老年病人疼痛治疗(3)
老年人较普遍地存在抑郁和紧张感，疼痛可加重此机率，且比其他年龄组严重。老年慢性疼痛与抑郁症之间有着明显的相关性，慢性疼痛主诉抑郁症状者老年组明显增多，抑郁症患者主诉疼痛不适的发生率亦明显高于其他组群。疼痛与抑郁症的因果关系，在不同人群间有所不同。例如，生活于正常环境中的老年人，多担负着诸多家务活动，一旦慢性疼痛程度加重，限制其家务劳务，日常活动能力受限，即可产生悲观情绪，甚至怀疑自身存在的价值，最终导致抑郁症。即慢性疼痛→活动功能障碍→限制其日常活动能力→抑郁症。而对生活在疗养院、敬老院等有规律有组织的护理环境中的老人，由于生活环境的单调寂寞，远离亲人的孤独感，抑郁症成其为主要病因。主诉疼痛多为表达抑郁或消沉情绪的替代方式，以获得更多人的关注和爱护。因此，对有慢性疼痛且有抑郁症患者不仅应给与疼痛治疗，而且需给予更多的精神关注和抗抑郁药物的协同治疗。
五、疼痛治疗的特点
与年龄相关的机体组成改变主要是肌肉和体内含水量减少，而脂肪增多，体内含水量减少主要表现为细胞内脱水和血容量减少，75岁时可减少20%-30%。此外老年人肝肾功能减退，血浆蛋白降低，肾脏排泄功能减退。故老年人的药效学和药代学特点为“起效慢，药效增强，消除慢”。随着增龄，药物的清除率下降，体内分布量增加，排泄半衰期延长。所以老年人反复用药时，药物可在体内蓄积，使血药浓度增加。同时，因体内药物之间的相互作用，使药物毒性反应增强。随着增龄，老年人脂肪相对增加，水分及非脂肪固体相对减少。而药物在体内分布受全身脂肪量、水分、血浆蛋白的影响。老年男性脂肪量占体重的18%-36%，女性占33%-48%。脂肪是脂溶性药物的储库，因而老人在使用脂溶性药物时，药物在其内分布增多，血药浓度降低，体内停留时间延长，药物消除半衰期延长。老年人男性体液占体重52%，女性占42%，较青年人(60%)少，从而限制细胞外液的药物分布，故水溶性药物分布容积减少，加之肾功能降低，使血药浓度增加，在体内消除时间延长。老年人肝脏合成白蛋白功能减退，血浆中白蛋白约减少20%，而药物与蛋白的结合以白蛋白为主，故药物与白蛋白结合减少，血浆中游离药物浓度增加，如哌替啶与蛋白结合率在35岁时为75%，75岁时则是35%。因此，血浆游离药物水平可增加1倍以上，显著的增加药效，故应减低用量。芬太尼和阿芬太尼需要量可减少50%其原因首先是老年人对阿片类药的敏感性增加；其次是血浆蛋白结合减少，其中最明显的是哌替啶，30岁时蛋白蛋白结合70%，到家30岁时只有30%，再如芬太尼每公斤体重30ug即可使老年人意识消失。吗啡消除半衰期在青壮年年为2.9h,老年人则为4.5h；芬太尼分别为26.5min和94.5min，咪唑安定消除半衰期可由2.5h延长到5.6h。
, http://www.100md.com
全面的临床检查和辅助检查，全面掌握老人全身状态与重要器官功能，准确应用镇痛药及其辅助药，是减少药物并发症的关键。药物治疗与功能康复治疗的联合应用，比单一药物治疗更加有效。老年疼痛药物治疗的原则是：①严格掌握适应证，正确掌握药物选择;②注意老人对药物起效慢，清除慢的特点;③药物剂量宜从偏小量、(与中青年相比)开始，逐步调整到有剂量，预防药物的副作用;④对治疗效果与反应进行反复评价，随时修正治疗方案。
(一)、急性疼痛的药物治疗
1.麻醉性镇痛药 老年人由于受体功能的改变，血浆蛋白减少，蛋白结合度的变化，消除率的延长，使其对麻醉性镇痛药的敏感性增强。老年人应用吗啡的药效是青年人的4倍，吗啡的血浆清除率为青年人的1/2。毒副作用的发生率如呼吸抑制，咳嗽反射抑制，意识障碍，便秘等，较青年人更易发生，服用较小剂量即可发生上述副作用。因此，老年人应用麻醉性镇痛药应注意剂量递减，妥善安排用药时间以求达到持续稳定的镇痛效果，避免痛后给药，以防患者焦虑和增加用药量。, 百拇医药(曹建国)
五、疼痛治疗的特点
与年龄相关的机体组成改变主要是肌肉和体内含水量减少，而脂肪增多，体内含水量减少主要表现为细胞内脱水和血容量减少，75岁时可减少20%-30%。此外老年人肝肾功能减退，血浆蛋白降低，肾脏排泄功能减退。故老年人的药效学和药代学特点为“起效慢，药效增强，消除慢”。随着增龄，药物的清除率下降，体内分布量增加，排泄半衰期延长。所以老年人反复用药时，药物可在体内蓄积，使血药浓度增加。同时，因体内药物之间的相互作用，使药物毒性反应增强。随着增龄，老年人脂肪相对增加，水分及非脂肪固体相对减少。而药物在体内分布受全身脂肪量、水分、血浆蛋白的影响。老年男性脂肪量占体重的18%-36%，女性占33%-48%。脂肪是脂溶性药物的储库，因而老人在使用脂溶性药物时，药物在其内分布增多，血药浓度降低，体内停留时间延长，药物消除半衰期延长。老年人男性体液占体重52%，女性占42%，较青年人(60%)少，从而限制细胞外液的药物分布，故水溶性药物分布容积减少，加之肾功能降低，使血药浓度增加，在体内消除时间延长。老年人肝脏合成白蛋白功能减退，血浆中白蛋白约减少20%，而药物与蛋白的结合以白蛋白为主，故药物与白蛋白结合减少，血浆中游离药物浓度增加，如哌替啶与蛋白结合率在35岁时为75%，75岁时则是35%。因此，血浆游离药物水平可增加1倍以上，显著的增加药效，故应减低用量。芬太尼和阿芬太尼需要量可减少50%其原因首先是老年人对阿片类药的敏感性增加；其次是血浆蛋白结合减少，其中最明显的是哌替啶，30岁时蛋白蛋白结合70%，到家30岁时只有30%，再如芬太尼每公斤体重30ug即可使老年人意识消失。吗啡消除半衰期在青壮年年为2.9h,老年人则为4.5h；芬太尼分别为26.5min和94.5min，咪唑安定消除半衰期可由2.5h延长到5.6h。
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全面的临床检查和辅助检查，全面掌握老人全身状态与重要器官功能，准确应用镇痛药及其辅助药，是减少药物并发症的关键。药物治疗与功能康复治疗的联合应用，比单一药物治疗更加有效。老年疼痛药物治疗的原则是：①严格掌握适应证，正确掌握药物选择;②注意老人对药物起效慢，清除慢的特点;③药物剂量宜从偏小量、(与中青年相比)开始，逐步调整到有剂量，预防药物的副作用;④对治疗效果与反应进行反复评价，随时修正治疗方案。
(一)、急性疼痛的药物治疗
1.麻醉性镇痛药 老年人由于受体功能的改变，血浆蛋白减少，蛋白结合度的变化，消除率的延长，使其对麻醉性镇痛药的敏感性增强。老年人应用吗啡的药效是青年人的4倍，吗啡的血浆清除率为青年人的1/2。毒副作用的发生率如呼吸抑制，咳嗽反射抑制，意识障碍，便秘等，较青年人更易发生，服用较小剂量即可发生上述副作用。因此，老年人应用麻醉性镇痛药应注意剂量递减，妥善安排用药时间以求达到持续稳定的镇痛效果，避免痛后给药，以防患者焦虑和增加用药量。, 百拇医药(曹建国)