微创心外科及麻醉(1)
外科手术必然引起创伤，理想的外科手术应以最小的创伤获最大疗效果[1]。心脏外科经历了40多年的发展，在某些领域以趋于成熟，诸多手术技术，如；瓣膜置换术，冠状动脉旁路移植术已经取得了良好的治疗效果，达到了几乎完美状态[2]。如何在良好的治疗效果下降低患者外科创伤为外科致力解决的新问题，这也是现代医学发展的要求和必然趋势。微创心脏外科是应这一趋势而产生的新技术，中国[3]及世界心外科医生正在努力研究开发和掌握这一技术，其中包括麻醉及监测新技术[3-5]。
一.微创心脏外科的种类及适应证：
微创是相对常规的心脏外科言的。常规心脏手术是在胸前正中切口，纵断胸骨，经升主动脉和心房或上下腔静脉插管进行体外循环(CPB)完成的。这些过程均对患者造成一定创伤。微创心脏手术是在安全完成心脏操作前提下，避免或减少上述的大创伤，包括小切口、不纵断胸骨和避免使用CPB[6]。具体包括以下几类及适应证：
(二)、小切口：切口小，不纵断胸骨或部分纵断胸骨。包括胸骨下段小切口(lower hemistemotomy),适用于房、室间隔缺损修补、瓣膜置换术[7]、冠状动脉旁路移植术[8，9](Minimally invasive direct CABG,MIDCAB 或Less invasive CABG ,LICAB)：胸骨旁或侧位肋间小切口，适用于房、室间隔缺损修补术及法鲁氏四联症根治术[12]，瓣膜骨手术[10，11]，冠状动脉旁路移植术等[13]。
, 百拇医药
(二)、非体外循环冠状动脉旁移植术(Off-pump CPCAB);消除体外循环所致的创伤[14，16]。除了冠状动脉弥漫病变；血管细、血管壁严重粥样硬化斑块需要联合开心手术者，均可尝试OPCAB。
(三)、胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术(Video-assisted CABG,VACAB)[17,10]:不用纵断胸骨和CPB。适用于单根前降支或右冠状动脉病变，或多支病变与PTCA联合治疗(杂交手术Hybrid revasclarization).
(四)、闭式体外循环技术(Port-access)通过特制的管道经外周血管(如股动、静脉，颈内静脉)插管建立体外循环，完成心脏停跳液灌注，用小切口完成心脏手术，也可操纵机器人进行手术[21]。我国阜外心血管病医院和上海第一人民医院已经开展此类手术。特点是不纵断胸骨，小切口。适用于冠状动脉旁路移植术(port-accessCABG)，瓣膜手术[21-25]。
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二、麻醉技术
(一)、麻醉方法
微创心外科主要目的减少创伤，使患者术后能早恢复、早出院、尽早恢复正常生、重返工作。这与快车道(fast track)技术的目的相同[26]。所以，微创心脏应技术可适用于所有心脏手术的麻醉，但并不是所有心脏手术患者一定能按照快车道的程序早拔管[27]。反之，如果不应快车道技术，患者一定不能早拔管[28]。快车道技术的实质是用适当的麻醉，适时拔管[26-29]。
1、麻醉药的选择
快车道技术的关键是选用短效、速效的麻醉药，如阿片类药物中苏芬太尼和雷米芬太尼，静脉麻醉药为异丙酚，吸入麻醉药为异氟醚和氟醚。虽然地氟醚的苏醒时间比其他吸入麻醉药都快，但其兴奋交感神经，可导致心率加快，血压升高，一般不选用。
我国没有苏芬太尼和雷米芬太尼，只有芬太尼，能否进行快车道麻醉？答案是肯定的。关键是要减少其用量。多数中心芬太尼用量为15u/kg [28,29]，作者一直使用15ug/kg芬太尼。
, http://www.100md.com
2、麻醉方法：
(二)、自主神经功能的调控
心脏手术时自主神经功能的调控主要是对心率、血压的调节。特别是冠状动脉旁路移植休患者，这一调控对手术和患者术后转归有重要影响。
1、诱导性心动过缓(控制性心动过缓，induced bradycardia)
OPCAB手术，需在心脏跳动下进行。早期受外科技术和辅助器械限制，术者操作需要将心率控制在40-45次/分左右即可[31]。根据决定心率的病理生理因素，可在下列几个方面采取控制心率的措施：
①合理的术前用药
合理的术前用药对维持患者围术期血流动力学稳定有重要意义,也是诱导心动过缓的基础.术前除了应用大剂量镇静药外,根据患者冠心病性质选用β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，使患者进入手术室处于朦胧状态，心率在60次/分钟左，在麻醉诱导后易于对心率进行进一步调节，否则困难较大。, http://www.100md.com(王伟鹏)
一.微创心脏外科的种类及适应证：
微创是相对常规的心脏外科言的。常规心脏手术是在胸前正中切口，纵断胸骨，经升主动脉和心房或上下腔静脉插管进行体外循环(CPB)完成的。这些过程均对患者造成一定创伤。微创心脏手术是在安全完成心脏操作前提下，避免或减少上述的大创伤，包括小切口、不纵断胸骨和避免使用CPB[6]。具体包括以下几类及适应证：
(二)、小切口：切口小，不纵断胸骨或部分纵断胸骨。包括胸骨下段小切口(lower hemistemotomy),适用于房、室间隔缺损修补、瓣膜置换术[7]、冠状动脉旁路移植术[8，9](Minimally invasive direct CABG,MIDCAB 或Less invasive CABG ,LICAB)：胸骨旁或侧位肋间小切口，适用于房、室间隔缺损修补术及法鲁氏四联症根治术[12]，瓣膜骨手术[10，11]，冠状动脉旁路移植术等[13]。
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(二)、非体外循环冠状动脉旁移植术(Off-pump CPCAB);消除体外循环所致的创伤[14，16]。除了冠状动脉弥漫病变；血管细、血管壁严重粥样硬化斑块需要联合开心手术者，均可尝试OPCAB。
(三)、胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术(Video-assisted CABG,VACAB)[17,10]:不用纵断胸骨和CPB。适用于单根前降支或右冠状动脉病变，或多支病变与PTCA联合治疗(杂交手术Hybrid revasclarization).
(四)、闭式体外循环技术(Port-access)通过特制的管道经外周血管(如股动、静脉，颈内静脉)插管建立体外循环，完成心脏停跳液灌注，用小切口完成心脏手术，也可操纵机器人进行手术[21]。我国阜外心血管病医院和上海第一人民医院已经开展此类手术。特点是不纵断胸骨，小切口。适用于冠状动脉旁路移植术(port-accessCABG)，瓣膜手术[21-25]。
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二、麻醉技术
(一)、麻醉方法
微创心外科主要目的减少创伤，使患者术后能早恢复、早出院、尽早恢复正常生、重返工作。这与快车道(fast track)技术的目的相同[26]。所以，微创心脏应技术可适用于所有心脏手术的麻醉，但并不是所有心脏手术患者一定能按照快车道的程序早拔管[27]。反之，如果不应快车道技术，患者一定不能早拔管[28]。快车道技术的实质是用适当的麻醉，适时拔管[26-29]。
1、麻醉药的选择
快车道技术的关键是选用短效、速效的麻醉药，如阿片类药物中苏芬太尼和雷米芬太尼，静脉麻醉药为异丙酚，吸入麻醉药为异氟醚和氟醚。虽然地氟醚的苏醒时间比其他吸入麻醉药都快，但其兴奋交感神经，可导致心率加快，血压升高，一般不选用。
我国没有苏芬太尼和雷米芬太尼，只有芬太尼，能否进行快车道麻醉？答案是肯定的。关键是要减少其用量。多数中心芬太尼用量为15u/kg [28,29]，作者一直使用15ug/kg芬太尼。
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2、麻醉方法：
(二)、自主神经功能的调控
心脏手术时自主神经功能的调控主要是对心率、血压的调节。特别是冠状动脉旁路移植休患者，这一调控对手术和患者术后转归有重要影响。
1、诱导性心动过缓(控制性心动过缓，induced bradycardia)
OPCAB手术，需在心脏跳动下进行。早期受外科技术和辅助器械限制，术者操作需要将心率控制在40-45次/分左右即可[31]。根据决定心率的病理生理因素，可在下列几个方面采取控制心率的措施：
①合理的术前用药
合理的术前用药对维持患者围术期血流动力学稳定有重要意义,也是诱导心动过缓的基础.术前除了应用大剂量镇静药外,根据患者冠心病性质选用β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，使患者进入手术室处于朦胧状态，心率在60次/分钟左，在麻醉诱导后易于对心率进行进一步调节，否则困难较大。, http://www.100md.com(王伟鹏)