氧供需平衡的监测(5)
三、临床意义
1、监测动脉氧合情况，防止低氧发生 脉率-血氧饱和度、脑氧饱和度的明显下降，均可提示动脉氧合不良，应及时寻找原因加以纠正。
2、在细胞水平上监测有无组织细胞缺氧 测定血乳酸值示进行升高，及氧流试验阳性，均提示氧供依赖已形成，细胞组织发生缺氧，应采取措施增加DO2等加以纠正。
3、早期发现意外事件 当发生心搏骤停、肺梗塞、心肌梗死及严重心律失常时，SvO2突然下降可出现在常规的血流动力学指标如MAP、PAWP、CO、SVR和HR之前。有报道8例心脏停跳的病人，在心搏骤停前15～20min，SvO2进行性下降。有研究指示，SvO2表示心跳的储备功能，>65%为好转，50%～65%有限制，35%～50%示储备功能不足，2增加10%～20%。VO2增加可使SvO2明显下降，若同时伴有动脉氧合不足和CO下降则更严重。我们在ICU中对心脏手术病人术后使用连续光导纤维监测SvO2时，发现病人在翻身、进食、更衣和谈话时SvO2下降；而改变病人体位、气管内吸引以及拔除气管导管时，SvO2持续下降，但SvO2不变或下降。因此，应用SvO2连续监测，有助于提高各种诊疗操作的安全性，避免发生严重缺氧。
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5、有助于重要生命器官的保护 应用脑、心肌氧供需平衡监测，有助于防治脑、心肌氧供需失衡，减少术中、术后中枢神经和心血管系统并发症。有报道88%的颅脑外伤病人有低氧性服损害的病理表现，应用SjvO2进行监测能早期发现脑氧供需平衡，及时采取有效措施以提高疗效。
6、指导治疗、评价疗效 有效治疗不仅在于维持正常的血流动力学，更重要的是在于维持合适的氧供以满足机体的代谢需要。有学者主张提供超常的DO2和心脏指数，分别为每平方米600ml/min和每平方米4.5L/min，以达到纠正氧供依赖的治疗目标。有报道脓毒性休克29例，用α受体激动药，如肾上腺素、去甲肾上腺和多巴胺等，使DO2由每平方米605±4.0ml/min上升至843±27ml/min，相应的VO2由每平方米130±6.8ml/min上升至169±6.2ml/min，结果死亡率下降为4.8%(一般为60%～80%)。因此，通过氧供需平衡的监测可以指导重危病人的治疗，并观察治疗的效果。
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7、估计预后 临床上常用的血流动力学指标所提高的信息往往与病人的预后之间并无直接关联。有研究表明氧供需平衡是预测病人预后较为可靠的指标。重危病人氧供依赖形成，乳酸升高，并发症增加，死亡率也增加。在高危外科病人，术前和术中DO2的临界值分别为每平方米375ml/min和390ml/min，都明显低于正常值，预后则差。
反映局部组织器官氧供需平衡的指标，如胃粘膜pH(pHi)等，与预后之间也密切相关。有报道重危手术病人胃粘膜发生缺血缺氧的发生率为63%，pHi低者(<7.32)在ICU停留时间和总住院时间分别为4.7±1.0天和15.1±9.5天；而pHi正常者分别为1.0±1.0天和8.9±7.0天，两者差异显著。pHi低者术后并发症发生率、多器官功能衰竭发生率和死亡率分别为14/32、7/32和6/32；而pHi正常者术后并发症仅为1/19，死亡率为0。由此可见，pHi在预测病人存活率的准确性高，可以估计预后。
结语：氧供需平衡监测在临床上意义重大，在充分认识和了解氧供需平衡生理的基础上，充分运用监测的各项手段，将明显提高诊断水平和处理效果。
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参考资料
1、孙大金等主编. 心血管麻醉和术后处理. 上海:上海科学技术文献出版社,1999,18,346
2、孙大金、杭燕南主编. 实用临床麻醉学. 北京:中国医药科技出版社,2001,182,628
3、俞卫锋主编. 麻醉与复苏新论. 上海:第二军医大学出版社, 2001,392
4、杭燕南等主编. 当代麻醉学. 上海:上海科技出版社,2002(出版中)
5、詹仁知、孙大金、杭燕南等. 连续监测混合静脉血氧饱和度的准确性和临床意义. 中华麻醉学杂志, 1996,16:138～140, 百拇医药
1、监测动脉氧合情况，防止低氧发生 脉率-血氧饱和度、脑氧饱和度的明显下降，均可提示动脉氧合不良，应及时寻找原因加以纠正。
2、在细胞水平上监测有无组织细胞缺氧 测定血乳酸值示进行升高，及氧流试验阳性，均提示氧供依赖已形成，细胞组织发生缺氧，应采取措施增加DO2等加以纠正。
3、早期发现意外事件 当发生心搏骤停、肺梗塞、心肌梗死及严重心律失常时，SvO2突然下降可出现在常规的血流动力学指标如MAP、PAWP、CO、SVR和HR之前。有报道8例心脏停跳的病人，在心搏骤停前15～20min，SvO2进行性下降。有研究指示，SvO2表示心跳的储备功能，>65%为好转，50%～65%有限制，35%～50%示储备功能不足，2增加10%～20%。VO2增加可使SvO2明显下降，若同时伴有动脉氧合不足和CO下降则更严重。我们在ICU中对心脏手术病人术后使用连续光导纤维监测SvO2时，发现病人在翻身、进食、更衣和谈话时SvO2下降；而改变病人体位、气管内吸引以及拔除气管导管时，SvO2持续下降，但SvO2不变或下降。因此，应用SvO2连续监测，有助于提高各种诊疗操作的安全性，避免发生严重缺氧。
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5、有助于重要生命器官的保护 应用脑、心肌氧供需平衡监测，有助于防治脑、心肌氧供需失衡，减少术中、术后中枢神经和心血管系统并发症。有报道88%的颅脑外伤病人有低氧性服损害的病理表现，应用SjvO2进行监测能早期发现脑氧供需平衡，及时采取有效措施以提高疗效。
6、指导治疗、评价疗效 有效治疗不仅在于维持正常的血流动力学，更重要的是在于维持合适的氧供以满足机体的代谢需要。有学者主张提供超常的DO2和心脏指数，分别为每平方米600ml/min和每平方米4.5L/min，以达到纠正氧供依赖的治疗目标。有报道脓毒性休克29例，用α受体激动药，如肾上腺素、去甲肾上腺和多巴胺等，使DO2由每平方米605±4.0ml/min上升至843±27ml/min，相应的VO2由每平方米130±6.8ml/min上升至169±6.2ml/min，结果死亡率下降为4.8%(一般为60%～80%)。因此，通过氧供需平衡的监测可以指导重危病人的治疗，并观察治疗的效果。
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7、估计预后 临床上常用的血流动力学指标所提高的信息往往与病人的预后之间并无直接关联。有研究表明氧供需平衡是预测病人预后较为可靠的指标。重危病人氧供依赖形成，乳酸升高，并发症增加，死亡率也增加。在高危外科病人，术前和术中DO2的临界值分别为每平方米375ml/min和390ml/min，都明显低于正常值，预后则差。
反映局部组织器官氧供需平衡的指标，如胃粘膜pH(pHi)等，与预后之间也密切相关。有报道重危手术病人胃粘膜发生缺血缺氧的发生率为63%，pHi低者(<7.32)在ICU停留时间和总住院时间分别为4.7±1.0天和15.1±9.5天；而pHi正常者分别为1.0±1.0天和8.9±7.0天，两者差异显著。pHi低者术后并发症发生率、多器官功能衰竭发生率和死亡率分别为14/32、7/32和6/32；而pHi正常者术后并发症仅为1/19，死亡率为0。由此可见，pHi在预测病人存活率的准确性高，可以估计预后。
结语：氧供需平衡监测在临床上意义重大，在充分认识和了解氧供需平衡生理的基础上，充分运用监测的各项手段，将明显提高诊断水平和处理效果。
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参考资料
1、孙大金等主编. 心血管麻醉和术后处理. 上海:上海科学技术文献出版社,1999,18,346
2、孙大金、杭燕南主编. 实用临床麻醉学. 北京:中国医药科技出版社,2001,182,628
3、俞卫锋主编. 麻醉与复苏新论. 上海:第二军医大学出版社, 2001,392
4、杭燕南等主编. 当代麻醉学. 上海:上海科技出版社,2002(出版中)
5、詹仁知、孙大金、杭燕南等. 连续监测混合静脉血氧饱和度的准确性和临床意义. 中华麻醉学杂志, 1996,16:138～140, 百拇医药