老年心脏病人非心脏手术麻醉(3)
110mmHg以下。
2. 维持水和电解质平衡 心脏病人由于服用利尿药或进食有限，易发生低血钾，术前应注意补钾，维持血钾在3.5mmol/L 以上。
(二) 急症手术病人
尽可能完成上述一些准备，同时在有限的时间内，进行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常(如快速房颤)或心力衰竭，常用去乙酰毛花甙C(西地兰)等，支持心功能和纠正水和电解质紊乱，特别应纠正低血钾。
三、麻醉选择和应用
(一)椎管内阻滞
心脏病人进行非心脏手术椎管内阻滞是否优于全麻一直有争论，有人认为椎管内阻滞病人，可基本保持清醒，但有证明曾发生过心肌梗死的病人在蛛网膜下腔阻滞下手术再次心肌梗死发生率小于1%，而全麻下手术为2%-8%，并在全髋置换病人得到同样证明。究其原因可能此项麻醉术中出血减少，降低血栓形成和栓塞机会，对肺功能影响较小以及术后良好镇痛。骶麻对循环动力学无显著影响，阻滞完全可适应肛门、会阴区手术和膀胱镜检查等。蛛网膜下腔阻滞，若阻滞平面控制欠妥，对血流动力学影响大，会引起血压急剧下降，用于心脏病人有一定危险，因此仅适用于会阴、肛门和下肢手术，且平面必须控制在T10左右，但蛛网膜下腔阻滞用药量小，阻滞完全是其优点。连续硬膜外阻滞可分次小量经导管注入局麻药液，阻滞范围可以适当控制，对血压影响也较缓和。先心病晚期妊娠剖宫产也可选用连续硬膜外阻滞。术后可保留导管进行镇痛，效果确切，并有利于减少术后心、肺并发症。
(二)全身麻醉
对病情严重、心功能储备差、手术复杂、术中会引起显著的血流动力学不稳定以及预计手术时间冗长的病人均主张采用气管内全麻，可维持呼吸道畅通，有效的给氧和通气，理想的全麻诱导应该是迅速，平稳而无兴奋，对交感和副交感神经系统不发生过分的兴奋或抑制，尽量减小对血流动力影响。麻醉医师熟悉麻醉麻醉药对循环功能的影响，主要原则是避免麻醉药引起心肌抑制：①吸入麻醉药随MAC增加,可使心率减慢,心肌收缩性降低,心排血量减少。②静脉麻醉药如硫喷妥钠，使外周阻力降低，心率增快和心肌收缩性减弱。异丙酚与硫喷妥钠相似，但心率变化不明显，咪唑安定使血压和外周阻力降低，氯胺酮兴奋交感神经，心率增快和血压升高，因而氧消耗增加，依托咪酯用0.2~0.3mg/kg诱导剂量，心率、外周阻力和心排血量的变化不明显。③肌松药中潘库溴铵使心率增快,但与芬太尼合用时可保持心率和血压平稳。琥珀胆碱可致心律失常，阿曲库铵2~3倍ED95可致心率增快，而用维库溴铵或顺式阿曲库铵则心率无明显变化。此外，为了缓和气管插管的应激反应，可加适量芬太尼2~5μg/kg,或按需用艾司洛尔0.25~0.5mg/kg,或用拉贝洛尔5mg,以及利多卡因1mg/kg,防止心动过速和血压升高。麻醉维持可采用静吸复合麻醉，调节适当的麻醉深度，吸入全麻药浓度一般不超过1MAC，以免导致心肌抑制。关于异氟醚引起冠脉窃血的问题尚无证据，一般以选择异氟醚较好。同时可间断或持续输注咪唑安定和/或异丙酚，既维持一定深度麻醉，又可保持血流动力学稳定。(王珊娟)
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