桡骨远端不稳定骨折(1)
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面2cm内的松质骨骨折，是上肢骨折中最常见的。 Pouteau在1783年首先描述了这种骨折，1814年Colles详细描述了这种骨折的特点，并以Colles 骨折命名。 1838年Barton，1854年Smith，1887年Dupuytren又分别详细描述桡骨远端骨折不同类型的特点。近年来，随着对桡骨远端骨折研究的深入发展，各国学者更加重视骨折的性质，骨折类型，对关节的影响和稳定性。临床研究发现桡骨远端骨折中对远期疗效影响最大的是桡骨远端不稳定骨折。因此对桡骨远端不稳定骨折诊断及治疗的研究日益受到各国学者的重视。
一. 损伤机制
桡骨远端损伤最多见于摔伤。手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌着地。 在力学实验室中造成类似骨折，在背伸状态下需105kg到440kg的力量;女性所需外力约195kg，男性约需282kg。腕关节处于背伸40°-90°状态，背伸角度越小造成骨折的外力也越小。腕背伸角度小于40°时，试验产生的是前臂近端骨折;而腕背伸角度大于90°时，多产生腕骨骨折。虽然确切的损伤机制尚不清楚，通常，首先发生掌侧，也就是张力侧骨折，产生的压力使骨折向背侧延伸，就像骨折沿45°切线延伸一样造成背侧骨皮质粉碎骨折。松质骨被压缩，使背侧的稳定性降低。承受高张力负荷的桡腕掌侧韧带，必然将张力负荷传导至掌侧皮质。 桡骨远端骨折，只有在剪切力和压应力的共同作用下才能造成关节内骨折，并常伴有韧带损伤。 关节内骨折较之干骺端成角的关节外骨折更加不稳定。Kudelka认为桡骨远端骨折后常被关节纤维软骨盘牵拉于尺骨茎突上，以此为旋转中心。远端骨折块除受到向上，向背侧的撞击力，还受到扭转力。所以，出现三个畸形①骨折端背侧缘压缩或有骨碎片，②骨折远端向后外方旋后移位，③桡骨短缩，尺骨小头突出。[a1]
, 百拇医药
桡骨远端骨折中复位困难，易发生再移位，最终影响远期功能者大多集中发生在桡骨远端不稳定骨折。原始移位程度对判断不稳定的存在可提供一些依据。不稳定骨折存在掌倾角背倾>20°，骨折端背侧缘粉碎，桡骨短缩5mm或更多，关节内粉碎骨折，关节面移位大于2mm。 闭合复位常不满意。
二. 临床表现
桡骨远端骨折多见于中老年人，女性明显多于男性。 骨折发生在桡骨远端干骺端 ，距桡腕关节面2厘米内，桡骨远端向背侧移位和倾斜。桡骨远端不稳定骨折一般原始损伤较重，其中， 老年人由于骨质疏松，较小的暴力就可以造成桡骨远端不稳定骨折。年轻人，损伤暴力较大，多见关节内骨折，往往关节面移位较大，不稳定骨折发生比率高。
伤后腕部疼痛，通常手和前臂可见明显肿胀和淤血， 腕关节可伴有畸形。临床检查桡骨远端有压痛，可触及移位的骨折端及骨擦音(感)。伴有纤维软骨盘损伤或下尺桡关节脱位的患者，尺骨茎突可有压痛或向背侧突起。 手指的屈伸活动，前臂旋转活动均因疼痛而受限。 如伴有神经损伤，手指感觉减弱。检查时应轻柔，不仅要检查桡骨骨折部位，还要注意检查尺骨远端，腕，肘，肩关节。骨折端复位固定后还应再次检查神经，肌腱的功能，观察有无改变。
, 百拇医药
桡骨远端骨折复位不满意或复位后再移位的病例大部分为不稳定骨折。传统分类的Colles骨折，Smith骨折，Barton骨折中均可发生。Cooney，Knirk，Jupiter等人指出不稳定骨折的特点:a桡骨远端背(掌)侧皮质粉碎，关节面移位大于2mm; b掌倾角向背侧倾斜超过20°-25°;c桡骨短缩大于5mm;d复位后不稳定，易发生再移位。桡骨远端不稳定骨折在纵向牵引下骨折块复位困难，骨皮质支撑不理想，有时还有可能在骨折端夹有肌腱或骨膜。某些病例骨折复位后尽管有夹板和石膏固定，骨折块仍很快移位。 这种不稳定骨折复位后发生再移位的比例较高。往往畸形纠正不满意，腕关节肿胀时间长，腕关节功能恢复差，晚期症状较多。
涉及关节内的粉碎骨折，也属不稳定骨折。关节面破坏严重，集分离，嵌插，压缩，旋转，脱位等多种改变在一起，手法复位往往无效或只能部分改善，而这种改善由于没有可靠的支撑，复位后常发生再移位。这种关节内的不稳定骨折主要影响的是桡腕，桡尺和下尺桡关节的相适合的关系，如果不予以适当的治疗，其恢复情况将不会很好，患者的腕关节可能是疼痛，无力，僵硬，无功能的，并很快出现创伤性关节炎。
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X平片显示不清或有疑问时，CT检查是判断有无关节脱位，关节内骨折块粉碎及移位程度最可靠的办法。不稳定骨折根据影象学表现和复位情况有经验的医生大多可以判定。当考虑到为不稳定骨折时，手法复位，石膏固定往往不能奏效，应及时根据损伤情况采取经皮穿针固定，外固定架固定或切开复位内固定等方法治疗。
不稳定骨折的影象学表现:
A。背(掌)侧骨皮质粉碎。通常是不稳定的关键指标，并与掌倾角负角和桡骨短缩有密切关系。背侧皮质的完整性为手法复位石膏固定维持掌倾角度提供了必备的支撑。同时也是保持桡骨长度的必备条件。某些高能量损伤造成的骨折，损伤范围甚至可达到桡骨下1/3。
B。关节内粉碎骨折，关节内移位.Knirk和Jupiter建议，当关节内移位大于2mm时与其他关节内骨折治疗的原则相一致，应尽可能恢复关节面完整.如果关节面破坏严重，恢复不理想，对腕关节功能恢复产生影响，如疼痛，僵硬等，创伤性关节炎发生比例增高.因此关节内骨折复位后关节面移位应控制在2mm以内。, 百拇医药(贡小英)
一. 损伤机制
桡骨远端损伤最多见于摔伤。手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌着地。 在力学实验室中造成类似骨折，在背伸状态下需105kg到440kg的力量;女性所需外力约195kg，男性约需282kg。腕关节处于背伸40°-90°状态，背伸角度越小造成骨折的外力也越小。腕背伸角度小于40°时，试验产生的是前臂近端骨折;而腕背伸角度大于90°时，多产生腕骨骨折。虽然确切的损伤机制尚不清楚，通常，首先发生掌侧，也就是张力侧骨折，产生的压力使骨折向背侧延伸，就像骨折沿45°切线延伸一样造成背侧骨皮质粉碎骨折。松质骨被压缩，使背侧的稳定性降低。承受高张力负荷的桡腕掌侧韧带，必然将张力负荷传导至掌侧皮质。 桡骨远端骨折，只有在剪切力和压应力的共同作用下才能造成关节内骨折，并常伴有韧带损伤。 关节内骨折较之干骺端成角的关节外骨折更加不稳定。Kudelka认为桡骨远端骨折后常被关节纤维软骨盘牵拉于尺骨茎突上，以此为旋转中心。远端骨折块除受到向上，向背侧的撞击力，还受到扭转力。所以，出现三个畸形①骨折端背侧缘压缩或有骨碎片，②骨折远端向后外方旋后移位，③桡骨短缩，尺骨小头突出。[a1]
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桡骨远端骨折中复位困难，易发生再移位，最终影响远期功能者大多集中发生在桡骨远端不稳定骨折。原始移位程度对判断不稳定的存在可提供一些依据。不稳定骨折存在掌倾角背倾>20°，骨折端背侧缘粉碎，桡骨短缩5mm或更多，关节内粉碎骨折，关节面移位大于2mm。 闭合复位常不满意。
二. 临床表现
桡骨远端骨折多见于中老年人，女性明显多于男性。 骨折发生在桡骨远端干骺端 ，距桡腕关节面2厘米内，桡骨远端向背侧移位和倾斜。桡骨远端不稳定骨折一般原始损伤较重，其中， 老年人由于骨质疏松，较小的暴力就可以造成桡骨远端不稳定骨折。年轻人，损伤暴力较大，多见关节内骨折，往往关节面移位较大，不稳定骨折发生比率高。
伤后腕部疼痛，通常手和前臂可见明显肿胀和淤血， 腕关节可伴有畸形。临床检查桡骨远端有压痛，可触及移位的骨折端及骨擦音(感)。伴有纤维软骨盘损伤或下尺桡关节脱位的患者，尺骨茎突可有压痛或向背侧突起。 手指的屈伸活动，前臂旋转活动均因疼痛而受限。 如伴有神经损伤，手指感觉减弱。检查时应轻柔，不仅要检查桡骨骨折部位，还要注意检查尺骨远端，腕，肘，肩关节。骨折端复位固定后还应再次检查神经，肌腱的功能，观察有无改变。
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桡骨远端骨折复位不满意或复位后再移位的病例大部分为不稳定骨折。传统分类的Colles骨折，Smith骨折，Barton骨折中均可发生。Cooney，Knirk，Jupiter等人指出不稳定骨折的特点:a桡骨远端背(掌)侧皮质粉碎，关节面移位大于2mm; b掌倾角向背侧倾斜超过20°-25°;c桡骨短缩大于5mm;d复位后不稳定，易发生再移位。桡骨远端不稳定骨折在纵向牵引下骨折块复位困难，骨皮质支撑不理想，有时还有可能在骨折端夹有肌腱或骨膜。某些病例骨折复位后尽管有夹板和石膏固定，骨折块仍很快移位。 这种不稳定骨折复位后发生再移位的比例较高。往往畸形纠正不满意，腕关节肿胀时间长，腕关节功能恢复差，晚期症状较多。
涉及关节内的粉碎骨折，也属不稳定骨折。关节面破坏严重，集分离，嵌插，压缩，旋转，脱位等多种改变在一起，手法复位往往无效或只能部分改善，而这种改善由于没有可靠的支撑，复位后常发生再移位。这种关节内的不稳定骨折主要影响的是桡腕，桡尺和下尺桡关节的相适合的关系，如果不予以适当的治疗，其恢复情况将不会很好，患者的腕关节可能是疼痛，无力，僵硬，无功能的，并很快出现创伤性关节炎。
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X平片显示不清或有疑问时，CT检查是判断有无关节脱位，关节内骨折块粉碎及移位程度最可靠的办法。不稳定骨折根据影象学表现和复位情况有经验的医生大多可以判定。当考虑到为不稳定骨折时，手法复位，石膏固定往往不能奏效，应及时根据损伤情况采取经皮穿针固定，外固定架固定或切开复位内固定等方法治疗。
不稳定骨折的影象学表现:
A。背(掌)侧骨皮质粉碎。通常是不稳定的关键指标，并与掌倾角负角和桡骨短缩有密切关系。背侧皮质的完整性为手法复位石膏固定维持掌倾角度提供了必备的支撑。同时也是保持桡骨长度的必备条件。某些高能量损伤造成的骨折，损伤范围甚至可达到桡骨下1/3。
B。关节内粉碎骨折，关节内移位.Knirk和Jupiter建议，当关节内移位大于2mm时与其他关节内骨折治疗的原则相一致，应尽可能恢复关节面完整.如果关节面破坏严重，恢复不理想，对腕关节功能恢复产生影响，如疼痛，僵硬等，创伤性关节炎发生比例增高.因此关节内骨折复位后关节面移位应控制在2mm以内。, 百拇医药(贡小英)