高血压病人麻醉期间血压的调控(1)
一、血压调控的重要性
有文献报道将近1/5的手术病人患有高血压，即成人血压超过140/90mmHg。而麻醉期间病人血压的变化更是常见的现象之一，尤其是高血压病人。麻醉手术过程中，高血压病人的血压波动几乎无法避免。若血压升高或降低超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾衰和呼衰等，严重者能致死。因此，麻醉期间如何维持病人血压相对稳定，将血压调控在生理允许范围内，这是高血压手术病人麻醉期间处理的关键。
什么是麻醉期间血压波动允许的生理范围？许多资料表明：血压波动，即上升或下降，为原先血压的20%内，这是合科生理的范围。在上述范围内，各重要器官和组织灌流良好，在代偿范围内，无缺血、缺氧等表现。对高血压病人而言，血压波动的范围宜于110～150/70～100mmHg左右。而病人的危险性还与其他许多因素有关，诸如病人高血压的严重程度，持续时间，是否伴有其他各种危险因子，如重要脏器功能低下、并存病等。
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二、血压波动的诱发因素
根据Ohm定律：血压(BP)=心排血量(CO)×体循环血管阻力(SVR)。因此，麻醉期间凡能引发CO、SVR变化的各种原因都能导致血压波动，对高血压病人更是如此。从下列简图就能清楚明了血压构成的主要因素。因此，麻醉期间高血压病人血压波动的诱发因素很多，常见的可归纳为：
(一)影响SVR的原因
体循环血管阻力(SVR)是后负荷常用的临床指标，是反映血压高低的决定因素之一。SVR的增加和减少可导致血压的上升或降低。
1、体循环血管阻力加大 SVR加大可使血压明显升高，其原因有：①情绪激动、畏惧、焦虑等精神因素。②浅麻醉，尤见手术即将结束。③手术刺激、气管插管和拔管、吸痰等操作。④药物如各种α受体激动药、氯胺酮等。⑤通气不足引起CO2潴留，缺氧早期等。⑥嗜酪细胞瘤、妊娠高血压、柯兴综合征等。SVR升高的主要机制是通过交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放，致使周围血管强烈收缩。临床表现是血压骤然升高、心率增快等，有的出现应激反应的病理生理变化。
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2、体循环血管阻力减小 SVR减小可致血压明显降低，其原因为：①术前曾用α受体阻断药和多巴受体阻断药如酚妥拉明、氯丙嗪、氟哌利多等。②术前或术中使用降压药、扩血管药，如卡托普利(为血管紧张素转换酶抑制药)有较强的周围血压扩张；硝普钠等。③吸入和静脉全麻药如安氟醚、硫喷妥钠、异丙酚等。④输血和过敏反应。⑤脓毒性休克等。SVR减小的机制各异，如交感神经受抑制，α受体阻断，钙通道阻滞和组胺的释放等，SVR下降，能导致周围血压扩张，使血压下降。
(二)影响CO的原因
心排血量(CO)也是血压升高和下降的决定因素之一。而CO：每搏量(SV)×心率(HR)，SV又受前负荷(EDV)、反负荷和收缩力的影响。因此，影响CO的原因很多。
1、心率和心律的变化 正常的心率为每分钟55～90次，心率增快，可使血压上升。常见的原因是：①各种原因引起的应激反应如疼痛、焦虑、手术操作等。②浅麻醉。③药物如氯胺酮、α受体激动药、阿托品、异氟醚等。④通气不足，如CO2潴留、缺氧早期等。但心率过快，心室充盈减少，心肌氧耗增多，也可导致SV、CO下降，结果血压下降。
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心率减慢，心律失常(如室性早期、室上性心动过速等)均可导致血压下降。常见的原因有：①药物如吸入和静脉全麻药、α受体阻断药和β受体激动药等。②手术操作如剖腹探查牵拉内脏、翻动心脏和大血压。③各种原因引起的低氧血症.④电解质紊乱如高钾、低钾、低钠和高镁等。⑤高血压并存心脏病(如冠心病)等。
2、前负荷的变化 前负荷是SV的决定因素之一，是指心肌收缩前心肌的长度。在完整无病变的心脏中，前负荷是指心室舒张期末容量(EDV)，取决于心室的充盈量。当心率恒定时，前负荷与CO变化呈正比。增加前负荷，SV、CO上升，使血压升高。常见的原因是：①扩容治疗后如输注晶体、胶体和血液等。②体位改变如抬高肢体。③药物如各种强心药等，能改善心室顺应性，尤其是心室舒张和收缩功能。
反之，前负荷减少，SV、CO下降，使血压降低。常见的原因有：①血容量不足，如大量失血、脱水、发热等。②体位改变如头高位。③药物如扩血管药、降压药和利尿药等。④麻醉方法如椎管内麻醉等。
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3、心泵功能变化 心肌收缩力也是SV、CO的决定因素之一。增强心肌收缩力，使SV、CO增加，血压上升。常见的原因是：①兴奋交感神经、儿茶酚胺释放增多，如疼痛、手术刺激等。②各种强心药、α受体激动药，如洋地黄、氯化钙、肾上腺素等。③扩容治疗，输注代血浆用品、血液及血液制品，增加心室充盈。
反之，心肌受到抑制，心肌收缩减弱，SV、CO减少，则血压下降。常见的原因有：①各种吸入和静脉全麻药均有不同程度抑制心肌作用，尤其是深麻醉时。②药物如α受体阻断药、β受体阻断药等。③严重缺氧、低血压等。④血容量不足如失血、大量失液等。⑤电解质紊乱如低钠、低钙、低钾或高钾和低镁等。⑥各种原因引起的酸中毒等。
三、血压波动的预防
麻醉期间高血压病人的血压调控、循环稳定的维护重在预防，其主要措施如下：
(一)重视术前患者病情评估和准备
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1、病情评估 临床上经常会遇到这样的情况：患者病史记录无高血压史或高血压药物治疗史；但麻醉医师在麻醉前访视时，却发现患者有高血压史，并服药治疗，则血压异常升高；也有从无高血压史，入院后因紧张、畏惧、焦虑等出现血压升高。因此，术前应详细询问病史，常规测血压，若决定手术时，也应进行复查，以免漏诊。
高血压病人术前病情评估内容应包括：①高血压水平，严重程度[分1级(轻度)、2级(中度)和3级(重度)标准略]。②是否累及重要脏器如脑、心、肾等。③并存病如糖尿病、冠心病等。④影响高血压病人预后的危险因素，如年龄、血清胆固醇水平、肥胖等。⑤手术部位和种类，如颅脑、胸腹腔大手术的危险要远大于四肢、体表小手术。
2、术前准备 应注意：①患者的精神状态，做好术前思想工作，解除一切顾虑，术前有充分的睡眠，必要时服用镇静、安眠药物。②术前使用抗高血压药物，使血压控制在正常高值水平(收缩压130～139mmHg，舒张压85～89mmHg)以下。即使手术日当天，麻醉前抗高血压药要继续服用。③纠正血容量不足、贫血、营养不良、电解质紊乱和酸碱不平衡等。④权衡急诊和非急诊手术、选择性和择期手术时，手术或延期手术的利弊，必要时术前组织有关医务人员进行会诊，统一认识，制定治疗方案。有关高血压病人的术前估计和准备详见有关的讲授题目。
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(二)熟悉手术方法，选择合适的麻醉
麻醉医师熟悉和了解手术方法、步骤，将有助于麻醉的选择、麻醉深度的调控、麻醉的处理(如呼吸的管理、辅助药物使用、输液、输血等)病人的安全和术后恢复等。对大手术、新开展的手术以及重症病人等应组织有关人员进行术前讨论，制定手术、麻醉等方案，做到人人心中有数。麻醉医师要熟悉哪些操作可能会引起血压波动，应采取哪些措施加以预防。
选择合适的麻醉是包括麻醉方法和麻醉药的选择，并配合手术要求掌握合适的麻醉深度。几乎所有的吸入和静脉全麻药都能引起不同程度的循环抑制，即使有的药的对循环影响较小，但增加剂量或注速太快也可抑制循环系统。而浅麻醉也可引起血压升高。
有关高血压病人的麻醉选择可参见有关讲授题目。, 百拇医药(孙大金)
有文献报道将近1/5的手术病人患有高血压，即成人血压超过140/90mmHg。而麻醉期间病人血压的变化更是常见的现象之一，尤其是高血压病人。麻醉手术过程中，高血压病人的血压波动几乎无法避免。若血压升高或降低超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾衰和呼衰等，严重者能致死。因此，麻醉期间如何维持病人血压相对稳定，将血压调控在生理允许范围内，这是高血压手术病人麻醉期间处理的关键。
什么是麻醉期间血压波动允许的生理范围？许多资料表明：血压波动，即上升或下降，为原先血压的20%内，这是合科生理的范围。在上述范围内，各重要器官和组织灌流良好，在代偿范围内，无缺血、缺氧等表现。对高血压病人而言，血压波动的范围宜于110～150/70～100mmHg左右。而病人的危险性还与其他许多因素有关，诸如病人高血压的严重程度，持续时间，是否伴有其他各种危险因子，如重要脏器功能低下、并存病等。
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二、血压波动的诱发因素
根据Ohm定律：血压(BP)=心排血量(CO)×体循环血管阻力(SVR)。因此，麻醉期间凡能引发CO、SVR变化的各种原因都能导致血压波动，对高血压病人更是如此。从下列简图就能清楚明了血压构成的主要因素。因此，麻醉期间高血压病人血压波动的诱发因素很多，常见的可归纳为：
(一)影响SVR的原因
体循环血管阻力(SVR)是后负荷常用的临床指标，是反映血压高低的决定因素之一。SVR的增加和减少可导致血压的上升或降低。
1、体循环血管阻力加大 SVR加大可使血压明显升高，其原因有：①情绪激动、畏惧、焦虑等精神因素。②浅麻醉，尤见手术即将结束。③手术刺激、气管插管和拔管、吸痰等操作。④药物如各种α受体激动药、氯胺酮等。⑤通气不足引起CO2潴留，缺氧早期等。⑥嗜酪细胞瘤、妊娠高血压、柯兴综合征等。SVR升高的主要机制是通过交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放，致使周围血管强烈收缩。临床表现是血压骤然升高、心率增快等，有的出现应激反应的病理生理变化。
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2、体循环血管阻力减小 SVR减小可致血压明显降低，其原因为：①术前曾用α受体阻断药和多巴受体阻断药如酚妥拉明、氯丙嗪、氟哌利多等。②术前或术中使用降压药、扩血管药，如卡托普利(为血管紧张素转换酶抑制药)有较强的周围血压扩张；硝普钠等。③吸入和静脉全麻药如安氟醚、硫喷妥钠、异丙酚等。④输血和过敏反应。⑤脓毒性休克等。SVR减小的机制各异，如交感神经受抑制，α受体阻断，钙通道阻滞和组胺的释放等，SVR下降，能导致周围血压扩张，使血压下降。
(二)影响CO的原因
心排血量(CO)也是血压升高和下降的决定因素之一。而CO：每搏量(SV)×心率(HR)，SV又受前负荷(EDV)、反负荷和收缩力的影响。因此，影响CO的原因很多。
1、心率和心律的变化 正常的心率为每分钟55～90次，心率增快，可使血压上升。常见的原因是：①各种原因引起的应激反应如疼痛、焦虑、手术操作等。②浅麻醉。③药物如氯胺酮、α受体激动药、阿托品、异氟醚等。④通气不足，如CO2潴留、缺氧早期等。但心率过快，心室充盈减少，心肌氧耗增多，也可导致SV、CO下降，结果血压下降。
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心率减慢，心律失常(如室性早期、室上性心动过速等)均可导致血压下降。常见的原因有：①药物如吸入和静脉全麻药、α受体阻断药和β受体激动药等。②手术操作如剖腹探查牵拉内脏、翻动心脏和大血压。③各种原因引起的低氧血症.④电解质紊乱如高钾、低钾、低钠和高镁等。⑤高血压并存心脏病(如冠心病)等。
2、前负荷的变化 前负荷是SV的决定因素之一，是指心肌收缩前心肌的长度。在完整无病变的心脏中，前负荷是指心室舒张期末容量(EDV)，取决于心室的充盈量。当心率恒定时，前负荷与CO变化呈正比。增加前负荷，SV、CO上升，使血压升高。常见的原因是：①扩容治疗后如输注晶体、胶体和血液等。②体位改变如抬高肢体。③药物如各种强心药等，能改善心室顺应性，尤其是心室舒张和收缩功能。
反之，前负荷减少，SV、CO下降，使血压降低。常见的原因有：①血容量不足，如大量失血、脱水、发热等。②体位改变如头高位。③药物如扩血管药、降压药和利尿药等。④麻醉方法如椎管内麻醉等。
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3、心泵功能变化 心肌收缩力也是SV、CO的决定因素之一。增强心肌收缩力，使SV、CO增加，血压上升。常见的原因是：①兴奋交感神经、儿茶酚胺释放增多，如疼痛、手术刺激等。②各种强心药、α受体激动药，如洋地黄、氯化钙、肾上腺素等。③扩容治疗，输注代血浆用品、血液及血液制品，增加心室充盈。
反之，心肌受到抑制，心肌收缩减弱，SV、CO减少，则血压下降。常见的原因有：①各种吸入和静脉全麻药均有不同程度抑制心肌作用，尤其是深麻醉时。②药物如α受体阻断药、β受体阻断药等。③严重缺氧、低血压等。④血容量不足如失血、大量失液等。⑤电解质紊乱如低钠、低钙、低钾或高钾和低镁等。⑥各种原因引起的酸中毒等。
三、血压波动的预防
麻醉期间高血压病人的血压调控、循环稳定的维护重在预防，其主要措施如下：
(一)重视术前患者病情评估和准备
, http://www.100md.com
1、病情评估 临床上经常会遇到这样的情况：患者病史记录无高血压史或高血压药物治疗史；但麻醉医师在麻醉前访视时，却发现患者有高血压史，并服药治疗，则血压异常升高；也有从无高血压史，入院后因紧张、畏惧、焦虑等出现血压升高。因此，术前应详细询问病史，常规测血压，若决定手术时，也应进行复查，以免漏诊。
高血压病人术前病情评估内容应包括：①高血压水平，严重程度[分1级(轻度)、2级(中度)和3级(重度)标准略]。②是否累及重要脏器如脑、心、肾等。③并存病如糖尿病、冠心病等。④影响高血压病人预后的危险因素，如年龄、血清胆固醇水平、肥胖等。⑤手术部位和种类，如颅脑、胸腹腔大手术的危险要远大于四肢、体表小手术。
2、术前准备 应注意：①患者的精神状态，做好术前思想工作，解除一切顾虑，术前有充分的睡眠，必要时服用镇静、安眠药物。②术前使用抗高血压药物，使血压控制在正常高值水平(收缩压130～139mmHg，舒张压85～89mmHg)以下。即使手术日当天，麻醉前抗高血压药要继续服用。③纠正血容量不足、贫血、营养不良、电解质紊乱和酸碱不平衡等。④权衡急诊和非急诊手术、选择性和择期手术时，手术或延期手术的利弊，必要时术前组织有关医务人员进行会诊，统一认识，制定治疗方案。有关高血压病人的术前估计和准备详见有关的讲授题目。
, 百拇医药
(二)熟悉手术方法，选择合适的麻醉
麻醉医师熟悉和了解手术方法、步骤，将有助于麻醉的选择、麻醉深度的调控、麻醉的处理(如呼吸的管理、辅助药物使用、输液、输血等)病人的安全和术后恢复等。对大手术、新开展的手术以及重症病人等应组织有关人员进行术前讨论，制定手术、麻醉等方案，做到人人心中有数。麻醉医师要熟悉哪些操作可能会引起血压波动，应采取哪些措施加以预防。
选择合适的麻醉是包括麻醉方法和麻醉药的选择，并配合手术要求掌握合适的麻醉深度。几乎所有的吸入和静脉全麻药都能引起不同程度的循环抑制，即使有的药的对循环影响较小，但增加剂量或注速太快也可抑制循环系统。而浅麻醉也可引起血压升高。
有关高血压病人的麻醉选择可参见有关讲授题目。, 百拇医药(孙大金)