老年人药代学和药效学(2)
5.药物的肾脏排泄 低脂溶性药物易经肾排出，其清除率主要取决于肾小球滤过率。高脂溶性药物由肾小管吸收，须经肝脏将其转化为水溶性，再从肾脏排出。增龄所致的肾功能改变是由于肾脏本身的变化与心排血量的减少。老年人肾脏的重量减少，至80岁时肾脏的重量仅为年轻人的30%。肾小球的数目也减少，自30岁至80岁时约减少30%。肾血流量减少开始得早，自25岁以后每年即减少1.5%，至65岁时肾血流量约减少40%—50%。因血流量减少，肾小球滤过率随之降低，但下降较为缓慢。20岁至90岁时肾小球滤过率约减少46%，与此同时肌酐清除率也有降低，但血肌酐仅呈轻度升高。主要经肾排泄的药物如地高辛、青霉素类、四环素、庆大霉素、链霉素、普鲁卡因酰胺等的半衰期均延长，易产生不良反应，需减量使用。
综上所述，老年人的药代动力学特点：①体内总水量和肌肉量减少、脂肪量增加的比例改变.明显影响药物的分布和半衰期.②血浆结合型药物减少、游离型药物增加。③肾功能减退及肝血流减少和酶活性降低导致药物消除速率减慢。因此，老年人的药代动力学明显不同于普通成人，如无充分认识.势必增加用药的盲目性，导致意外情况发生。
二.老年人药效学
老年人用药后药物的效应及代谢均可受到影响。老年人因神经系统的改变，对中枢抑制药较为敏感，应用巴比妥及苯二氮卓一类药后易出现谵妄状态及共济失调。由于心血管功能，内分泌功能的改变，老年人对药物的耐受性下降。压力感受器的反应迟钝、心脏、植物神经反应不良以及血压自身的调节机能的减退，都是使老年人对一般抑制药更为敏感的原因。植物神经系统反应低下和(或)受体数目减少(又或功能变异)则对增效剂的反应可被减弱，例如异丙肾上腺素的正性变率作用可因此而被削弱。临床上，老年人对各类麻醉药物的耐受性和需要量均普遍降低，但这并不一定是老年人对药物的敏感性增加或药效作用增强，因为当作用部位的药物浓度发生改变时，药物的效应也会相应有所增减，如果给相同剂量的同一药物，在相同的作用部位出现浓度和效应差异，多数只能说明药代动力学而非药效动力学改变的结果、根据药效动力学观点，作用部位受体的数量和药物与受体的结合及反应性是影响药效的主要因素、当受体数目减少或受体与药物的结合力和反应性增强，都可致药效增强。目前所知，体内的β肾上腺素能受体和脑内鸦片受体是随增龄而减少的，动物实验也发现脑内生物胺受体亦随增龄而减低。受体数目的减少可能与老年性脑功能减退有关，也可部分解释吸入麻醉的MAC随年龄的增加而减低，因此，老年人中枢神经有关受体的减少可能导致对麻醉药物的敏感性增加。
根据已知的药代和药效动力学资料，可以肯定老年人对麻醉药物的反应性增强、作用时间延长，其特点为：①药物动力学变化，使老年人的血药浓度与组织浓度往往偏高；②体内平衡作用的减退，致使部分药物容易产生不良反应；③由于受体结合药物的量减少，或药物作用部位的结构或功能改变，导致老年人对药物的敏感性减低；④老年病人对治疗的顺应性差。因此， 老年人用药应减少剂量，并且倍加小心。老年人对药物的反应与年轻者不同虽已是普遍的印象，然而无论药效学或药代动力学的研究都未能说明年龄与药物剂量之间的绝对关系，主要由于相同年龄时器官功能、身体素质乃至生活习性(饮酒、吸烟等)仍可有显著的不同。因此，临床用药仍应根据具体病例的反应予以考虑。
三.围手术期常用药物
(一) 静脉麻醉药
静脉麻醉药硫喷妥钠、依托咪酯自血浆分布至组织之前有较高的首过效应，随年龄的增长，体内药物的分布容积减少，此类药物的药效可被增强。因此，应用麻醉性镇痛药及苯二氮卓类药物时，初始用量宜适当减少。
1.硫喷妥钠
老年人对巴比妥类药物的敏感性增加，例如，使意识消失的硫喷妥钠最小剂量老年人为l.8mg/kg.明显低于年轻人的2.8mg/kg; 使睫毛反射消失的剂量老年人为 3.9mg/kg，年轻人则为 5.3mg/kg、产生脑电爆发性抑制的硫喷妥钠也随年龄的增加而降低.但达到一定麻醉深度所需的动脉血浓度，老年人和青壮年之间并无差异。故老年人硫喷妥钠用量减少主要在于初始分布容积减少。硫喷妥钠的苏醒时间，老年人需45min以上，而青壮年只需28.5min。这是因为老年人对脂溶性的硫喷妥钠，稳定期的分布容积增大达35%之多，加上肝肾的降解排泄延缓，从而使半衰期延长。(王祥瑞)
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