肝脏疾病超声诊断新进展-新型声学造影(2)
2.1.1 提高肿瘤诊断特异性 新西兰白兔移植性VX2肝肿瘤和土拨鼠的原发性肝癌在声学造影中都表现出肿瘤特异性动态造影变化，按时间顺序分为：动脉相(Arterial phace)：造影后5～10秒内，VX2肿瘤区有网状紊乱的肿瘤滋养血管网早期快速显影增强，土拨鼠的原发性肝癌血供相对丰富，可形成肿瘤组织增强，此时正常肝脏仍保持基础状态。动脉相形成的原因主要是因为肿瘤血管由肝动脉供血、肝实质主要由门静脉供血，门静脉造影显影需多经过一次微循环才能到达肝脏，因此会延迟数秒。
门脉相(Portal phace)：约在造影后10～30秒，门静脉内造影剂灌注，肝实质开始增强。肿瘤血管仍可以保持高灌注增强状态，回声强于肝实质，但已开始减弱。
延迟相(Delayed phase)：造影30秒以后，肿瘤血管与门静脉内造影剂灌注状态消失，肝实质强烈增强，而肿瘤结节呈边缘清晰的弱回声病灶。
, 百拇医药
网状内皮系统特异的造影剂Sonovist经外周静脉注射后，在正常肝脏网状内皮系统 (Kupffer细胞 )中大量沉积，当正常肝脏呈镶嵌样彩色充盈时，肿瘤却仍然呈黑白灰阶影像，与肝实质形成明显的反差。
与肝脏恶性肿瘤相比，肝内良性占位病变的造影表现完全不同。用Optison经静脉造影可以发现肝脏局灶性结节增生(FNH)的血管构筑形态规则、走行自然，而肝癌的肿瘤血管丰富、规则伴有扭曲畸形。Levovist造影后，肝脏良性占位 (FNH、血管瘤、再生结节 )内造影剂信号的视觉评分均高于转移性肝癌，FNH内造影信号甚至强于正常肝组织，血管瘤内造影信号滞留时间相对较长。Cosgrove认为，这与良性病变内仍有Kupffer细胞有关。
2.1.2 提高肝脏肿瘤超声检出率 ：声学造影增强了肝肿瘤与正常肝实质的影像反差，有利于病灶的超声检出。动物实验发现，声学造影延迟相中可以检出 86%直径在5～10mm之间的肿瘤结节，最小可以发现的 2～3mm的肝癌小结节(造影前均未显示 ),使超声发现肝脏小肿瘤的敏感性达到前所未有的水平。
, http://www.100md.com
2.2 肝硬变
肝硬变的血流动力学异常虽然一直是超声诊断研究的课题，但是由于变化范围大，建立血流动力学诊断标准非常困难。近来德国Albrecht提出了一种利用声学造影诊断肝硬变的新方法，称为肝脏通过时间(Transit time),指注射造影剂开始到肝静脉内造影剂信号出现之间的间隔时间。肝硬变患者的通过时间和多普勒时间 -强度曲线明显异于正常组和非硬化性弥漫性肝病组。肝硬变组显示平均通过时间为18秒，继而出现一个早而陡的多普勒强度上升，正常组和非硬化组显示平均通过时间分别为52秒、39秒，继而出现一个较迟而缓慢的多普勒信号上升。推测造成肝硬变通过时间缩短的原因可能是肝内动静脉短路。实验研究证明，造影剂到达肝静脉的时间若小于24秒，对诊断肝硬变有100%的敏感性和特异性。这种非创伤性诊断肝硬变的新技术可望在今后减少肝活检的数量。
2.3 肝脏移植
常规超声已被用于肝脏移植及术前评价肝脏大小、血管开放情况、血管直径、肿瘤位置，声学造影有助于进一步了解肿瘤侵犯范围、卫星病灶、微小肿瘤血管分布。肝移植术后，由于移植缺血造成血流信号减弱，超声在检查血管狭窄或梗阻时可能遇到信号微弱的困难，声滂造影使信号增强，门静脉及其分支显示范围、长度明显增加，有利于发现血管狭窄、肝实质正常灌注或灌注异常区。声学造影的简便灵活性使检查可以在床旁进行。
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2.4 Budd-Chiari综合征
在肝静脉和下腔静脉显示困难的情况下，声学造影有助于发现这些异常血管及其血流情况。旁系小血管、缓慢血流的存在可以提示阳性诊断。
2.5 其它
声学造影技术还可能在以下两方面发挥重要作用 ：第一是作为评价肝脏Kupffer细胞吞噬功能的手段，因为声学造影剂在肝内的显影效果直接与Kupffer细胞吞噬能力有关；第二是作为药物的载体，使其在超声作用下实现局部药物释放，增强药物在局部的引渡、传导和渗透性。
3展望
新型声学造影技术使超声检查肝脏疾病在分辨率和敏感性都有显著的提高，不仅增强了超声检查一些传统肝脏疾病(如：肝脏肿瘤、肝硬变 )的能力，更开辟了一些新的超声诊断领域(如：肝脏通过时间、组织特异性显像),肝脏声学造影无疑将在肝癌早期诊断、肝脏肿瘤鉴别诊断、肝癌栓塞治疗后血流灌注评价、肝硬化及肝移植等多方面建立新的诊断标准，发挥重要的诊断意义。, 百拇医药(刘政 左松 高云华)
门脉相(Portal phace)：约在造影后10～30秒，门静脉内造影剂灌注，肝实质开始增强。肿瘤血管仍可以保持高灌注增强状态，回声强于肝实质，但已开始减弱。
延迟相(Delayed phase)：造影30秒以后，肿瘤血管与门静脉内造影剂灌注状态消失，肝实质强烈增强，而肿瘤结节呈边缘清晰的弱回声病灶。
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网状内皮系统特异的造影剂Sonovist经外周静脉注射后，在正常肝脏网状内皮系统 (Kupffer细胞 )中大量沉积，当正常肝脏呈镶嵌样彩色充盈时，肿瘤却仍然呈黑白灰阶影像，与肝实质形成明显的反差。
与肝脏恶性肿瘤相比，肝内良性占位病变的造影表现完全不同。用Optison经静脉造影可以发现肝脏局灶性结节增生(FNH)的血管构筑形态规则、走行自然，而肝癌的肿瘤血管丰富、规则伴有扭曲畸形。Levovist造影后，肝脏良性占位 (FNH、血管瘤、再生结节 )内造影剂信号的视觉评分均高于转移性肝癌，FNH内造影信号甚至强于正常肝组织，血管瘤内造影信号滞留时间相对较长。Cosgrove认为，这与良性病变内仍有Kupffer细胞有关。
2.1.2 提高肝脏肿瘤超声检出率 ：声学造影增强了肝肿瘤与正常肝实质的影像反差，有利于病灶的超声检出。动物实验发现，声学造影延迟相中可以检出 86%直径在5～10mm之间的肿瘤结节，最小可以发现的 2～3mm的肝癌小结节(造影前均未显示 ),使超声发现肝脏小肿瘤的敏感性达到前所未有的水平。
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2.2 肝硬变
肝硬变的血流动力学异常虽然一直是超声诊断研究的课题，但是由于变化范围大，建立血流动力学诊断标准非常困难。近来德国Albrecht提出了一种利用声学造影诊断肝硬变的新方法，称为肝脏通过时间(Transit time),指注射造影剂开始到肝静脉内造影剂信号出现之间的间隔时间。肝硬变患者的通过时间和多普勒时间 -强度曲线明显异于正常组和非硬化性弥漫性肝病组。肝硬变组显示平均通过时间为18秒，继而出现一个早而陡的多普勒强度上升，正常组和非硬化组显示平均通过时间分别为52秒、39秒，继而出现一个较迟而缓慢的多普勒信号上升。推测造成肝硬变通过时间缩短的原因可能是肝内动静脉短路。实验研究证明，造影剂到达肝静脉的时间若小于24秒，对诊断肝硬变有100%的敏感性和特异性。这种非创伤性诊断肝硬变的新技术可望在今后减少肝活检的数量。
2.3 肝脏移植
常规超声已被用于肝脏移植及术前评价肝脏大小、血管开放情况、血管直径、肿瘤位置，声学造影有助于进一步了解肿瘤侵犯范围、卫星病灶、微小肿瘤血管分布。肝移植术后，由于移植缺血造成血流信号减弱，超声在检查血管狭窄或梗阻时可能遇到信号微弱的困难，声滂造影使信号增强，门静脉及其分支显示范围、长度明显增加，有利于发现血管狭窄、肝实质正常灌注或灌注异常区。声学造影的简便灵活性使检查可以在床旁进行。
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2.4 Budd-Chiari综合征
在肝静脉和下腔静脉显示困难的情况下，声学造影有助于发现这些异常血管及其血流情况。旁系小血管、缓慢血流的存在可以提示阳性诊断。
2.5 其它
声学造影技术还可能在以下两方面发挥重要作用 ：第一是作为评价肝脏Kupffer细胞吞噬功能的手段，因为声学造影剂在肝内的显影效果直接与Kupffer细胞吞噬能力有关；第二是作为药物的载体，使其在超声作用下实现局部药物释放，增强药物在局部的引渡、传导和渗透性。
3展望
新型声学造影技术使超声检查肝脏疾病在分辨率和敏感性都有显著的提高，不仅增强了超声检查一些传统肝脏疾病(如：肝脏肿瘤、肝硬变 )的能力，更开辟了一些新的超声诊断领域(如：肝脏通过时间、组织特异性显像),肝脏声学造影无疑将在肝癌早期诊断、肝脏肿瘤鉴别诊断、肝癌栓塞治疗后血流灌注评价、肝硬化及肝移植等多方面建立新的诊断标准，发挥重要的诊断意义。, 百拇医药(刘政 左松 高云华)