类风湿性关节炎和强直性脊柱炎影像学诊断和鉴别诊断新进展(4)
(2)脊柱改变
一般认为脊柱病变常由脊柱下部开始，并有较快的进展，最终累及全部脊柱，即所谓上行性病变。少数行由颈椎或胸椎开始，然后向下累及脊柱其余部分，即下行性病变。还有的病变开始于骶髂关节和颈椎，而胸、腰椎却正常，亦即跳跃性病变。在北京协和医院报告的201例资料中，脊柱改变常常开始于胸腰段，随着病变的发展，逐渐向上、下扩展，最终成为弥漫性改变，并与骶髂关节炎程度正相关。
1)骨突关节炎：除累及上、下关节突外，也累及胸肋关节、胁横关节等。表现为关节模糊、关节面侵蚀、毛糙及软骨下硬化。关节间隙正常或稍变窄，也有略加宽者。随病变进展，关节间隙明显狭窄，部分消失或部分强直，最后完全强直。
2)椎体炎：椎体上、下角局限性小范围骨皮质侵蚀是椎体炎早期X线表现。骨皮质破坏区可局限于椎体前角，也可广泛，并且常有程度不同的骨质硬化。随着病变进展，椎体前缘凹面消失，最后出现所谓方形椎，是晚期征象。
3)韧带骨化：常是起于胸、腰段, 表现为局部椎体上、下角呈鸟嘴状突起。常是一个或数个椎体受累。随着病变发展，逐渐向上、下扩展，范围增大，最终于晚期则呈弥漫性竹节状。
(3)周围关节
1)髋关节：髋关节改变可归纳为下面几种表现：关节面骨质侵蚀、软骨下小囊变、骨皮质中断，并了间隙狭窄较匀称，部分可强直，偶有股骨头脱位。
2)耻骨联合：由于肉芽组织的浸润，早期关节间隙略增宽，关节面呈弱毛状侵蚀，严重出现骨质缺损和囊变，周围硬化，但极少强直。
3)骨炎：常见于坐骨和跟骨。X线表现为坐骨结节、股骨大转子、跟骨跖肌腱附着处骨质侵蚀，呈毛刷状或囊状破坏，其附近骨质增长，密度增高。
CT表现: 一般常用于检查本病早期易受累骶髂关节的病变。其表现为：早期可见关节模糊不清，关节面微小囊变，关节节间隙基本保持正常。这些改变常开始于髂骨面,且X线片常难以显示。 病变进展时可见关节面骨质侵蚀破坏，呈毛刷或锯齿状, 且侵蚀周围多伴有弥漫性骨质增生硬化。晚期关节强直时， 可不必行CT检查。
磁共振成像(MRI)：不常规应用。对X线和CT检查均阴性而临床高度怀
疑者,可行骶髂关节MR检查。MRI不仅可显示X线、CT所能显示的病变,而且还能显示X线、CT所不能显示的病变: 如早期关节软骨破坏和骨髓内水肿等改变。注射Gd-DTPA增强可鉴别水肿和炎性组织。
鉴别诊断:
典型病例诊断不难。但早期的脊柱X线征象需与脊柱结核、化脓性脊柱炎、地方性疾病如布氏杆菌性脊柱炎和氟骨症、脊柱退行性病变加以鉴别；在骶髂关节改变需与致密性骨炎、瑞特综合征、肠特综合征、肠病性关节病变、反应性关节炎等区别；鉴别要点如下：
(1)脊柱退行性骨关节病
好发于中、老年人。X线表现不难识别，其特点是椎体缘唇状骨质增生，椎间隙不规则，不对称性狭窄，无韧带骨化，椎小关节多不受累，骶髂关节正常。值得注意的是弥漫性特发性骨质增生症，可与骨性脊柱炎并存，最常见于颈椎。以椎体前缘韧带骨化为特征，而椎小关节及骶髂关节不受侵犯。, 百拇医药(余 卫)
一般认为脊柱病变常由脊柱下部开始，并有较快的进展，最终累及全部脊柱，即所谓上行性病变。少数行由颈椎或胸椎开始，然后向下累及脊柱其余部分，即下行性病变。还有的病变开始于骶髂关节和颈椎，而胸、腰椎却正常，亦即跳跃性病变。在北京协和医院报告的201例资料中，脊柱改变常常开始于胸腰段，随着病变的发展，逐渐向上、下扩展，最终成为弥漫性改变，并与骶髂关节炎程度正相关。
1)骨突关节炎：除累及上、下关节突外，也累及胸肋关节、胁横关节等。表现为关节模糊、关节面侵蚀、毛糙及软骨下硬化。关节间隙正常或稍变窄，也有略加宽者。随病变进展，关节间隙明显狭窄，部分消失或部分强直，最后完全强直。
2)椎体炎：椎体上、下角局限性小范围骨皮质侵蚀是椎体炎早期X线表现。骨皮质破坏区可局限于椎体前角，也可广泛，并且常有程度不同的骨质硬化。随着病变进展，椎体前缘凹面消失，最后出现所谓方形椎，是晚期征象。
3)韧带骨化：常是起于胸、腰段, 表现为局部椎体上、下角呈鸟嘴状突起。常是一个或数个椎体受累。随着病变发展，逐渐向上、下扩展，范围增大，最终于晚期则呈弥漫性竹节状。
(3)周围关节
1)髋关节：髋关节改变可归纳为下面几种表现：关节面骨质侵蚀、软骨下小囊变、骨皮质中断，并了间隙狭窄较匀称，部分可强直，偶有股骨头脱位。
2)耻骨联合：由于肉芽组织的浸润，早期关节间隙略增宽，关节面呈弱毛状侵蚀，严重出现骨质缺损和囊变，周围硬化，但极少强直。
3)骨炎：常见于坐骨和跟骨。X线表现为坐骨结节、股骨大转子、跟骨跖肌腱附着处骨质侵蚀，呈毛刷状或囊状破坏，其附近骨质增长，密度增高。
CT表现: 一般常用于检查本病早期易受累骶髂关节的病变。其表现为：早期可见关节模糊不清，关节面微小囊变，关节节间隙基本保持正常。这些改变常开始于髂骨面,且X线片常难以显示。 病变进展时可见关节面骨质侵蚀破坏，呈毛刷或锯齿状, 且侵蚀周围多伴有弥漫性骨质增生硬化。晚期关节强直时， 可不必行CT检查。
磁共振成像(MRI)：不常规应用。对X线和CT检查均阴性而临床高度怀
疑者,可行骶髂关节MR检查。MRI不仅可显示X线、CT所能显示的病变,而且还能显示X线、CT所不能显示的病变: 如早期关节软骨破坏和骨髓内水肿等改变。注射Gd-DTPA增强可鉴别水肿和炎性组织。
鉴别诊断:
典型病例诊断不难。但早期的脊柱X线征象需与脊柱结核、化脓性脊柱炎、地方性疾病如布氏杆菌性脊柱炎和氟骨症、脊柱退行性病变加以鉴别；在骶髂关节改变需与致密性骨炎、瑞特综合征、肠特综合征、肠病性关节病变、反应性关节炎等区别；鉴别要点如下：
(1)脊柱退行性骨关节病
好发于中、老年人。X线表现不难识别，其特点是椎体缘唇状骨质增生，椎间隙不规则，不对称性狭窄，无韧带骨化，椎小关节多不受累，骶髂关节正常。值得注意的是弥漫性特发性骨质增生症，可与骨性脊柱炎并存，最常见于颈椎。以椎体前缘韧带骨化为特征，而椎小关节及骶髂关节不受侵犯。, 百拇医药(余 卫)