经枢椎体寰椎侧块螺钉固定术(2)
术后用颈围领保护，不需长期卧床。1周后，即可行使用颗粒状自体松质骨植骨的寰枢椎后路融合术〔1〕。
三、结果
本组患者平均随访19个月(10个月～2.5年)，10例中有7例螺钉固定位置良好，寰椎在完全复位的位置上获得稳定，行后路植骨融合术后3个月时已获得骨性融合(图3，4)。有3例螺钉位置不好，寰椎未获充分稳定，术后又加用Halo-vest外固定。此3例都是由于右侧的螺钉未能进入寰椎侧块而进入了寰椎侧块与齿突间的空隙，未起到固定作用。其中1例术中手锥尖损伤脊髓，术后一侧上肢肌力减弱，呼吸功能减退，在行后路融合手术后死于呼吸功能衰竭。其余2例加用Halo-vest 外固定后，后路植骨均获骨性融合。有脊髓病症状的8例患者，术后5例症状明显改善，四肢功能接近正常；另外3例症状有改善。
讨 论
1910年Mixter和Osgood用丝线在寰椎后弓与枢椎棘突间绑扎，完成了世界上第一例寰枢椎固定术。此后逐渐出现了许多种寰枢椎内固定术，以Gallie和Brooks的寰枢椎后部结构间钢丝固定植骨融合术最为流行〔2，3〕。80年代又出
图3 螺钉固定术后正位置
图4 螺钉固定植骨融合术后侧位像
现椎板夹(halifax clamp)固定术〔4〕。近年来，后路经枢椎关节突寰椎侧块螺钉固定术被较多地采用〔5〕。这些术式的操作成功有一个共同的前提：在内固定完成之前必须先使寰椎充分复位。我们发现有相当一部分病例，由于寰椎向前下方移位的时间较长，下颈椎代偿性前凸，颈椎后方软组织(项韧带、棘上韧带、棘间韧带和椎板间黄韧带)挛缩，使下颈椎不能屈曲。在这种情况下，当寰椎向前移位复位时整个颈椎只能处于后伸的状态，颈后软组织不能伸展，手术野不能显露，给后路内固定术的操作带来极大不便，甚至不可能成功。本文介绍的术式是在颈极度后伸位时施行，在此位置寰椎能完全复位，颈椎前方组织可充分伸展，术野宽阔，使上述后路术式遇到的困难得以避免。我们建议对寰椎不稳的病例，应根据其过屈、过伸侧位X线片选择手术路径。如过屈位X线片见下颈椎仍处于前凸位，且过伸才能使寰椎复位即应考虑采用前路术式而不宜选用后路术式。
本文介绍的前路术式，螺钉由枢椎体次部经枢椎的上关节突进入寰椎侧块，在枢椎内走行长，稳定性可靠。寰椎侧块的横截面比齿突的大一倍以上，向侧块内穿螺钉比向齿突内容易得多。螺钉在侧块的任何部位穿入都能起到固定作用，对螺钉穿入的位置精度要求不高，操作比较容易。不过，寰椎侧块内侧薄外侧厚，螺钉最好由外侧部穿入才能使固定更牢靠。螺钉应避免穿出寰椎侧块的上关节面，以免影响寰枕关节活动度。一旦两枚螺钉固定成功，寰椎立即在复位的位置上获得稳定，术后不需再行颅骨牵引或坚强的外固定保护。固定螺钉的走行方向是远离椎管的，螺钉损伤脊髓的可能性很小。但是，如螺钉过于偏外或偏后有可能损伤经过寰椎横突孔及椎动脉沟处的椎动脉。因此，用手锥钻孔时一定要用X线透视机由二维空间观察，及时纠正偏差。, 百拇医药(党耕町)
三、结果
本组患者平均随访19个月(10个月～2.5年)，10例中有7例螺钉固定位置良好，寰椎在完全复位的位置上获得稳定，行后路植骨融合术后3个月时已获得骨性融合(图3，4)。有3例螺钉位置不好，寰椎未获充分稳定，术后又加用Halo-vest外固定。此3例都是由于右侧的螺钉未能进入寰椎侧块而进入了寰椎侧块与齿突间的空隙，未起到固定作用。其中1例术中手锥尖损伤脊髓，术后一侧上肢肌力减弱，呼吸功能减退，在行后路融合手术后死于呼吸功能衰竭。其余2例加用Halo-vest 外固定后，后路植骨均获骨性融合。有脊髓病症状的8例患者，术后5例症状明显改善，四肢功能接近正常；另外3例症状有改善。
讨 论
1910年Mixter和Osgood用丝线在寰椎后弓与枢椎棘突间绑扎，完成了世界上第一例寰枢椎固定术。此后逐渐出现了许多种寰枢椎内固定术，以Gallie和Brooks的寰枢椎后部结构间钢丝固定植骨融合术最为流行〔2，3〕。80年代又出
图3 螺钉固定术后正位置
图4 螺钉固定植骨融合术后侧位像
现椎板夹(halifax clamp)固定术〔4〕。近年来，后路经枢椎关节突寰椎侧块螺钉固定术被较多地采用〔5〕。这些术式的操作成功有一个共同的前提：在内固定完成之前必须先使寰椎充分复位。我们发现有相当一部分病例，由于寰椎向前下方移位的时间较长，下颈椎代偿性前凸，颈椎后方软组织(项韧带、棘上韧带、棘间韧带和椎板间黄韧带)挛缩，使下颈椎不能屈曲。在这种情况下，当寰椎向前移位复位时整个颈椎只能处于后伸的状态，颈后软组织不能伸展，手术野不能显露，给后路内固定术的操作带来极大不便，甚至不可能成功。本文介绍的术式是在颈极度后伸位时施行，在此位置寰椎能完全复位，颈椎前方组织可充分伸展，术野宽阔，使上述后路术式遇到的困难得以避免。我们建议对寰椎不稳的病例，应根据其过屈、过伸侧位X线片选择手术路径。如过屈位X线片见下颈椎仍处于前凸位，且过伸才能使寰椎复位即应考虑采用前路术式而不宜选用后路术式。
本文介绍的前路术式，螺钉由枢椎体次部经枢椎的上关节突进入寰椎侧块，在枢椎内走行长，稳定性可靠。寰椎侧块的横截面比齿突的大一倍以上，向侧块内穿螺钉比向齿突内容易得多。螺钉在侧块的任何部位穿入都能起到固定作用，对螺钉穿入的位置精度要求不高，操作比较容易。不过，寰椎侧块内侧薄外侧厚，螺钉最好由外侧部穿入才能使固定更牢靠。螺钉应避免穿出寰椎侧块的上关节面，以免影响寰枕关节活动度。一旦两枚螺钉固定成功，寰椎立即在复位的位置上获得稳定，术后不需再行颅骨牵引或坚强的外固定保护。固定螺钉的走行方向是远离椎管的，螺钉损伤脊髓的可能性很小。但是，如螺钉过于偏外或偏后有可能损伤经过寰椎横突孔及椎动脉沟处的椎动脉。因此，用手锥钻孔时一定要用X线透视机由二维空间观察，及时纠正偏差。, 百拇医药(党耕町)