桡骨远端不稳定骨折(2)
关节内严重粉碎骨折及移位是明显不稳定的表现，但大多数损伤判断起来并不是很容易的。关节内骨块的分离大于2mm常常发生进行性关节内移位，持续的关节内移位最常见于桡骨远端掌(背)侧尺侧块压迫性骨折，闭合复位常无效。月骨撞击桡骨远端的月骨窝造成中央垂直压缩骨折，由于无软组织附着，难以闭合复位。桡腕关节中央骨块压缩骨折或移位骨折涉及桡腕关节和下尺桡关节，不仅复位困难且提示损伤较广泛。
C。掌倾角负角，桡偏，骨折块旋转，脱位或半脱位.在正常情况下，通过腕关节的轴向负荷82%由桡腕关节承受， 当掌倾角负角畸形大于10°对腕关节所有的运动力矩有重大影响，大于20°时，将影响腕关节正常负荷关系，导致腕关节负荷传导出现异常。负角达到45°时65%的轴向负荷转为尺骨承受，其余负荷集中在舟骨窝的背侧。桡偏角的减少会增加通过月骨的负荷。这种影响不仅涉及桡腕关节和下尺桡关节，当移位严重时，甚至影响到与近排腕骨的排列关系，伴有脱位或半脱位，造成腕关节不稳定。桡骨远端骨折伴有脱位或半脱位，不论骨折块大小，均提示除骨折外还伴有周围韧带，关节囊等广泛损伤。Cooney(1981)提出骨折块向背侧移位，掌倾角负角大于25°为不稳定的重要标准之一。Jenkins(1989)，Kenichi Kazuki(1993)发现背(掌)侧移位程度取决于背(掌)侧皮质有无粉碎及初始移位程度，负角程度愈大，腕关节受限程度愈明显，腕骨排列异常愈明显。因此，复位后掌倾角至少应没有负角存在。桡偏角应恢复到10°-15°。
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由于骨折块重叠，干扰医生对损伤程度的判断和由于疼痛患者不能按要求体位拍摄X光片时，可选择CT检查，有助于判断有无关节脱位，关节内骨折移位和压缩的情况。
D。短缩。 桡骨短缩直接影响到桡腕关节和下尺桡关节的关系，改变近排腕骨与桡尺骨的排列关系，进一步影响到腕关节负荷的传导，分布，远期可产生尺骨撞击综合症，腕关节不稳定。桡骨短缩会对腕动力及三角纤维软骨复合体产生影响，并有可能造成三角纤维软骨复合体撕裂。在关节面复位满意的情况下桡骨短缩不超过3-5mm，大多数患者功能恢复还是满意的。
CT检查较之X平片能更直观，更准确的反映关节内骨折的情况。水平位相可以较清楚反映桡骨远端骨折粉碎，移位，旋转的情况，有无下尺桡脱位;冠状位相可反映骨折的移位，压缩，关节面的完整性，舟月分离，舟骨骨折，下尺桡分离，尺侧偏移，桡骨短缩;矢状位相对于判断骨折移位，压缩，旋转，关节面的完整性，掌背侧骨皮质支撑情况，桡腕关节掌背侧脱位和半脱位均有价值。
, 百拇医药
三.治疗:
桡骨远端不稳定骨折，由于其稳定性差，故手法复位常不能奏效；有时虽手法可复位，但石膏固定后往往不能维持复位位置，当时或几天后发生移位。如Fraykman分型中的Ⅶ、Ⅷ两型， 桡骨茎突骨折，Smith骨折的ThomasⅡ、Ⅲ型，通用分类法中的Ⅱ、ⅣA， ⅣB型，Melone分类法中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，Mayo分类中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折。常需手术治疗。
下面介绍几种桡骨远端不稳定骨折常用的手术方法：
1。外固定架
桡骨远端不稳定骨折由于软组织嵌夹和桡骨背(掌)侧粉碎骨折失去支撑，软组织牵拉造成骨折块成角、移位的趋势等都是不利于复位的因素。外固定架的作用恰好化解了掌侧皮质形成的作用于桡骨背侧的反作用力。从而获得掌侧的稳定，轴向的牵拉，维持复位。
, http://www.100md.com 外固定架的优点在于操作简单，损伤小，长轴方向的牵引还可视病情变化而调整。严重粉碎骨折，桡骨短缩明显，外固定架固定是首选的方法。目前使用的外固定架主要有三种类型。超关节型:最常用，固定可靠，病例选择面宽;。许多新的外固定架形式，象透光的碳素纤维外固定架，轻型外固定架等为临床提供了更多的选择。但易出现腕关节僵硬，早期功能差等缺点。 动态外固定架(Clyburn 1987):可以早期活动腕关节，有一定的轴向牵引作用;但为防止成负角，禁止背伸，易伤及肌腱。AO的小型外固定架:特点是固定不通过关节，有利于关节早期活动。但由于固定针位于桡骨远端，其应用范围限于关节内粉碎骨折较轻，骨折块较大，特别是掌侧皮质需较完整。
某些关节内骨折在使用外固定架的同时，加用桡骨茎突经皮穿针来固定桡骨远端的骨折块，这进一步扩大了外固定架应用范围.
2。经皮穿针固定
采用经皮穿针固定(也称多根针固定)治疗桡骨远端不稳定骨折，可单独使用也可与其他外固定方法联合使用
闭合复位经皮穿针固定对于桡骨远端骨折粉碎不很严重和骨质疏松不严重的患者来说是个很好的办法。所有的手术操作过程应该与其他无菌手术要求一样。克氏针插入后都应经X拍片或C型臂透视证实骨折复位的情况和克氏针插入的位置，以便及时调整。完成固定后，露于皮外的针尾应剪短，尾部弯勾，用无菌纱布复盖。前臂石膏托固定3-6周(视骨折粉碎的程度)，去除石膏后，开始腕关节功能训练。针道感染、固定针松动、折断、骨折再移位是要警惕的并发症。术后病人需要仔细随访，有异常情况及时处理。
闭合复位经皮穿针固定常与石膏外固定结合使用。对于特别不稳定的骨折，不论是关节内骨折或关节外骨折应考虑采用经皮穿针加外固定架、经皮穿针加植骨、切开复位加经皮穿针加植骨的多种组合方式。, 百拇医药(贡小英)
C。掌倾角负角，桡偏，骨折块旋转，脱位或半脱位.在正常情况下，通过腕关节的轴向负荷82%由桡腕关节承受， 当掌倾角负角畸形大于10°对腕关节所有的运动力矩有重大影响，大于20°时，将影响腕关节正常负荷关系，导致腕关节负荷传导出现异常。负角达到45°时65%的轴向负荷转为尺骨承受，其余负荷集中在舟骨窝的背侧。桡偏角的减少会增加通过月骨的负荷。这种影响不仅涉及桡腕关节和下尺桡关节，当移位严重时，甚至影响到与近排腕骨的排列关系，伴有脱位或半脱位，造成腕关节不稳定。桡骨远端骨折伴有脱位或半脱位，不论骨折块大小，均提示除骨折外还伴有周围韧带，关节囊等广泛损伤。Cooney(1981)提出骨折块向背侧移位，掌倾角负角大于25°为不稳定的重要标准之一。Jenkins(1989)，Kenichi Kazuki(1993)发现背(掌)侧移位程度取决于背(掌)侧皮质有无粉碎及初始移位程度，负角程度愈大，腕关节受限程度愈明显，腕骨排列异常愈明显。因此，复位后掌倾角至少应没有负角存在。桡偏角应恢复到10°-15°。
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由于骨折块重叠，干扰医生对损伤程度的判断和由于疼痛患者不能按要求体位拍摄X光片时，可选择CT检查，有助于判断有无关节脱位，关节内骨折移位和压缩的情况。
D。短缩。 桡骨短缩直接影响到桡腕关节和下尺桡关节的关系，改变近排腕骨与桡尺骨的排列关系，进一步影响到腕关节负荷的传导，分布，远期可产生尺骨撞击综合症，腕关节不稳定。桡骨短缩会对腕动力及三角纤维软骨复合体产生影响，并有可能造成三角纤维软骨复合体撕裂。在关节面复位满意的情况下桡骨短缩不超过3-5mm，大多数患者功能恢复还是满意的。
CT检查较之X平片能更直观，更准确的反映关节内骨折的情况。水平位相可以较清楚反映桡骨远端骨折粉碎，移位，旋转的情况，有无下尺桡脱位;冠状位相可反映骨折的移位，压缩，关节面的完整性，舟月分离，舟骨骨折，下尺桡分离，尺侧偏移，桡骨短缩;矢状位相对于判断骨折移位，压缩，旋转，关节面的完整性，掌背侧骨皮质支撑情况，桡腕关节掌背侧脱位和半脱位均有价值。
, 百拇医药
三.治疗:
桡骨远端不稳定骨折，由于其稳定性差，故手法复位常不能奏效；有时虽手法可复位，但石膏固定后往往不能维持复位位置，当时或几天后发生移位。如Fraykman分型中的Ⅶ、Ⅷ两型， 桡骨茎突骨折，Smith骨折的ThomasⅡ、Ⅲ型，通用分类法中的Ⅱ、ⅣA， ⅣB型，Melone分类法中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，Mayo分类中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折。常需手术治疗。
下面介绍几种桡骨远端不稳定骨折常用的手术方法：
1。外固定架
桡骨远端不稳定骨折由于软组织嵌夹和桡骨背(掌)侧粉碎骨折失去支撑，软组织牵拉造成骨折块成角、移位的趋势等都是不利于复位的因素。外固定架的作用恰好化解了掌侧皮质形成的作用于桡骨背侧的反作用力。从而获得掌侧的稳定，轴向的牵拉，维持复位。
, http://www.100md.com 外固定架的优点在于操作简单，损伤小，长轴方向的牵引还可视病情变化而调整。严重粉碎骨折，桡骨短缩明显，外固定架固定是首选的方法。目前使用的外固定架主要有三种类型。超关节型:最常用，固定可靠，病例选择面宽;。许多新的外固定架形式，象透光的碳素纤维外固定架，轻型外固定架等为临床提供了更多的选择。但易出现腕关节僵硬，早期功能差等缺点。 动态外固定架(Clyburn 1987):可以早期活动腕关节，有一定的轴向牵引作用;但为防止成负角，禁止背伸，易伤及肌腱。AO的小型外固定架:特点是固定不通过关节，有利于关节早期活动。但由于固定针位于桡骨远端，其应用范围限于关节内粉碎骨折较轻，骨折块较大，特别是掌侧皮质需较完整。
某些关节内骨折在使用外固定架的同时，加用桡骨茎突经皮穿针来固定桡骨远端的骨折块，这进一步扩大了外固定架应用范围.
2。经皮穿针固定
采用经皮穿针固定(也称多根针固定)治疗桡骨远端不稳定骨折，可单独使用也可与其他外固定方法联合使用
闭合复位经皮穿针固定对于桡骨远端骨折粉碎不很严重和骨质疏松不严重的患者来说是个很好的办法。所有的手术操作过程应该与其他无菌手术要求一样。克氏针插入后都应经X拍片或C型臂透视证实骨折复位的情况和克氏针插入的位置，以便及时调整。完成固定后，露于皮外的针尾应剪短，尾部弯勾，用无菌纱布复盖。前臂石膏托固定3-6周(视骨折粉碎的程度)，去除石膏后，开始腕关节功能训练。针道感染、固定针松动、折断、骨折再移位是要警惕的并发症。术后病人需要仔细随访，有异常情况及时处理。
闭合复位经皮穿针固定常与石膏外固定结合使用。对于特别不稳定的骨折，不论是关节内骨折或关节外骨折应考虑采用经皮穿针加外固定架、经皮穿针加植骨、切开复位加经皮穿针加植骨的多种组合方式。, 百拇医药(贡小英)