肝门部胆管癌的影像诊断与介入治疗(1)
原发性胆管细胞癌是一种恶性度较高的少见肿瘤，预后很差。在所有癌瘤尸检病例中占不足2%，在肝脏恶性肿瘤中占10~20%。其中肝门部胆管癌(Hilar Cholangiocarcinoma/ Klatskin tumor)又占15~53%。胆管癌的病因尚不清楚，但可能与胆管分支(胆管树)形态异常、结石及慢性感染有关，如硬化性胆管炎、肝吸虫的弥漫性侵袭、肝结石病及伤寒携带者等。也与溃疡性结肠炎、先天性纤维多囊性疾病、胆总管囊肿有关，可以与肝细胞癌并发。临床多以梗阻性黄疸发病，明显的不适，厌食，体重减轻以及肝肿大。实验室检查表现为胆红素增高，以直接胆红素增高为主。因胆管癌与胆系炎症、高胆红素血症并存，且易侵袭周围神经与血管，尚可出现腹痛、全身瘙痒、发热甚至高热，肝功能失代偿时出现腹水。症状多先于肿瘤被发现。
关于胆管癌的分型其说不一，病理以腺癌最多见，其次为鳞癌等，肿瘤形态可分为浸润型、结节型及乳头状三型，以浸润型最多见，易造成易形成局限性狭窄，无明显肿块形成；结节型可不明显造成胆道梗阻症状，而形成局部肿块；仅有5%为乳头状，形成管腔内肿块。
一、影像诊断
1.USG：在扩张的肝内胆管远端显示肿块图像，呈乳头状或不规则的低回声至稍强回声，内部回声分布不均匀，后方无声影。肿块由管壁突入扩张的胆管腔内，或充满胆管腔并与胆管壁无分界。直接征象为扩张的胆管远端突然狭窄或截断，但无明显肿块显示，多为侵润或结节侵润状。间接征象为病变以上的胆管系统明显扩张；肝门部淋巴结肿大；肝脏弥漫性肿大或肝内转移病灶。
2.造影检查：经皮胆道造影(PTC)和经内窥镜逆行胆道造影(ERC)通常可以帮助诊断，也是胆管癌较为传统的诊断方法。因为胆管癌体积较小，且多沿胆管壁生长，即便在进展期生长也较缓慢且少见发生远隔转移，因此超声波、CT、MRI不易直接发现肿瘤，常常首先观察到相应部位远端的肝内胆管扩张，胆管壁增厚等。PTC更适合于高位胆道梗阻，ERC则更适合于中、低位梗阻，二者联用则使诊断准确性大大增加，但对病人的侵袭性亦增加。PTC可显示肿瘤近侧端管内的形态及部位，浸润型多产生局限性狭窄，结节或乳头型可以在胆管腔内产生息肉样充盈缺损，表面不规则。ERCP可从远侧端显示肿瘤的形态及侵袭范围，基本影像同PTC。狭窄的近侧端胆管一般出现扩张改变。PTC和ERCP结合定性诊断可达90%以上。
3.CT：病变近侧端出现胆道扩张是胆管癌的典型征象，在狭窄的远端可见低密度的肿瘤影像；但是浸润型常常仅见扩张的胆管而看不到肿瘤影像。文献报道大量造影剂100ml(碘含量76%)注射后，延迟30-60分钟进行CT扫描，常常可以显示病变的范围。
4.MRI：在T1、T2图象上见病变近侧端出现胆道扩张，并不能比CT提供更多的诊断信息，在MRCP形态所见，同PTC和ERCP，作为一项无侵袭的检查方法，而日益被临床所认识。但是在完全梗阻和狭窄的判断上，常有假阳性出现。
5.血管造影：胆管癌侵袭相应部位的血管管壁，改变依次出现在相邻部位的静脉、门静脉和动脉，血管造影出现管壁不规则、狭窄以至闭塞的改变。
6.诊断与鉴别诊断, 百拇医药(郭启勇)
关于胆管癌的分型其说不一，病理以腺癌最多见，其次为鳞癌等，肿瘤形态可分为浸润型、结节型及乳头状三型，以浸润型最多见，易造成易形成局限性狭窄，无明显肿块形成；结节型可不明显造成胆道梗阻症状，而形成局部肿块；仅有5%为乳头状，形成管腔内肿块。
一、影像诊断
1.USG：在扩张的肝内胆管远端显示肿块图像，呈乳头状或不规则的低回声至稍强回声，内部回声分布不均匀，后方无声影。肿块由管壁突入扩张的胆管腔内，或充满胆管腔并与胆管壁无分界。直接征象为扩张的胆管远端突然狭窄或截断，但无明显肿块显示，多为侵润或结节侵润状。间接征象为病变以上的胆管系统明显扩张；肝门部淋巴结肿大；肝脏弥漫性肿大或肝内转移病灶。
2.造影检查：经皮胆道造影(PTC)和经内窥镜逆行胆道造影(ERC)通常可以帮助诊断，也是胆管癌较为传统的诊断方法。因为胆管癌体积较小，且多沿胆管壁生长，即便在进展期生长也较缓慢且少见发生远隔转移，因此超声波、CT、MRI不易直接发现肿瘤，常常首先观察到相应部位远端的肝内胆管扩张，胆管壁增厚等。PTC更适合于高位胆道梗阻，ERC则更适合于中、低位梗阻，二者联用则使诊断准确性大大增加，但对病人的侵袭性亦增加。PTC可显示肿瘤近侧端管内的形态及部位，浸润型多产生局限性狭窄，结节或乳头型可以在胆管腔内产生息肉样充盈缺损，表面不规则。ERCP可从远侧端显示肿瘤的形态及侵袭范围，基本影像同PTC。狭窄的近侧端胆管一般出现扩张改变。PTC和ERCP结合定性诊断可达90%以上。
3.CT：病变近侧端出现胆道扩张是胆管癌的典型征象，在狭窄的远端可见低密度的肿瘤影像；但是浸润型常常仅见扩张的胆管而看不到肿瘤影像。文献报道大量造影剂100ml(碘含量76%)注射后，延迟30-60分钟进行CT扫描，常常可以显示病变的范围。
4.MRI：在T1、T2图象上见病变近侧端出现胆道扩张，并不能比CT提供更多的诊断信息，在MRCP形态所见，同PTC和ERCP，作为一项无侵袭的检查方法，而日益被临床所认识。但是在完全梗阻和狭窄的判断上，常有假阳性出现。
5.血管造影：胆管癌侵袭相应部位的血管管壁，改变依次出现在相邻部位的静脉、门静脉和动脉，血管造影出现管壁不规则、狭窄以至闭塞的改变。
6.诊断与鉴别诊断, 百拇医药(郭启勇)