肌张力监测在围术期的应用(1)
一、神经刺激与肌收缩效应评定
在麻醉期间和术后监测肌松药作用的起效、维持和消退，目的是能做到在术中科学合理地使用肌松药，减少不良反应和术后及时正确地使用拮抗药逆转肌松药的残余作用。目前，临床上监测肌松药的最佳方法是使用神经刺激器，这是通过神经刺激器刺激周围神经干，诱发该神经支配肌群的收缩，根据肌收缩效应请价肌松药作用程度、时效与阻滞性质。
(一)神经刺激的种类
神经刺激器是一个脉冲发生器，其产生刺激的基本单位是一个矩形脉冲波，脉冲波以不同频率与方式的组合就构成不同种类的刺激，目前，临床上应用的有单次肌颤搐刺激、四个成串刺激、强直刺激、强直刺激后单刺激肌颤搐计数和双短强直刺激等。
1、单次肌颤刺激(简称单刺激)
单刺激引起的肌收缩效应与所用刺激频率有关，常用的刺激频率为0.1Hz和1.0Hz仅用于确定超强刺激，而0.1Hz常用于术中连续监测和比较不同肌松药的作用。用单刺激监测要求在使用肌松药之前，首先测定肌擅搐的对照值，在术中要长时间保持刺激条件不变，否则，所测结果就难以与对照比较。
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2、强直刺激
刺激频率增高到20Hz以上持续刺激时，肌颤搐就会融合成为强直收缩。部分非去极化阻滞时，强直收缩的肌力不能维持，出现衰竭。而强直刺激后短时间内给予单刺激，肌颤搐增强出现易化。临床上强直刺激引起的衰减与其后的易化可用于鉴别肌松药阻滞性质和判断阻滞程度。强直刺激用于评定术后残余肌松常用频率为50Hz，持续刺激时间为5秒钟，如果不出现衰减，可作为临床上随意肌张力恢复的指标。强直刺激的频率愈高，刺激持续时间愈长，引起的疼痛愈强，且延长神经肌肉传递的不应期。
3、四个成串刺激(简称TOF)
这是一串由四个频率为2Hz、波宽为0.2-0.3ms的矩形波组成的成串刺激波，四个成串刺激引起四个肌颤搐，连续刺激时串间距离为10-20s。当部分非去极化阻滞时出现衰减，四个肌颤搐的同度依次减弱，第四个肌颤搐(T4)和第一个肌颤搐(T1)的比值(T4/T1)与该串第一个肌颤搐(T1)和用药前对照值(C)的比值(T1/C)之间有良好的相关性，因此，用四个成串刺激监测时可不需要在用药前先测定对照值，可直接从T4/T1来评定阻滞程度，而且可以根据有无衰减来确定阻滞性质，部分去极化阻滞时，虽然四个肌颤搐幅度均降低，但T4/T1>0.9或接近1.0。非去极化阻滞程度增加时，T4/T1比值逐渐降低，当T4消失时，约相当于单刺激时肌颤搐抑制75%，阻滞程度进一步加深，T3、T2和T1依次消失，这时分别相当于单刺激时肌颤搐80抑制80%、90%和100%。而非去极化肌松药作用消退时，四个成串刺激的肌颤搐T1到T4先后恢复，当四个肌颤搐均出现时，约相当于单刺激时的25%恢复。
, 百拇医药
4、强直刺激后单次刺激的肌颤搐计数(简称PTC)
PTC是利用强直刺激衰减后的易化，用50Hz强直刺激持续刺激5秒钟后间隔3秒钟再给以单刺激(1Hz)，计算肌颤搐出现的数止，这用于非去极化肌松药完全抑制单刺激和TOF的肌颤搐时，用以进一步评价阻滞深度，而且首次出现PTC与首次出现TOF之间的相差时间与肌松药种类有关，随着阻滞深度减轻，PTC的反应次数增加，一般PTC恢复到10(6-16)次左右，TOF肌颤搐也已恢复，根据PTC可估计不同非去极化肌松药在TOF和单刺激无肌颤搐反应到TOF出现之间时间。
5、双短强直刺激(简称DBS)
DBS是由两串间距750ms的短程50Hz强直刺激所组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms矩形波，在神经肌肉传递正常时，DBS引起的两个肌收缩反应相同，而在部分非去极化阻滞时，第二个肌收缩反应较第一个的弱，DBS与TOF间有较好的相关性，DBS的肌收缩衰减较TOF衰减更明显，用手触感觉评定术后残余肌松，用DBS较TOF效果好。, 百拇医药(庄心良)
在麻醉期间和术后监测肌松药作用的起效、维持和消退，目的是能做到在术中科学合理地使用肌松药，减少不良反应和术后及时正确地使用拮抗药逆转肌松药的残余作用。目前，临床上监测肌松药的最佳方法是使用神经刺激器，这是通过神经刺激器刺激周围神经干，诱发该神经支配肌群的收缩，根据肌收缩效应请价肌松药作用程度、时效与阻滞性质。
(一)神经刺激的种类
神经刺激器是一个脉冲发生器，其产生刺激的基本单位是一个矩形脉冲波，脉冲波以不同频率与方式的组合就构成不同种类的刺激，目前，临床上应用的有单次肌颤搐刺激、四个成串刺激、强直刺激、强直刺激后单刺激肌颤搐计数和双短强直刺激等。
1、单次肌颤刺激(简称单刺激)
单刺激引起的肌收缩效应与所用刺激频率有关，常用的刺激频率为0.1Hz和1.0Hz仅用于确定超强刺激，而0.1Hz常用于术中连续监测和比较不同肌松药的作用。用单刺激监测要求在使用肌松药之前，首先测定肌擅搐的对照值，在术中要长时间保持刺激条件不变，否则，所测结果就难以与对照比较。
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2、强直刺激
刺激频率增高到20Hz以上持续刺激时，肌颤搐就会融合成为强直收缩。部分非去极化阻滞时，强直收缩的肌力不能维持，出现衰竭。而强直刺激后短时间内给予单刺激，肌颤搐增强出现易化。临床上强直刺激引起的衰减与其后的易化可用于鉴别肌松药阻滞性质和判断阻滞程度。强直刺激用于评定术后残余肌松常用频率为50Hz，持续刺激时间为5秒钟，如果不出现衰减，可作为临床上随意肌张力恢复的指标。强直刺激的频率愈高，刺激持续时间愈长，引起的疼痛愈强，且延长神经肌肉传递的不应期。
3、四个成串刺激(简称TOF)
这是一串由四个频率为2Hz、波宽为0.2-0.3ms的矩形波组成的成串刺激波，四个成串刺激引起四个肌颤搐，连续刺激时串间距离为10-20s。当部分非去极化阻滞时出现衰减，四个肌颤搐的同度依次减弱，第四个肌颤搐(T4)和第一个肌颤搐(T1)的比值(T4/T1)与该串第一个肌颤搐(T1)和用药前对照值(C)的比值(T1/C)之间有良好的相关性，因此，用四个成串刺激监测时可不需要在用药前先测定对照值，可直接从T4/T1来评定阻滞程度，而且可以根据有无衰减来确定阻滞性质，部分去极化阻滞时，虽然四个肌颤搐幅度均降低，但T4/T1>0.9或接近1.0。非去极化阻滞程度增加时，T4/T1比值逐渐降低，当T4消失时，约相当于单刺激时肌颤搐抑制75%，阻滞程度进一步加深，T3、T2和T1依次消失，这时分别相当于单刺激时肌颤搐80抑制80%、90%和100%。而非去极化肌松药作用消退时，四个成串刺激的肌颤搐T1到T4先后恢复，当四个肌颤搐均出现时，约相当于单刺激时的25%恢复。
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4、强直刺激后单次刺激的肌颤搐计数(简称PTC)
PTC是利用强直刺激衰减后的易化，用50Hz强直刺激持续刺激5秒钟后间隔3秒钟再给以单刺激(1Hz)，计算肌颤搐出现的数止，这用于非去极化肌松药完全抑制单刺激和TOF的肌颤搐时，用以进一步评价阻滞深度，而且首次出现PTC与首次出现TOF之间的相差时间与肌松药种类有关，随着阻滞深度减轻，PTC的反应次数增加，一般PTC恢复到10(6-16)次左右，TOF肌颤搐也已恢复，根据PTC可估计不同非去极化肌松药在TOF和单刺激无肌颤搐反应到TOF出现之间时间。
5、双短强直刺激(简称DBS)
DBS是由两串间距750ms的短程50Hz强直刺激所组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms矩形波，在神经肌肉传递正常时，DBS引起的两个肌收缩反应相同，而在部分非去极化阻滞时，第二个肌收缩反应较第一个的弱，DBS与TOF间有较好的相关性，DBS的肌收缩衰减较TOF衰减更明显，用手触感觉评定术后残余肌松，用DBS较TOF效果好。, 百拇医药(庄心良)