肾移植患者围手术期的血液净化治疗(4)
三.肾移植术后的血液透析治疗
(一)、透析的时机
肾移植患者术后若移植肾无功能，无尿液排出或尿液较少，应尽早开始血液透析。充分的血液透析应在术后当日或次日就应进行。因为患者本来就无肾功能、体内代谢失衡，加上手术创伤、手术前后禁食、热量供给不足，更加重了体内的分解代谢；发生高血钾、严重酸中毒的危险性明显增高；同时体内的代谢产物产生增加，内环境紊乱，对各种药物的治疗反应明显降低，整个机体实际上处于高分解代谢状态。在移植肾功能尚未恢复的情况下，只有积极的血液透析，才能及时纠正机体的代谢紊乱，等待移植肾功能的恢复。机体内环境的改善，也为植入的新肾提供了适宜的生存环境，有利于移植肾功能的恢复；适宜的机体内环境也是吻合口及手术创伤和伤口愈合的必要条件；同时也为药物治疗提供了方便，更有利于药物作用的发挥。具体方法应根据病人的具体情况制定透析方案，以达到充分透析为目的。病情允许的情况下应隔日透析4小时，并保证足够的血流量，使用透析效率高、膜面积较大、生物相容性好的透析器，以减少透析治疗的副反应。病情较重的患者应选择连续性肾脏替代治疗(CRRT)，也可采用多次、短时透析的方法，病情危重者最好使用连续性肾脏替代治疗。
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(二).抗凝措施
选择合理有效的抗凝方法是维持血液透析顺利进行的保证。因患者有新鲜伤口，不能使用正常剂量肝素抗凝。但移植术后的病人由于手术创伤使组织因子进入血液，激活了外源性凝血系统，多数患者处于高凝状态，完全的无肝素透析有时难以进行，体外肝素化存在着透析后反跳引起出血的可能，且需要有较多的输液泵，不易操作。枸橼酸盐局部抗凝主要用于有高度出血危险的患者；我们多使用生物相容性好的合成膜透析器，在严密观察伤口及引流管有无出血的同时，与透析开始使用小剂量低分子肝素、透析中间定时用生理盐水冲洗透析器、透析后静脉注射一定剂量鱼精蛋白的方法进行术后透析，避免了发生出血的危险，又保证了透析的顺利进行。
(三).透析并发症的处理
常规血液透析中最多见的并发症是低血压，其主要原因是超滤过多或超滤速度过快引起的血容量下降，部分患者可能是由于血管顺应性差所致。围手术期移植肾功能未恢复的病人，肾血管对低血容量的代偿机制还未建立，同时由于机体内环境紊乱，患者和移植肾两者对低血压和低血容量都缺乏很好的代偿、适应能力，如果发生低血压就可导致移植肾的血流不足，使其缺乏有效的灌注，造成新的肾脏损伤或进一步加重原有病变。术后病人多处于不同程度的高分解代谢状态，血液中的代谢产物水平较高，过快清除血液中的这些物质会使血浆渗透压迅速下降，水分向组织转移，加上透析器的超滤除水，使血液中的水分向组织和体外双向转移，此时可出现体内渗透压失衡和血容量下降。因此，为了保证移植肾的有效关注，透析期间应将血压维持在130/80mmHg以上；在严密观察血压和病情的同时，使用较小膜面积的透析器、较低血流量、较长时间透析或增加透析次数。低温透析可以刺激表皮血管收缩，对预防低血压有一定作用，也可采用。在透析中间定时注射高张盐水(高低-钠序惯透析)，使血浆渗透压保持稳定，可防止失衡综合症的发生，避免低血容量，保证移植肾的有效灌注，又可达到超滤目标。血液滤过对血浆渗透压影响较小，治疗期间血容量相对稳定，对病情较重的患者更为合适。
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(四).超滤量与超滤速度
体内水钠潴留可导致左心功能衰竭，组织水肿使机体低抗力降低又容易招致感染，同时也不利于伤口及吻合口愈合，而这些因素是造成围术期患者死亡的主要原因。因此，及时通过血液透析清除体内多余的水分，是降低肾移植患者近期死亡率的重要手段之一。但术后病人需要严格卧床，给测量体重带来困难；同时由于术后病情变化，也不能完全按照术前的体重确定超滤量；因此在透析前应对患者进行仔细的体格检查，根据具体情况制定合适的个体化脱水方案。可以先制定较小的超滤量，在透析过程中如血压、心率稳定可逐步增加。超滤速度一般应低于1000ml/小时，以便于组织中的水分进入循环，避免引起低血压及低血容量，必要时可适当延长透析时间。对于老年、病情较重、一般情况较差及心血管功能不稳定的患者应尽量进行血液滤过。, http://www.100md.com(王世相)
(一)、透析的时机
肾移植患者术后若移植肾无功能，无尿液排出或尿液较少，应尽早开始血液透析。充分的血液透析应在术后当日或次日就应进行。因为患者本来就无肾功能、体内代谢失衡，加上手术创伤、手术前后禁食、热量供给不足，更加重了体内的分解代谢；发生高血钾、严重酸中毒的危险性明显增高；同时体内的代谢产物产生增加，内环境紊乱，对各种药物的治疗反应明显降低，整个机体实际上处于高分解代谢状态。在移植肾功能尚未恢复的情况下，只有积极的血液透析，才能及时纠正机体的代谢紊乱，等待移植肾功能的恢复。机体内环境的改善，也为植入的新肾提供了适宜的生存环境，有利于移植肾功能的恢复；适宜的机体内环境也是吻合口及手术创伤和伤口愈合的必要条件；同时也为药物治疗提供了方便，更有利于药物作用的发挥。具体方法应根据病人的具体情况制定透析方案，以达到充分透析为目的。病情允许的情况下应隔日透析4小时，并保证足够的血流量，使用透析效率高、膜面积较大、生物相容性好的透析器，以减少透析治疗的副反应。病情较重的患者应选择连续性肾脏替代治疗(CRRT)，也可采用多次、短时透析的方法，病情危重者最好使用连续性肾脏替代治疗。
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(二).抗凝措施
选择合理有效的抗凝方法是维持血液透析顺利进行的保证。因患者有新鲜伤口，不能使用正常剂量肝素抗凝。但移植术后的病人由于手术创伤使组织因子进入血液，激活了外源性凝血系统，多数患者处于高凝状态，完全的无肝素透析有时难以进行，体外肝素化存在着透析后反跳引起出血的可能，且需要有较多的输液泵，不易操作。枸橼酸盐局部抗凝主要用于有高度出血危险的患者；我们多使用生物相容性好的合成膜透析器，在严密观察伤口及引流管有无出血的同时，与透析开始使用小剂量低分子肝素、透析中间定时用生理盐水冲洗透析器、透析后静脉注射一定剂量鱼精蛋白的方法进行术后透析，避免了发生出血的危险，又保证了透析的顺利进行。
(三).透析并发症的处理
常规血液透析中最多见的并发症是低血压，其主要原因是超滤过多或超滤速度过快引起的血容量下降，部分患者可能是由于血管顺应性差所致。围手术期移植肾功能未恢复的病人，肾血管对低血容量的代偿机制还未建立，同时由于机体内环境紊乱，患者和移植肾两者对低血压和低血容量都缺乏很好的代偿、适应能力，如果发生低血压就可导致移植肾的血流不足，使其缺乏有效的灌注，造成新的肾脏损伤或进一步加重原有病变。术后病人多处于不同程度的高分解代谢状态，血液中的代谢产物水平较高，过快清除血液中的这些物质会使血浆渗透压迅速下降，水分向组织转移，加上透析器的超滤除水，使血液中的水分向组织和体外双向转移，此时可出现体内渗透压失衡和血容量下降。因此，为了保证移植肾的有效关注，透析期间应将血压维持在130/80mmHg以上；在严密观察血压和病情的同时，使用较小膜面积的透析器、较低血流量、较长时间透析或增加透析次数。低温透析可以刺激表皮血管收缩，对预防低血压有一定作用，也可采用。在透析中间定时注射高张盐水(高低-钠序惯透析)，使血浆渗透压保持稳定，可防止失衡综合症的发生，避免低血容量，保证移植肾的有效灌注，又可达到超滤目标。血液滤过对血浆渗透压影响较小，治疗期间血容量相对稳定，对病情较重的患者更为合适。
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(四).超滤量与超滤速度
体内水钠潴留可导致左心功能衰竭，组织水肿使机体低抗力降低又容易招致感染，同时也不利于伤口及吻合口愈合，而这些因素是造成围术期患者死亡的主要原因。因此，及时通过血液透析清除体内多余的水分，是降低肾移植患者近期死亡率的重要手段之一。但术后病人需要严格卧床，给测量体重带来困难；同时由于术后病情变化，也不能完全按照术前的体重确定超滤量；因此在透析前应对患者进行仔细的体格检查，根据具体情况制定合适的个体化脱水方案。可以先制定较小的超滤量，在透析过程中如血压、心率稳定可逐步增加。超滤速度一般应低于1000ml/小时，以便于组织中的水分进入循环，避免引起低血压及低血容量，必要时可适当延长透析时间。对于老年、病情较重、一般情况较差及心血管功能不稳定的患者应尽量进行血液滤过。, http://www.100md.com(王世相)