循证检验医学和临床医学关系(5)
(二)心肌标志物的临床应用
差不多30年时间内，临床实验室通过检测肌酸磷酸激酶(CK-MB)作为金标准，用于诊断心肌梗死，但大量的文献报告测定心肌蛋白troponins，不仅对诊断急性心肌梗死(AMI)有用，而且可能预测即将发生心肌梗死。因此，到1998年，美国临床生化学会专家委员会制定了一个实验室检查标准，建议对冠心疾病应用新的心肌标志物Troponins(cTnT，cTnI)替代心肌酶作为诊断AMI新的金标准。此建议通过互联网发往世界各地。最近，美国心脏学会(American College of Cardiology，ACC)、美国心脏病协会(American Heart Association，AHA)和欧洲心脏学会(European Society of Cardiology，ESC)特别推荐检测血清或血浆心肌梗死标志物Troponins(cTnT，cTnI)浓度。
(三)出血时间(BT)的重新评价
长期以来，认为BT是诊断与血小板相关的出血异常的指标，可检测各种出血性疾病治疗的有效性，还能作为异常出血的预测指标。在1990年，美国的Rodgers和Levin对历经了80～90年的BT测定的临床价值作了荟萃分析。作者查阅862篇文献(包括使用Medline系统)，用诊断性能的ROC曲线进行分析。结论是：
(1)BT测定方法的标准化并不能提高BT的临床使用价值。
(2)尚无证据支持血小板计数和BT之间的联系能对个别患者作出有用的预测。
(3)BT不能作为体内血小板功能的特异性试验。
(4)尚无证据支持BT是预测出血危险性指标：标准化的皮肤切口并不能反映肌体其他部位的出血危险性。BT 测定值水平与BT试验异常的具体疾病原因有关。BT异常并不比出血的其他指标(病史、患者症状和体征或其他试验指标)更有预测的意义。
(5)尚无证据支持BT为评价疗效有用指标。
此外，由Simon等和Barber等分别所作的两项研究表明，BT试验不能预测外科大手术(心脏旁路术等)患者术后异常出血。
国内关于BT试验的意见为：①中华医学会血液学分会血栓与止血学组和中华医学会检验分会临床检验学会议一致认为：临床上不必要求所有患者常规检测BT，但遇疑有vWF、血小板功能异常、低(无)纤维蛋白原血症 、血小板减少症、肝素、阿司匹林、尿激酶等临床应用时，需作BT测定。②第七届全国血栓与止血学术会议建议不再用BT作为术前常规试验。
(四)D-二聚体试验阴性可排除静脉血栓症
Bates SM等用盲法试验对加拿大安大略省4个大学医学治疗中心的595例(女性60%)疑为静脉血栓症(venous thromboembolism，VTE)的患者(317例疑为深静脉血栓形成，278例疑为肺栓塞)进行胶乳法D-二聚体的检测。按照临床检查将患者分成静脉血栓症形成概率低、中、高三组，对当时未有客观证据的患者再随访3个月，随访期间出现症状的患者再做客观性检查，以便作出肯定或排除诊断。结果：VTE的流行率为19%，疑为DVT和PE的患者中，发病的分别为21%和17%。DD阳性的似然比(+LR)较低(1.3～2.2)，表明DD试验不能裁定静脉血栓症。而阴性似然比(-LR)为0.0～0.25，则有助于排除静脉血栓症，特别对低度和中度试验前概率(pre-test probability，PP)的患者很有用(表5)。, 百拇医药(熊立凡)
差不多30年时间内，临床实验室通过检测肌酸磷酸激酶(CK-MB)作为金标准，用于诊断心肌梗死，但大量的文献报告测定心肌蛋白troponins，不仅对诊断急性心肌梗死(AMI)有用，而且可能预测即将发生心肌梗死。因此，到1998年，美国临床生化学会专家委员会制定了一个实验室检查标准，建议对冠心疾病应用新的心肌标志物Troponins(cTnT，cTnI)替代心肌酶作为诊断AMI新的金标准。此建议通过互联网发往世界各地。最近，美国心脏学会(American College of Cardiology，ACC)、美国心脏病协会(American Heart Association，AHA)和欧洲心脏学会(European Society of Cardiology，ESC)特别推荐检测血清或血浆心肌梗死标志物Troponins(cTnT，cTnI)浓度。
(三)出血时间(BT)的重新评价
长期以来，认为BT是诊断与血小板相关的出血异常的指标，可检测各种出血性疾病治疗的有效性，还能作为异常出血的预测指标。在1990年，美国的Rodgers和Levin对历经了80～90年的BT测定的临床价值作了荟萃分析。作者查阅862篇文献(包括使用Medline系统)，用诊断性能的ROC曲线进行分析。结论是：
(1)BT测定方法的标准化并不能提高BT的临床使用价值。
(2)尚无证据支持血小板计数和BT之间的联系能对个别患者作出有用的预测。
(3)BT不能作为体内血小板功能的特异性试验。
(4)尚无证据支持BT是预测出血危险性指标：标准化的皮肤切口并不能反映肌体其他部位的出血危险性。BT 测定值水平与BT试验异常的具体疾病原因有关。BT异常并不比出血的其他指标(病史、患者症状和体征或其他试验指标)更有预测的意义。
(5)尚无证据支持BT为评价疗效有用指标。
此外，由Simon等和Barber等分别所作的两项研究表明，BT试验不能预测外科大手术(心脏旁路术等)患者术后异常出血。
国内关于BT试验的意见为：①中华医学会血液学分会血栓与止血学组和中华医学会检验分会临床检验学会议一致认为：临床上不必要求所有患者常规检测BT，但遇疑有vWF、血小板功能异常、低(无)纤维蛋白原血症 、血小板减少症、肝素、阿司匹林、尿激酶等临床应用时，需作BT测定。②第七届全国血栓与止血学术会议建议不再用BT作为术前常规试验。
(四)D-二聚体试验阴性可排除静脉血栓症
Bates SM等用盲法试验对加拿大安大略省4个大学医学治疗中心的595例(女性60%)疑为静脉血栓症(venous thromboembolism，VTE)的患者(317例疑为深静脉血栓形成，278例疑为肺栓塞)进行胶乳法D-二聚体的检测。按照临床检查将患者分成静脉血栓症形成概率低、中、高三组，对当时未有客观证据的患者再随访3个月，随访期间出现症状的患者再做客观性检查，以便作出肯定或排除诊断。结果：VTE的流行率为19%，疑为DVT和PE的患者中，发病的分别为21%和17%。DD阳性的似然比(+LR)较低(1.3～2.2)，表明DD试验不能裁定静脉血栓症。而阴性似然比(-LR)为0.0～0.25，则有助于排除静脉血栓症，特别对低度和中度试验前概率(pre-test probability，PP)的患者很有用(表5)。, 百拇医药(熊立凡)