小儿肾病综合症(3)
鉴于小儿肾病综合症中主为微小病变引起者且对激素敏感，故通常于诊断NS后即开始激素治疗而不需肾活检，仅于激素耐药、多次复发、激素依耐的难治性肾病；或病程中有急剧的病情变化而疑有间质肾炎、新月体形成时；或出现缓慢的肾功能减退时始行活检。此外由全身疾患引起的继发性肾病(如狼疮肾炎、紫癜肾炎)当需了解其组织学分型以确定治疗方案时也应行肾活组织检查。
三、病因及发病机理：原发性者病因及发病机理不明，但可从以下几方面考虑：
1、肾小球毛细血管壁结构上或电化学的改变可导致发生蛋白尿。肾小球率过膜的结构自内而外分三层：
内皮细胞：30%面积为窗孔，其直径500-1000?
基膜：其厚度在成人3000?，又分内外疏松层及致密层。
上皮细胞：即足细胞，足突间有200-300A的裂缝，上覆有60A的薄膜，是为裂隙隔膜。
近年知内外疏松层上有以硫酸类肝素为主的氨基多糖，上皮细胞表面有涎酸，他们构成肾小球滤过膜上的多阴离子，成为肾小球滤过膜的电荷屏障。裂隙隔膜的研究也有突破性进展，现已知其主要构成的蛋白为nephrin，此系由染色体19q13.1的基因NPHSI所编码，这是一属于新的免疫球蛋白超家族的跨膜成分，是肾小球滤过屏障的关键成分之一。芬兰型先天肾病综合症即系此基因突变所致。
由于结构及电荷的分布看出肾小球滤过膜对毛细血管内物质的滤过可起两种屏障作用：①分子滤过屏障：正常对小分子物质(有效半径42A)如IgM，不能通过；而中分子物质是否通过则取决于该物质所带电和状态，带阳电者易于通过，带阴电者不易通过。②静电屏障。 实验动物模型及人类肾病的研究看到微小病变时肾小球滤过膜多阴离子消失，致静电屏障破坏，使大量带阴电荷中分子(有效半径36?)的血浆白蛋白由之滤出，形成高选择性蛋白质：其他类型的肾病如有分子屏障的损伤，则自尿中丢失大中分子量的多种蛋白，而形成低选择性蛋白尿，也还可有二种屏障均受损伤者。
此外肾小球处血液动力学的改变如肾小球血浆流速、超滤系数、毛细血管静水压差等也影响肾小球处之滤过。
2、非微小病变肾病患者肾内常见Ig和/或补体成份沉积，提示有免疫复合物性肾炎。局部免疫病理过程可损伤滤过膜的正常屏障作用而发生蛋白质。
3、微小病变时肾小球滤过膜静电屏障损伤的原因不明。近年研究可能与细胞免疫失调有一定关系。有人 认为本病时有淋巴细胞异常。其淋巴因子可引起肾小球滤过膜通透性增高而致病。
四、病理生理及临床表现：
1、蛋白尿：以白蛋白为主，除直接造成低蛋白血症外，由于血浆中其它蛋白成份的丢失还可造成其它后果：
血清转铁蛋白：致小细胞低色素贫血。铜兰蛋白：致铜缺乏。 锌结合蛋白：致锌不足可出现味觉障碍、阳萎、淋转低下。
甲状腺素结合蛋白：T3降低。
25-镜胆骨化醇结合蛋白：血钙下降、胃肠钙吸收不良、骨软化、继发甲旁亢进。, http://www.100md.com(杨霁云)
三、病因及发病机理：原发性者病因及发病机理不明，但可从以下几方面考虑：
1、肾小球毛细血管壁结构上或电化学的改变可导致发生蛋白尿。肾小球率过膜的结构自内而外分三层：
内皮细胞：30%面积为窗孔，其直径500-1000?
基膜：其厚度在成人3000?，又分内外疏松层及致密层。
上皮细胞：即足细胞，足突间有200-300A的裂缝，上覆有60A的薄膜，是为裂隙隔膜。
近年知内外疏松层上有以硫酸类肝素为主的氨基多糖，上皮细胞表面有涎酸，他们构成肾小球滤过膜上的多阴离子，成为肾小球滤过膜的电荷屏障。裂隙隔膜的研究也有突破性进展，现已知其主要构成的蛋白为nephrin，此系由染色体19q13.1的基因NPHSI所编码，这是一属于新的免疫球蛋白超家族的跨膜成分，是肾小球滤过屏障的关键成分之一。芬兰型先天肾病综合症即系此基因突变所致。
由于结构及电荷的分布看出肾小球滤过膜对毛细血管内物质的滤过可起两种屏障作用：①分子滤过屏障：正常对小分子物质(有效半径42A)如IgM，不能通过；而中分子物质是否通过则取决于该物质所带电和状态，带阳电者易于通过，带阴电者不易通过。②静电屏障。 实验动物模型及人类肾病的研究看到微小病变时肾小球滤过膜多阴离子消失，致静电屏障破坏，使大量带阴电荷中分子(有效半径36?)的血浆白蛋白由之滤出，形成高选择性蛋白质：其他类型的肾病如有分子屏障的损伤，则自尿中丢失大中分子量的多种蛋白，而形成低选择性蛋白尿，也还可有二种屏障均受损伤者。
此外肾小球处血液动力学的改变如肾小球血浆流速、超滤系数、毛细血管静水压差等也影响肾小球处之滤过。
2、非微小病变肾病患者肾内常见Ig和/或补体成份沉积，提示有免疫复合物性肾炎。局部免疫病理过程可损伤滤过膜的正常屏障作用而发生蛋白质。
3、微小病变时肾小球滤过膜静电屏障损伤的原因不明。近年研究可能与细胞免疫失调有一定关系。有人 认为本病时有淋巴细胞异常。其淋巴因子可引起肾小球滤过膜通透性增高而致病。
四、病理生理及临床表现：
1、蛋白尿：以白蛋白为主，除直接造成低蛋白血症外，由于血浆中其它蛋白成份的丢失还可造成其它后果：
血清转铁蛋白：致小细胞低色素贫血。铜兰蛋白：致铜缺乏。 锌结合蛋白：致锌不足可出现味觉障碍、阳萎、淋转低下。
甲状腺素结合蛋白：T3降低。
25-镜胆骨化醇结合蛋白：血钙下降、胃肠钙吸收不良、骨软化、继发甲旁亢进。, http://www.100md.com(杨霁云)