冠心病外科手术的麻醉(7)
5、异丙酚 异丙酚进行麻醉诱导时易发生低血压，原因主要是由于外周血管扩张。以异丙酚2mg/kg诱导，约30%的病人发生低血压，严重者收缩压可降低50%。异丙酚血浆浓度达10ug/ml时，左室dp/dt max降低，提示异丙酚有心肌抑制作用。异丙酚麻醉下，由于外周血管扩张，心输出量可轻度增加，由于中枢迷走样作用，心率减慢，心肌氧耗量下降，心肌氧供耗平衡维持良好。Lischke等在研究中观察到，与依托咪酯和咪唑安定相比，异丙酚麻醉诱导最易引起血压下降，但氧耗量下降也最为明显。
6、氯胺酮 该药直接抑制心肌的收缩力，但由于对交感神经系统强烈的兴奋作用，结果使心率、动脉血压及心排血量均升高，心脏做功增加，氧耗增加，不宜单独用于冠心病病人的麻醉诱导。但氯胺酮的交感神经兴奋作用可被其它药物拮抗，有报道，氯胺酮与安定合用，血流动力学稳定。
7、麻醉性镇痛药
(1)吗啡 镇痛作用较好，但无睡眠作用。快速、大剂量静注吗啡能引起组织胺释放导致血压下降，故吗啡静注的速度不宜超过5mg/min，如同时注意补充液体则可避免血压下降。吗啡通过脑干的作用使迷走张力增高而引起心动过缓，阿托品可对抗之。由于吗啡的半衰期长，易引起组织胺释放使血压下降，现已较少使用吗啡麻醉。
, 百拇医药
(2)芬太尼 镇痛作用较吗啡强，但持续时间短。芬太尼无明显的组织胺释放作用，对静脉容量血管床亦无明显的扩张作用。芬太尼的迷走兴奋作用可减慢心率。由于芬太尼对心肌无抑制作用，不干扰心肌氧的供需平衡，不明显影响循环动力学，故大剂量芬太尼麻醉对心血管系统有良好的稳定作用。但大剂量芬太尼麻醉难以实施术后早期气管拔管，不利于术后病人的快速周转。
(3)苏芬太尼 药理学作用类似于芬太尼，但镇痛作用较芬太尼强5～10倍，血浆t1/2β亦较芬太尼短(芬太尼为219min，苏芬太尼为149min)，故清醒时间和术后呼吸抑制时间均短于芬太尼。但该药和芬太尼一样，其镇痛效应有封顶现象，封顶现象的血浆浓度芬太尼约为30ng/ml血浆，苏芬太尼约为3ng/ml血浆。因此，单独使用这两种药物无论多大剂量也难以消除应激反应。
(4)阿芬太尼 镇痛效价约为芬太尼的1/3～1/4，可以持续静脉滴注的方式维持麻醉，较适于适于术后早期气管拔管和术后病人的快速周转。
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(5)雷米芬太尼 镇痛效价约为阿芬太尼的10～47倍，t1/2CS为2.4～3.65min，明显短于阿芬太尼的44～58.5min，雷米芬太尼和阿芬太尼所引起的每分通气量抑制的恢复时间分别为5.8和34.2min，说明雷米芬太尼的作用持续时间明显短于阿芬太尼，更适于术后早期气管拔管和术后病人的快速周转。
目前在国内临床上，从芬太尼家族中可得到的药物仅芬太尼一种。如以咪唑安定+芬太尼诱导，咪唑安定的剂量超过0.1mg/kg时，气管插管前易发生低血压。如以依托咪酯+芬太尼诱导，气管插管时则易发生高血压和心率增快。以小剂量咪唑安定(0.03～0.05mg/kg)+依托咪酯(0.3mg/kg)+芬太尼复合诱导，即可抑制气管插管时的应激反应，气管插管前又不易发生低血压。气管插管前如用利多卡因喷雾喉部，也可减弱气管插管的反应。
8、吸入麻醉药
氟类吸入麻醉药在广意上可看作钙通道阻滞药，随着吸入浓度的增大，对心肌收缩力的抑制也进行性增加，0.7MAC的安氟醚和氟烷可使狗的心肌收缩力降低20%。氟类吸入麻醉药对心肌收缩力的抑制强度的顺序可能为：安氟醚>氟烷>异氟醚≈七氟醚≈地氟醚。由于氟烷可增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，故易出现心律失常。有人认为，对冠心病病人，安氟醚+芬太尼维持麻醉，有一定的抗心律失常作用。对外周血管的扩张作用，多数学者认为以异氟醚的作用最强，此可能为在施行控制性降压时，多使用异氟醚的缘故。异氟醚麻醉下，心率有增快趋势。单独使用吸入麻醉药维持麻醉，以氟烷对心率的影响最小，而七氟醚+芬太尼维持麻醉，心率有减慢趋势，有利于非体外循环下冠状动脉旁路移植术的心率管理。在对冠脉循环的影响方面，多数研究表明氟烷对冠状动脉张力无直接影响，而异氟醚则为一冠状动脉扩张药。虽然安氟醚对冠状动脉有一定的扩张作用，但心肌氧的供耗能维持平衡，冠状窦血中无乳酸增加，没有发现心肌缺血的证据。
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异氟醚是否引起"冠脉窃血"仍有争论。多数学者认为，异氟醚麻醉时，冠脉血流分布异常起因于血流动力学的改变。Buffington等证明，"冠脉窃血"仅在心肌血流量(CBF)比自动调节值低16～26%时才发生。血流分布异常主要是侧枝循环支配区心内膜下血流向正常区域心外膜下转移，导致缺血区心内膜下血流减少。Reiz等使冠心病病人吸入异氟醚的浓度达到呼气末1MAC时冠状动脉灌注压降低35%，约50%的病人出现ST段变化及心肌乳酸增加。他们认为，冠状小动脉扩张是引起窃血使阻塞远端侧枝循环供血不足的原因，并与血压下降有密切关系，如血压维持良好则无缺血发生。现临床上认为，如异氟醚仅作为芬太尼等静脉麻醉时的辅助用药，MAC在0.5左右，对血流动力学影响不大，一般不会发生"冠脉窃血"。如果病人有"冠脉窃血"的解剖学基础，又吸入高浓度的异氟醚，在血流动力学不稳定时则心肌缺血的危险性明显增加。, 百拇医药(李立环)
6、氯胺酮 该药直接抑制心肌的收缩力，但由于对交感神经系统强烈的兴奋作用，结果使心率、动脉血压及心排血量均升高，心脏做功增加，氧耗增加，不宜单独用于冠心病病人的麻醉诱导。但氯胺酮的交感神经兴奋作用可被其它药物拮抗，有报道，氯胺酮与安定合用，血流动力学稳定。
7、麻醉性镇痛药
(1)吗啡 镇痛作用较好，但无睡眠作用。快速、大剂量静注吗啡能引起组织胺释放导致血压下降，故吗啡静注的速度不宜超过5mg/min，如同时注意补充液体则可避免血压下降。吗啡通过脑干的作用使迷走张力增高而引起心动过缓，阿托品可对抗之。由于吗啡的半衰期长，易引起组织胺释放使血压下降，现已较少使用吗啡麻醉。
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(2)芬太尼 镇痛作用较吗啡强，但持续时间短。芬太尼无明显的组织胺释放作用，对静脉容量血管床亦无明显的扩张作用。芬太尼的迷走兴奋作用可减慢心率。由于芬太尼对心肌无抑制作用，不干扰心肌氧的供需平衡，不明显影响循环动力学，故大剂量芬太尼麻醉对心血管系统有良好的稳定作用。但大剂量芬太尼麻醉难以实施术后早期气管拔管，不利于术后病人的快速周转。
(3)苏芬太尼 药理学作用类似于芬太尼，但镇痛作用较芬太尼强5～10倍，血浆t1/2β亦较芬太尼短(芬太尼为219min，苏芬太尼为149min)，故清醒时间和术后呼吸抑制时间均短于芬太尼。但该药和芬太尼一样，其镇痛效应有封顶现象，封顶现象的血浆浓度芬太尼约为30ng/ml血浆，苏芬太尼约为3ng/ml血浆。因此，单独使用这两种药物无论多大剂量也难以消除应激反应。
(4)阿芬太尼 镇痛效价约为芬太尼的1/3～1/4，可以持续静脉滴注的方式维持麻醉，较适于适于术后早期气管拔管和术后病人的快速周转。
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(5)雷米芬太尼 镇痛效价约为阿芬太尼的10～47倍，t1/2CS为2.4～3.65min，明显短于阿芬太尼的44～58.5min，雷米芬太尼和阿芬太尼所引起的每分通气量抑制的恢复时间分别为5.8和34.2min，说明雷米芬太尼的作用持续时间明显短于阿芬太尼，更适于术后早期气管拔管和术后病人的快速周转。
目前在国内临床上，从芬太尼家族中可得到的药物仅芬太尼一种。如以咪唑安定+芬太尼诱导，咪唑安定的剂量超过0.1mg/kg时，气管插管前易发生低血压。如以依托咪酯+芬太尼诱导，气管插管时则易发生高血压和心率增快。以小剂量咪唑安定(0.03～0.05mg/kg)+依托咪酯(0.3mg/kg)+芬太尼复合诱导，即可抑制气管插管时的应激反应，气管插管前又不易发生低血压。气管插管前如用利多卡因喷雾喉部，也可减弱气管插管的反应。
8、吸入麻醉药
氟类吸入麻醉药在广意上可看作钙通道阻滞药，随着吸入浓度的增大，对心肌收缩力的抑制也进行性增加，0.7MAC的安氟醚和氟烷可使狗的心肌收缩力降低20%。氟类吸入麻醉药对心肌收缩力的抑制强度的顺序可能为：安氟醚>氟烷>异氟醚≈七氟醚≈地氟醚。由于氟烷可增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，故易出现心律失常。有人认为，对冠心病病人，安氟醚+芬太尼维持麻醉，有一定的抗心律失常作用。对外周血管的扩张作用，多数学者认为以异氟醚的作用最强，此可能为在施行控制性降压时，多使用异氟醚的缘故。异氟醚麻醉下，心率有增快趋势。单独使用吸入麻醉药维持麻醉，以氟烷对心率的影响最小，而七氟醚+芬太尼维持麻醉，心率有减慢趋势，有利于非体外循环下冠状动脉旁路移植术的心率管理。在对冠脉循环的影响方面，多数研究表明氟烷对冠状动脉张力无直接影响，而异氟醚则为一冠状动脉扩张药。虽然安氟醚对冠状动脉有一定的扩张作用，但心肌氧的供耗能维持平衡，冠状窦血中无乳酸增加，没有发现心肌缺血的证据。
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异氟醚是否引起"冠脉窃血"仍有争论。多数学者认为，异氟醚麻醉时，冠脉血流分布异常起因于血流动力学的改变。Buffington等证明，"冠脉窃血"仅在心肌血流量(CBF)比自动调节值低16～26%时才发生。血流分布异常主要是侧枝循环支配区心内膜下血流向正常区域心外膜下转移，导致缺血区心内膜下血流减少。Reiz等使冠心病病人吸入异氟醚的浓度达到呼气末1MAC时冠状动脉灌注压降低35%，约50%的病人出现ST段变化及心肌乳酸增加。他们认为，冠状小动脉扩张是引起窃血使阻塞远端侧枝循环供血不足的原因，并与血压下降有密切关系，如血压维持良好则无缺血发生。现临床上认为，如异氟醚仅作为芬太尼等静脉麻醉时的辅助用药，MAC在0.5左右，对血流动力学影响不大，一般不会发生"冠脉窃血"。如果病人有"冠脉窃血"的解剖学基础，又吸入高浓度的异氟醚，在血流动力学不稳定时则心肌缺血的危险性明显增加。, 百拇医药(李立环)