显微腹腔镜的应用(2)
五、显微腹腔镜的手术指征
显微腹腔镜手术指征[9-14]有：(1)诊断性检查；(2)盆腹腔膜和卵巢的活检；(3)对腹腔粘连的病人，在进行传统的腹腔镜检查前，探测套管针进入腹腔的安全部位；(4)盆腔手术后的评价；(5)盆腔疾病行药物治疗后的评估；(6)盆腔恶性肿瘤的筛查和复发性卵巢癌的探查；(7)输卵管绝育术；(8)异位妊娠的处理；(9)辅助生殖技术；(10)辅助宫腔镜手术操作；(11)盆腔粘连分解术；(12)子宫内膜异位症的切除和烧灼。
六、显微腹腔镜的优缺点
(一)安全性
1.减少并发症：显微腹腔镜是在确定充气针进入腹腔后，再连接二氧化碳充气设备。避免了一个重要的致死并发症，即充气针穿人血管而致的气体栓塞；也避免了套管针穿刺而致的肠穿孔[14]。显微腹腔镜充气针穿人肠腔的发生率和致死率非常低，即使充气针穿人肠腔，也可以重新行充气针穿刺或停止手术操作，使用抗生素预防感染并进行严密的术后观察。而传统腹腔镜的5—101mm的套管针穿人肠腔，则必须进行开腹手术或在腹腔镜下行肠壁修补术[15]。
, 百拇医药
2.减少创伤：显微腹腔镜检查只需2.0mm的腹壁穿刺孔，较小的切口不易导致腹壁切口出血[9]，也减少了腹壁切口感染和腹壁疝形成的机会。
(二)画面清晰度
显微腹腔镜画面比传统腹腔镜小40%左右[3]，因镜头小和纤维光束少导致光线偏暗，影响画面清晰度，而内窥镜画面的清晰与否对于内窥镜检查至关重要。对此不同的学者有不同的看法。Karabacak等[15]随机选择了37例因不孕、不明原因腹痛及要求绝育而进行腹腔镜检查的病人，先行显微腹腔镜检查，后行传统的腹腔镜检查，认为，对盆腔结构的识别和较大盆腔病灶的诊断，显微腹腔镜代替传统腹腔镜较为合适。Susan等[9]对15例怀疑盆腔病变的病人，分别进行显微腹腔镜检查和传统腹腔镜检查，结果认为，显微腹腔镜适合较重的子宫内膜异位症和盆腔粘连的诊断。
显微腹腔镜易漏诊微小病灶有两个原因[9,10]：(1)显微腹腔镜焦距较短，在操作中必须更接近盆腔病灶，使视野缩小、亮度提高，造成清晰度下降；(2)不同时期的子宫内膜异位症有不同的色泽，不同色泽的病灶吸收传导的光线量不同，造成视觉偏差影响诊断。
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(三)准确性
Falser等[2]对两名独立进行显微腹腔镜操作的医生，回顾性比较其诊断的精确性，结果发现，在子宫内膜异位症评分和盆腔粘连评分上，显微腹腔镜检查和传统腹腔镜检查比较，差异无显著性(P>0.05)。其他学者认为，两种腹腔镜检查的符合率为96%-100%[3,16-18]。因此，绝大多数学者认为，显微腹腔镜检查的诊断精确性与传统腹腔镜检查相似，只要操作仔细，显微腹腔镜检查均能发现传统腹腔镜检查能发现的盆、腹腔病灶。
(四)可行性
显微腹腔镜手术可以代替传统的腹腔镜手术。Van等[10]对118名病人进行了165次显微腹腔镜手术，按生殖道手术协会(Society for Reproductive Surgeons)的标准，其中119次手术为一类腹腔镜操作水平；46次手术为二类腹腔镜操作水平，46次中有10次因出血或镜头模糊，改为在传统的腹腔镜下完成。
, http://www.100md.com
(五)临床效果
1.手术时间：与传统腹腔镜手术时间比较，显微腹腔镜手术时间未见明显延长。Palter等[5]对传统的腹腔镜检查和显微腹腔镜检查在诊断同一盆腔病灶时的手术时间进行了比较，发现其手术时间相似。Downing等L19J报道20例诊断性显微腹腔镜检查，每例手术完成平均需5—10 min。但 Karabacak等[15]报道，显微腹腔镜检查的平均诊断时间 (11.7±5.6)min，明显长于传统腹腔镜检查的(7.6±3.2)min (P0.05)。
2.术后恢复：显微腹腔镜手术在腹壁的切口仅2.0mm，故与切口为10.0mm的传统腹腔镜手术比较，术后不适较少且恢复较快。如果显微腹腔镜手术在局部麻醉下进行，则术后恢复更快[1]。
3.医疗费用：与需住院及全身麻醉的传统腹腔镜检查比较，局部麻醉下的显微腹腔镜检查的医疗费用约减少了 80%[5]；与全身麻醉下的传统腹腔镜绝育术比较，局部麻醉加静脉内镇痛下的显微腹腔镜绝育术，约减少费用76%[7]。
七、展望
目前，显微腹腔镜的图像是清晰的，但仍有待于进一步提高。三维摄像技术可以产生更清晰的画面，有望应用于显微腹腔镜的改造，使显微腹腔镜用途更广泛。虽然，不少学者认为，显微腹腔镜手术不能代替传统的腹腔镜手术，但显微腹腔镜已成功地应用在输卵管切除和卵巢切除等手术中。相信在不久的将来，显微腹腔镜手术的用途将更为广泛。, 百拇医药(朱兰)
显微腹腔镜手术指征[9-14]有：(1)诊断性检查；(2)盆腹腔膜和卵巢的活检；(3)对腹腔粘连的病人，在进行传统的腹腔镜检查前，探测套管针进入腹腔的安全部位；(4)盆腔手术后的评价；(5)盆腔疾病行药物治疗后的评估；(6)盆腔恶性肿瘤的筛查和复发性卵巢癌的探查；(7)输卵管绝育术；(8)异位妊娠的处理；(9)辅助生殖技术；(10)辅助宫腔镜手术操作；(11)盆腔粘连分解术；(12)子宫内膜异位症的切除和烧灼。
六、显微腹腔镜的优缺点
(一)安全性
1.减少并发症：显微腹腔镜是在确定充气针进入腹腔后，再连接二氧化碳充气设备。避免了一个重要的致死并发症，即充气针穿人血管而致的气体栓塞；也避免了套管针穿刺而致的肠穿孔[14]。显微腹腔镜充气针穿人肠腔的发生率和致死率非常低，即使充气针穿人肠腔，也可以重新行充气针穿刺或停止手术操作，使用抗生素预防感染并进行严密的术后观察。而传统腹腔镜的5—101mm的套管针穿人肠腔，则必须进行开腹手术或在腹腔镜下行肠壁修补术[15]。
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2.减少创伤：显微腹腔镜检查只需2.0mm的腹壁穿刺孔，较小的切口不易导致腹壁切口出血[9]，也减少了腹壁切口感染和腹壁疝形成的机会。
(二)画面清晰度
显微腹腔镜画面比传统腹腔镜小40%左右[3]，因镜头小和纤维光束少导致光线偏暗，影响画面清晰度，而内窥镜画面的清晰与否对于内窥镜检查至关重要。对此不同的学者有不同的看法。Karabacak等[15]随机选择了37例因不孕、不明原因腹痛及要求绝育而进行腹腔镜检查的病人，先行显微腹腔镜检查，后行传统的腹腔镜检查，认为，对盆腔结构的识别和较大盆腔病灶的诊断，显微腹腔镜代替传统腹腔镜较为合适。Susan等[9]对15例怀疑盆腔病变的病人，分别进行显微腹腔镜检查和传统腹腔镜检查，结果认为，显微腹腔镜适合较重的子宫内膜异位症和盆腔粘连的诊断。
显微腹腔镜易漏诊微小病灶有两个原因[9,10]：(1)显微腹腔镜焦距较短，在操作中必须更接近盆腔病灶，使视野缩小、亮度提高，造成清晰度下降；(2)不同时期的子宫内膜异位症有不同的色泽，不同色泽的病灶吸收传导的光线量不同，造成视觉偏差影响诊断。
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(三)准确性
Falser等[2]对两名独立进行显微腹腔镜操作的医生，回顾性比较其诊断的精确性，结果发现，在子宫内膜异位症评分和盆腔粘连评分上，显微腹腔镜检查和传统腹腔镜检查比较，差异无显著性(P>0.05)。其他学者认为，两种腹腔镜检查的符合率为96%-100%[3,16-18]。因此，绝大多数学者认为，显微腹腔镜检查的诊断精确性与传统腹腔镜检查相似，只要操作仔细，显微腹腔镜检查均能发现传统腹腔镜检查能发现的盆、腹腔病灶。
(四)可行性
显微腹腔镜手术可以代替传统的腹腔镜手术。Van等[10]对118名病人进行了165次显微腹腔镜手术，按生殖道手术协会(Society for Reproductive Surgeons)的标准，其中119次手术为一类腹腔镜操作水平；46次手术为二类腹腔镜操作水平，46次中有10次因出血或镜头模糊，改为在传统的腹腔镜下完成。
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(五)临床效果
1.手术时间：与传统腹腔镜手术时间比较，显微腹腔镜手术时间未见明显延长。Palter等[5]对传统的腹腔镜检查和显微腹腔镜检查在诊断同一盆腔病灶时的手术时间进行了比较，发现其手术时间相似。Downing等L19J报道20例诊断性显微腹腔镜检查，每例手术完成平均需5—10 min。但 Karabacak等[15]报道，显微腹腔镜检查的平均诊断时间 (11.7±5.6)min，明显长于传统腹腔镜检查的(7.6±3.2)min (P0.05)。
2.术后恢复：显微腹腔镜手术在腹壁的切口仅2.0mm，故与切口为10.0mm的传统腹腔镜手术比较，术后不适较少且恢复较快。如果显微腹腔镜手术在局部麻醉下进行，则术后恢复更快[1]。
3.医疗费用：与需住院及全身麻醉的传统腹腔镜检查比较，局部麻醉下的显微腹腔镜检查的医疗费用约减少了 80%[5]；与全身麻醉下的传统腹腔镜绝育术比较，局部麻醉加静脉内镇痛下的显微腹腔镜绝育术，约减少费用76%[7]。
七、展望
目前，显微腹腔镜的图像是清晰的，但仍有待于进一步提高。三维摄像技术可以产生更清晰的画面，有望应用于显微腹腔镜的改造，使显微腹腔镜用途更广泛。虽然，不少学者认为，显微腹腔镜手术不能代替传统的腹腔镜手术，但显微腹腔镜已成功地应用在输卵管切除和卵巢切除等手术中。相信在不久的将来，显微腹腔镜手术的用途将更为广泛。, 百拇医药(朱兰)