)患者，也建议用于低级、低期的肿瘤病人，认为保守性切除与淋巴切除术有同等的结果(Anderstrom等[3]1989，Murphy等[1]1980，Zoretic等[18]1983)。Zoretic及Gonzales[18](1983)报导16例节段性切除输尿管肿瘤，5年生存率为71%，同侧输尿管复发率为6%。Mufti等[6](1989)报导5年生存率高达90%，尽管位于保守性手术后的上皮同部位复发率为22%。Bazeed等[19](1986)报导复发性肿瘤9例中有4例(44%)，虽然对侧肾脏都是正常，仍采用局部切除，所有复发病例都得到良好的效果。
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其他系列报导应用部分切除或局部切除后复发率为25-40%(Hatch等[20]1988)。随访观察发现，保守性切除治疗肾盂肿瘤，其复发率要高于保守性切除输尿管肿瘤(Mazeman 1976；Zincke等[21]1984)，这是由于解剖原因，肾盂肿瘤比起输尿管肿瘤很难采用保守手术得到完善的切除。
部分肾切除术也曾有报导用来治疗肾盂移行上皮癌。Ziegelbaum等[22](1987)报导复发率为38%。他用各种不同的保守性手术治疗上尿路上皮性肿瘤，仅有46%在他报导时无癌生长，他认为保守性手术，只能适用于已有肾功能障碍者。对末端输尿管肿瘤，不分肿瘤的级或期，将末端输尿管切除及膀胱袖口切除术，再将输尿管再植。必须要时应用Boari瓣或/和Psoas Hitch悬吊术来治疗，但很重要的是附近输尿管必需没有侵犯性病变，今后是否需要再切全肾和输尿管？使用这一方式来治疗末端输尿管上皮癌，根据Johnson及Babaian[23](1979)报导仅1/6病人会复发。
内窥镜下治疗上尿路上皮肿瘤(Endoscopic Treatmant of upper Tract Urothelial Tumors), http://www.100md.com(周志耀)