老年心脏病人非心脏手术麻醉(5)
(二) 瓣膜性心脏病
瓣膜性心脏病病人进行非心脏手术麻醉时应注意病人术前用利尿药情况，由于血容量不足，麻醉诱导会发生严重的低血压。房颤病人，术前洋地黄用量不足，麻醉前心室率过速可加用地高辛0.125-0.25mg 或去乙酰毛花苷 0.2mg静注。血压正常可试用美托洛尔6.25-12.5mg或维拉帕米2.5mg稀释后缓慢静注，控制心室率于70-80bpm。若用维拉帕米后心室率获得控制并转为窦性节律，可按需输注维拉帕米0.6-1.2ug/kg/min，维持疗效。麻醉前即刻若病人出现肺水肿先兆，常与病人过度焦虑有关，伴心室率增快，外周血管收缩，除加用适量的洋地黄类药外，立即静注吗啡10 mg 、面罩加压供氧、必要时可采用硝酸甘油和上述治疗药物。待情况稍稳定立即开始全麻诱导，硫喷妥钠、氟烷会抑制心肌而加重已存在的低心排应慎重使用。术中注意调整输血补液量，预防术后肺水肿。二尖瓣关闭不全麻醉的危险性比二尖瓣狭窄为小。病人左室容量负荷过重，一般心脏作功增加有限。麻醉手术期间如果血压上升，心率缓慢则返流量增加，因此宜控制血压略低于原来水平，心率80-90bpm，以减少返流量。主动脉瓣狭窄或关闭不全，血流动力学变化大致与二尖瓣狭窄或关闭不全类似，但往往比后者严重。但由于主动脉瓣狭窄，左心室排血障碍，左室向心性肥厚，心室顺应性降低，心室内容量稍有增加就会使充盈压明显上升，病人常存在心肌缺血、心排血量不足。麻醉和手术期间一旦发生室性心律失常往往难以救治，因此要格外慎重。瓣膜性心脏病病人进行非心脏手术麻醉要点见表3，可作为麻醉期间拟达到的目标。
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(三) 慢性缩窄性心包炎
心脏活动受限，心排血量常降低，血压偏低，脉压窄，常有呼吸困难，静脉压升高、肝肿大、胸腹水等。病情严重者应先解决缩窄之心包才能进行常规择期手术。慢性缩窄性心包炎病人麻醉的主要危险是动脉压下降，心率减慢和心肌抑制，特别是麻醉诱导期。当然如果作心包剥脱术，在解除缩窄后应注意容量负荷过大和心脏后负荷的增加，因为这会引起刚解除缩窄的心肌负荷过重而发生心功能不全和肺水肿。
(四) 冠状动脉粥样硬化性心脏病
是目前心脏病人进行非心脏手术最多见的病例，常用的麻醉药与麻醉方法并不影响这类病人手术的最终结局。关键问题是如何应用、合理掌握，对临床随时可发生的问题有能力及时正确的判断与处理。冠心病病人进行非心脏手术死亡率为一般病人的2-3倍，最常见的原因是围手术期心肌梗死，其次是严重的心律失常和心力衰竭，平静时心电图正常并不能否定此病存在。以往认为心肌梗死后6个月内不宜进行非心脏手术手术，主要由于围手术期间复发机会多，且一旦再发后死亡率仍可达50%。但近年来临床资料发现非心脏手术病人，即使以往或6个月内有过心肌梗死史，围手术期心脏并发症与死亡率未必显著增加，一般认为心肌梗死后有下列情况者问题较严重：①多次心肌梗死；②心衰症状与体征；③左心室舒张末压>2.4kPa(18mmHg)；④心脏指数<2.2L/min/m2；⑤左心室射血分数<40%；⑥左心室造影显示多部位心室运动障碍；⑦体能差。由于目前对急性心肌梗死已进行紧急溶栓治疗和冠状血管成形术。因此，以往提出再梗死的危险性同样可能不再适用于无上述严重问题的大多数病人。为此心肌梗死后普通外科择期手术可延迟至梗死后6个月；急诊手术病情危及生命当需进行，应采用全面血流动力学监测，尽量维持循环动力稳定、缓和应激反应和保持心肌氧供需平衡；恶性肿瘤估计可切除，如病人属低危一般梗死后4-6周就可考虑进行外科手术，仅在高危病人则作心导管，超声心动图或心脏核素检查后再作出决定是否需要预先作经皮冠状动脉成型术，或同时作冠状动脉主动脉旁路吻合术。, 百拇医药(王珊娟)
瓣膜性心脏病病人进行非心脏手术麻醉时应注意病人术前用利尿药情况，由于血容量不足，麻醉诱导会发生严重的低血压。房颤病人，术前洋地黄用量不足，麻醉前心室率过速可加用地高辛0.125-0.25mg 或去乙酰毛花苷 0.2mg静注。血压正常可试用美托洛尔6.25-12.5mg或维拉帕米2.5mg稀释后缓慢静注，控制心室率于70-80bpm。若用维拉帕米后心室率获得控制并转为窦性节律，可按需输注维拉帕米0.6-1.2ug/kg/min，维持疗效。麻醉前即刻若病人出现肺水肿先兆，常与病人过度焦虑有关，伴心室率增快，外周血管收缩，除加用适量的洋地黄类药外，立即静注吗啡10 mg 、面罩加压供氧、必要时可采用硝酸甘油和上述治疗药物。待情况稍稳定立即开始全麻诱导，硫喷妥钠、氟烷会抑制心肌而加重已存在的低心排应慎重使用。术中注意调整输血补液量，预防术后肺水肿。二尖瓣关闭不全麻醉的危险性比二尖瓣狭窄为小。病人左室容量负荷过重，一般心脏作功增加有限。麻醉手术期间如果血压上升，心率缓慢则返流量增加，因此宜控制血压略低于原来水平，心率80-90bpm，以减少返流量。主动脉瓣狭窄或关闭不全，血流动力学变化大致与二尖瓣狭窄或关闭不全类似，但往往比后者严重。但由于主动脉瓣狭窄，左心室排血障碍，左室向心性肥厚，心室顺应性降低，心室内容量稍有增加就会使充盈压明显上升，病人常存在心肌缺血、心排血量不足。麻醉和手术期间一旦发生室性心律失常往往难以救治，因此要格外慎重。瓣膜性心脏病病人进行非心脏手术麻醉要点见表3，可作为麻醉期间拟达到的目标。
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(三) 慢性缩窄性心包炎
心脏活动受限，心排血量常降低，血压偏低，脉压窄，常有呼吸困难，静脉压升高、肝肿大、胸腹水等。病情严重者应先解决缩窄之心包才能进行常规择期手术。慢性缩窄性心包炎病人麻醉的主要危险是动脉压下降，心率减慢和心肌抑制，特别是麻醉诱导期。当然如果作心包剥脱术，在解除缩窄后应注意容量负荷过大和心脏后负荷的增加，因为这会引起刚解除缩窄的心肌负荷过重而发生心功能不全和肺水肿。
(四) 冠状动脉粥样硬化性心脏病
是目前心脏病人进行非心脏手术最多见的病例，常用的麻醉药与麻醉方法并不影响这类病人手术的最终结局。关键问题是如何应用、合理掌握，对临床随时可发生的问题有能力及时正确的判断与处理。冠心病病人进行非心脏手术死亡率为一般病人的2-3倍，最常见的原因是围手术期心肌梗死，其次是严重的心律失常和心力衰竭，平静时心电图正常并不能否定此病存在。以往认为心肌梗死后6个月内不宜进行非心脏手术手术，主要由于围手术期间复发机会多，且一旦再发后死亡率仍可达50%。但近年来临床资料发现非心脏手术病人，即使以往或6个月内有过心肌梗死史，围手术期心脏并发症与死亡率未必显著增加，一般认为心肌梗死后有下列情况者问题较严重：①多次心肌梗死；②心衰症状与体征；③左心室舒张末压>2.4kPa(18mmHg)；④心脏指数<2.2L/min/m2；⑤左心室射血分数<40%；⑥左心室造影显示多部位心室运动障碍；⑦体能差。由于目前对急性心肌梗死已进行紧急溶栓治疗和冠状血管成形术。因此，以往提出再梗死的危险性同样可能不再适用于无上述严重问题的大多数病人。为此心肌梗死后普通外科择期手术可延迟至梗死后6个月；急诊手术病情危及生命当需进行，应采用全面血流动力学监测，尽量维持循环动力稳定、缓和应激反应和保持心肌氧供需平衡；恶性肿瘤估计可切除，如病人属低危一般梗死后4-6周就可考虑进行外科手术，仅在高危病人则作心导管，超声心动图或心脏核素检查后再作出决定是否需要预先作经皮冠状动脉成型术，或同时作冠状动脉主动脉旁路吻合术。, 百拇医药(王珊娟)