主动脉疾病(4)
非手术治疗：
1.患动脉硬化性动脉瘤的老年病人，冠心病是最常见的伴生病，在准备手术的动脉瘤病人中，年龄在50岁以上的常规进行冠状动脉造影以确定是否患有冠脉病和严重程度，有些病人则应先行冠状动脉架桥手术，程度轻的则需先行药物治疗。目前使用的药物主要有硝酸酯类，β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。根据临床症状和检查区分是劳力型心绞痛、原发性心绞痛还是混合型，如果是劳力型心绞痛, 则以β-受体阻滞剂治疗为主，合用硝酸酯类。若是原发性，则以钙通道阻滞剂为主, 合并使用硝酸酯类药物。混合型患者，三种药联合应用, 剂量则参考病人的症状、血压、心率进行调整，血压控制在正常范围。心律60-70次/分, 最高不超过80次/分。当病人病情稳定后进行手术治疗。
2.高血压：高血压是动脉瘤病人主要合并症之一，发生律高达70% 以上.无论是先天性还是后天性均不例外，但对后天性病人危害更大。尤其是腹主动脉瘤本身多是高血压, 动脉硬化所致。高血压使血流动力学恶化，引起心脏、血管、中枢神经系统及肾脏病理改变，是引起左室肥厚及充血性心衰的主要原因，也常是造成脑卒中、急性主动脉剥离、主动脉瘤破裂、心肌梗塞及猝死的重要因素。手术前将病人的血压控制在正常范围或略高，均可减少病人术中危险，常规治疗使用钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂和利尿剂一直到手术日止，不主张在术前停药，以免引起反跳。
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3.心力衰竭：约有10-15%的病人在术前存在心衰，而且术后心衰的达30%。治疗常规限盐、利尿补钾，洋地黄常用地戈辛，还应给予血管扩张药以降低后负荷，待心衰控制稳定一段时日后再行手术。
4.糖尿病：麻醉及手术时，血液中血糖会急剧升高，，这对糖尿病人极为不利。高糖对中枢神经系统的损害越来越受到重视，糖尿病人手术中的高糖会加重损伤，特别是深低温停循环的病人，可能延迟苏醒、增加脑并发症。治疗应限制糖的食入量、使用口服降糖药，必要时使用胰岛素将病人血糖稳定在正常水平。
5.其他需要治疗的问题，包括纠正低血钾，控制心律失常，给予抗菌素控制肺部炎症等。
手术治疗：
手术治疗是动脉瘤病人消除隐患的唯一方法，当病人情况允许时进行择期手术，发生紧急情况危及生命时需急诊手术。
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真性动脉瘤的手术方式是在患部进行人工血管替换术，假性动脉瘤则视其受累情况不同，可修补、补片或人工血管替换。
1.根部瘤、升、弓部手术及麻醉方法与马凡式综合征相同。
2.胸降主动脉瘤和胸腹主动脉瘤：仅用常温全麻, 双腔气管插管通气，右侧位，左开胸或左胸腹联合切口。使用体外循环机, 经股动脉插管，并经股静脉插管至下腔或右心房，全身全量肝素化，进行血液回收，并经股动脉输入。术时单纯阻断动脉瘤的两端进行手术。如果瘤体的某一端不能游离时, 则在体外循环深低温停循环下进行手术。
使用体外循环机进行血液回收的优点是: (1) 手术时术野清晰，回收出血并可随时输入。(2) 阻断后, 如上半身血压高，通过静脉管引流以控制血压在理想水平，同时提高下半身的充盈压。(3) 开放时可快速输血输液，缩短开放后的低血压时间, 辅助心脏. (4) 需要时可进行辅助循环和深低温停循环。此方法大大缩短了手术时间; 减少了并发症和死亡率。
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3、腹主动脉瘤：腹主动脉瘤手术可在连续硬膜外麻醉或常温全麻下完成。硬膜外麻醉因能降低外周血管阻力，减轻主动脉阻断对后负荷的影响，术后很少发生心血管并发症为其优点。该部手术因累及的范围小, 可用单纯血液回收，经颈静脉输入方法调控容量。
注意的主要问题：
1.阻断时的高血压，对心脏功能是个严重的考验，特别是合并有冠心病的病人后果更为严重。肾动脉远端阻断主动脉伴有心排量下降15～ 30%, 全身血管阻力增加大约40%, 阻断点越接近心脏影响越大。应使用血管扩张药降压，常用硝普钠从上肢或中心静脉泵入. 开放时都有严重的低血压，除加快输血输液外，可用苯肾上腺素100-200ug， 少量多巴胺1-2mg暂时升压。 如血压过低, 可重新阻断分步开放。
2.肺出血：患侧肺出血是胸部动脉瘤手术严重并发症之一，有时出血量很大。出血的原因可能是因为塌陷的肺因血管扭曲变形使肺血管阻力显著增加，肺内压力增高，动脉血不能从静脉流出而大量渗入肺泡，低温下的血管扩张和肝素化加重了出血的严重性。预防措施包括: (1)，患侧肺痿陷以后再给全身肝素化，中和以后再通气，(2) 肺动脉插管减压, 使血液尽量少流入肺内。
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3.肾脏：肾动脉远端阻断，肾血流减少38%，增加肾血管阻力75%, 急症手术肾衰发生率18-20%. 目前仍以预防为主： (1) 主动脉阻断前30分钟给予25g甘露醇增加肾皮质血流量，促进尿生成，有助于对抗肾缺血。(2). 应用钙拮抗剂和/或肾素拮抗剂减轻肾素-血管紧张素系统作用。(3) 小剂量多巴胺(2ug/kg.min)会产生肾血管扩张, 增加肾血流量和尿量。 (4) 开放后立即给速尿20mg利尿， 一旦发生肾功能衰竭, 则应积极对症处理。 方法包括控制入量、利尿, 必要时用腹膜透析及血液透析。
4.脊髓：胸、腹部动脉瘤切除时，脊髓最易受损。截瘫是术后最严重的并发症. 预防措施包括：(1) 硫喷妥钠用于脊髓保护证明有一定作用，阻断前5mg/kg的剂量给予. (2) 皮质激素强地松龙3-5mg/kg在阻断前10分钟给予。 (3) 脑脊液引流提高脊髓灌注压及鞘内注射罂粟碱被认为能扩张前脊髓动脉。但最重要的还是尽量缩短脊髓缺血时间及尽量吻合脊髓供血血管。
, 百拇医药 参考文献
1.Vincent J : Principles of Anesthesiology.2nd Edition, Philadelphia; Lea & Febiger, 1976, 748-767
2.刘俊杰, 赵俊主编: 现代麻醉学 北京: 1997 751-761
3.邓硕曾等: 心血管手术时上下肢血压同步监测的比较。 中国循环杂志, 1990, 5 (4): 293
4.Miller R: Anesthesia. Vol2, 3rd Edition, New York; Churchill Livingstone, 1990, 1693-1736
5.朱晓东, 薛淦兴主编。 心脏外科指南。 北京: 世界图书出版公司, 1990, 308-337, 452-460
6.Kaplan J: Cardiac Anesthesia. 3rd Edition, Philadephia; W. B. Saunders Company, 1993, 758-780., http://www.100md.com(吴学仁)
1.患动脉硬化性动脉瘤的老年病人，冠心病是最常见的伴生病，在准备手术的动脉瘤病人中，年龄在50岁以上的常规进行冠状动脉造影以确定是否患有冠脉病和严重程度，有些病人则应先行冠状动脉架桥手术，程度轻的则需先行药物治疗。目前使用的药物主要有硝酸酯类，β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。根据临床症状和检查区分是劳力型心绞痛、原发性心绞痛还是混合型，如果是劳力型心绞痛, 则以β-受体阻滞剂治疗为主，合用硝酸酯类。若是原发性，则以钙通道阻滞剂为主, 合并使用硝酸酯类药物。混合型患者，三种药联合应用, 剂量则参考病人的症状、血压、心率进行调整，血压控制在正常范围。心律60-70次/分, 最高不超过80次/分。当病人病情稳定后进行手术治疗。
2.高血压：高血压是动脉瘤病人主要合并症之一，发生律高达70% 以上.无论是先天性还是后天性均不例外，但对后天性病人危害更大。尤其是腹主动脉瘤本身多是高血压, 动脉硬化所致。高血压使血流动力学恶化，引起心脏、血管、中枢神经系统及肾脏病理改变，是引起左室肥厚及充血性心衰的主要原因，也常是造成脑卒中、急性主动脉剥离、主动脉瘤破裂、心肌梗塞及猝死的重要因素。手术前将病人的血压控制在正常范围或略高，均可减少病人术中危险，常规治疗使用钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂和利尿剂一直到手术日止，不主张在术前停药，以免引起反跳。
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3.心力衰竭：约有10-15%的病人在术前存在心衰，而且术后心衰的达30%。治疗常规限盐、利尿补钾，洋地黄常用地戈辛，还应给予血管扩张药以降低后负荷，待心衰控制稳定一段时日后再行手术。
4.糖尿病：麻醉及手术时，血液中血糖会急剧升高，，这对糖尿病人极为不利。高糖对中枢神经系统的损害越来越受到重视，糖尿病人手术中的高糖会加重损伤，特别是深低温停循环的病人，可能延迟苏醒、增加脑并发症。治疗应限制糖的食入量、使用口服降糖药，必要时使用胰岛素将病人血糖稳定在正常水平。
5.其他需要治疗的问题，包括纠正低血钾，控制心律失常，给予抗菌素控制肺部炎症等。
手术治疗：
手术治疗是动脉瘤病人消除隐患的唯一方法，当病人情况允许时进行择期手术，发生紧急情况危及生命时需急诊手术。
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真性动脉瘤的手术方式是在患部进行人工血管替换术，假性动脉瘤则视其受累情况不同，可修补、补片或人工血管替换。
1.根部瘤、升、弓部手术及麻醉方法与马凡式综合征相同。
2.胸降主动脉瘤和胸腹主动脉瘤：仅用常温全麻, 双腔气管插管通气，右侧位，左开胸或左胸腹联合切口。使用体外循环机, 经股动脉插管，并经股静脉插管至下腔或右心房，全身全量肝素化，进行血液回收，并经股动脉输入。术时单纯阻断动脉瘤的两端进行手术。如果瘤体的某一端不能游离时, 则在体外循环深低温停循环下进行手术。
使用体外循环机进行血液回收的优点是: (1) 手术时术野清晰，回收出血并可随时输入。(2) 阻断后, 如上半身血压高，通过静脉管引流以控制血压在理想水平，同时提高下半身的充盈压。(3) 开放时可快速输血输液，缩短开放后的低血压时间, 辅助心脏. (4) 需要时可进行辅助循环和深低温停循环。此方法大大缩短了手术时间; 减少了并发症和死亡率。
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3、腹主动脉瘤：腹主动脉瘤手术可在连续硬膜外麻醉或常温全麻下完成。硬膜外麻醉因能降低外周血管阻力，减轻主动脉阻断对后负荷的影响，术后很少发生心血管并发症为其优点。该部手术因累及的范围小, 可用单纯血液回收，经颈静脉输入方法调控容量。
注意的主要问题：
1.阻断时的高血压，对心脏功能是个严重的考验，特别是合并有冠心病的病人后果更为严重。肾动脉远端阻断主动脉伴有心排量下降15～ 30%, 全身血管阻力增加大约40%, 阻断点越接近心脏影响越大。应使用血管扩张药降压，常用硝普钠从上肢或中心静脉泵入. 开放时都有严重的低血压，除加快输血输液外，可用苯肾上腺素100-200ug， 少量多巴胺1-2mg暂时升压。 如血压过低, 可重新阻断分步开放。
2.肺出血：患侧肺出血是胸部动脉瘤手术严重并发症之一，有时出血量很大。出血的原因可能是因为塌陷的肺因血管扭曲变形使肺血管阻力显著增加，肺内压力增高，动脉血不能从静脉流出而大量渗入肺泡，低温下的血管扩张和肝素化加重了出血的严重性。预防措施包括: (1)，患侧肺痿陷以后再给全身肝素化，中和以后再通气，(2) 肺动脉插管减压, 使血液尽量少流入肺内。
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3.肾脏：肾动脉远端阻断，肾血流减少38%，增加肾血管阻力75%, 急症手术肾衰发生率18-20%. 目前仍以预防为主： (1) 主动脉阻断前30分钟给予25g甘露醇增加肾皮质血流量，促进尿生成，有助于对抗肾缺血。(2). 应用钙拮抗剂和/或肾素拮抗剂减轻肾素-血管紧张素系统作用。(3) 小剂量多巴胺(2ug/kg.min)会产生肾血管扩张, 增加肾血流量和尿量。 (4) 开放后立即给速尿20mg利尿， 一旦发生肾功能衰竭, 则应积极对症处理。 方法包括控制入量、利尿, 必要时用腹膜透析及血液透析。
4.脊髓：胸、腹部动脉瘤切除时，脊髓最易受损。截瘫是术后最严重的并发症. 预防措施包括：(1) 硫喷妥钠用于脊髓保护证明有一定作用，阻断前5mg/kg的剂量给予. (2) 皮质激素强地松龙3-5mg/kg在阻断前10分钟给予。 (3) 脑脊液引流提高脊髓灌注压及鞘内注射罂粟碱被认为能扩张前脊髓动脉。但最重要的还是尽量缩短脊髓缺血时间及尽量吻合脊髓供血血管。
, 百拇医药 参考文献
1.Vincent J : Principles of Anesthesiology.2nd Edition, Philadelphia; Lea & Febiger, 1976, 748-767
2.刘俊杰, 赵俊主编: 现代麻醉学 北京: 1997 751-761
3.邓硕曾等: 心血管手术时上下肢血压同步监测的比较。 中国循环杂志, 1990, 5 (4): 293
4.Miller R: Anesthesia. Vol2, 3rd Edition, New York; Churchill Livingstone, 1990, 1693-1736
5.朱晓东, 薛淦兴主编。 心脏外科指南。 北京: 世界图书出版公司, 1990, 308-337, 452-460
6.Kaplan J: Cardiac Anesthesia. 3rd Edition, Philadephia; W. B. Saunders Company, 1993, 758-780., http://www.100md.com(吴学仁)