库欣综合征检验诊断进展与评价(2)
三、岩下窦采血测定ACTH值(IPSS)
大多数人的垂体静脉回流至海绵窦，并汇入岩下窦静脉。在库欣病的患者中，垂体腺瘤分泌过多的ACTH造成中枢和周围血的ACTH浓度梯度，因此岩下窦采血测ACTH值可用于鉴别增高的ACTH是否为垂体腺瘤分泌。但腺瘤的ACTH分泌也呈脉冲式，随机采血未必能得到阳性结果。所以采血前用一定量CRH可刺激腺瘤分泌。此外垂体静脉引流呈分侧倾向，所以有人认为也可用此法判定垂体微腺瘤的偏侧。
方法：两侧股静脉穿刺置管于双侧岩下窦，将第三管置于周围静脉。在静注牛或绵羊CRH(1μg/kg)前，及后2、5、10分钟同时采岩下窦和周围血ACTH,比较两者的ACTH值。如激发前比值≥2.0或激发后≥3.0，则库欣病的可能性大，如<2.0则异位ACTH合症的可能性大。
影响因素：
1、罕见的异位CRH瘤可使岩下窦血中的ACTH升高；
, 百拇医药
2、血皮质醇未高到抑制垂体分泌ACTH的水平，使假阳性升高；某些对甲吡酮有反应，类固醇代谢产物增多的异位ACTH综合征患者可对CRH有反应，产生假阳性。
3、岩下窦静脉解剖变异，未能准确定位，出现假阴性。
改进方法：IPSS同时常规检查CRH和血F；在血F高水平时进行采血；提高医生的业务水平。
该方法遇到有经验的放射科医生，可提高诊断的正确率，敏感性、特异性甚可达100%。但仍有5%～10%的病人对CRH刺激无反应，而还有极少的异位ACTH综合征和肾上腺病病人对CRH刺激有反应。目前认为大多数垂体微腺瘤都居于中线附近，因此该方法在垂体微腺瘤的定位中诊断意义不大。在区分库欣病和HPA轴功能正常的单纯性肥胖、假库欣或CRH瘤的患者中无很大优势。这项检查还有一定的创伤性，可并发脑血管意外(发生率0.1%～0.2%)及其他次严重的并发症如腹股沟血肿，阵发性心律失常，和右心房穿孔率(发生率达20%)，因此不少学者不主张将此实验做为检查常规，仅在鉴别一些较难诊断的库欣病和慢性异位ACTH综合征的鉴别诊断中应用，特别是其他实验不能提供足够信息时，如：8 mg地塞米松不能抑制，111In-奥曲肽扫描结果阴性；或诊断明确为库欣病，垂体腺瘤摘除术后ACTH分泌未显著下降者。
, 百拇医药
四、皮质醇(F)测定
(一) 血皮质醇(血F)
大多数库欣综合征病人的晨8 AM血F可正常或稍高于正常范围,但入睡后1h的血F可升高或与白昼相等。但如肾上腺皮质功能减退和先天性肾上腺皮质增生的患者的午夜血F水平则和正常人无区别也可低到测不出。因此需根据不同的病因，选择采血的时段。人的血清或血浆皮质醇从最早的Porter～Siber色谱原测定法、蛋白竞争结合法发展到目前广泛运用的放免法、高效液相层析法，历经多种技术的革新已经获得较令人满意的敏感性和特异性。现在的放免法有专用的试剂盒使血F的测定更加方便快捷。
参考值：
8 AM：275～550 nmol/L
4 PM：85～275 nmol/L
, 百拇医药
11 PM：<140 nmol/L (最好是入睡后1h)
影响因素：
1、各个实验室所用方法不同。
2、最近或正在服用糖皮质激素类药物。
3、有应急或昼夜节律的紊乱。
4、血F水平实际上反映体内ACTH的水平。因此除近期短时间服用氢化可的松或可的松外，那些影响血ACTH水平的因素如：昼夜节律，应急状态，生活事件及激素类用药均可导致血F水平的异常波动。而血F的半衰期80分钟长于ACTH，因此血F对外来刺激反应稍滞后于ACTH。这可影响血F和ACTH同步测定的意义。
5、由于雌激素可诱导肝脏皮质醇结合蛋白(CBG)合成增加，因此孕妇和口服避孕药者日间皮质醇水平往往可达50μg/dl，但皮质醇和CBG解离速度很快，故这些患者应以入睡后一小时皮质醇测定值为准。, 百拇医药(胡仁明)
大多数人的垂体静脉回流至海绵窦，并汇入岩下窦静脉。在库欣病的患者中，垂体腺瘤分泌过多的ACTH造成中枢和周围血的ACTH浓度梯度，因此岩下窦采血测ACTH值可用于鉴别增高的ACTH是否为垂体腺瘤分泌。但腺瘤的ACTH分泌也呈脉冲式，随机采血未必能得到阳性结果。所以采血前用一定量CRH可刺激腺瘤分泌。此外垂体静脉引流呈分侧倾向，所以有人认为也可用此法判定垂体微腺瘤的偏侧。
方法：两侧股静脉穿刺置管于双侧岩下窦，将第三管置于周围静脉。在静注牛或绵羊CRH(1μg/kg)前，及后2、5、10分钟同时采岩下窦和周围血ACTH,比较两者的ACTH值。如激发前比值≥2.0或激发后≥3.0，则库欣病的可能性大，如<2.0则异位ACTH合症的可能性大。
影响因素：
1、罕见的异位CRH瘤可使岩下窦血中的ACTH升高；
, 百拇医药
2、血皮质醇未高到抑制垂体分泌ACTH的水平，使假阳性升高；某些对甲吡酮有反应，类固醇代谢产物增多的异位ACTH综合征患者可对CRH有反应，产生假阳性。
3、岩下窦静脉解剖变异，未能准确定位，出现假阴性。
改进方法：IPSS同时常规检查CRH和血F；在血F高水平时进行采血；提高医生的业务水平。
该方法遇到有经验的放射科医生，可提高诊断的正确率，敏感性、特异性甚可达100%。但仍有5%～10%的病人对CRH刺激无反应，而还有极少的异位ACTH综合征和肾上腺病病人对CRH刺激有反应。目前认为大多数垂体微腺瘤都居于中线附近，因此该方法在垂体微腺瘤的定位中诊断意义不大。在区分库欣病和HPA轴功能正常的单纯性肥胖、假库欣或CRH瘤的患者中无很大优势。这项检查还有一定的创伤性，可并发脑血管意外(发生率0.1%～0.2%)及其他次严重的并发症如腹股沟血肿，阵发性心律失常，和右心房穿孔率(发生率达20%)，因此不少学者不主张将此实验做为检查常规，仅在鉴别一些较难诊断的库欣病和慢性异位ACTH综合征的鉴别诊断中应用，特别是其他实验不能提供足够信息时，如：8 mg地塞米松不能抑制，111In-奥曲肽扫描结果阴性；或诊断明确为库欣病，垂体腺瘤摘除术后ACTH分泌未显著下降者。
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四、皮质醇(F)测定
(一) 血皮质醇(血F)
大多数库欣综合征病人的晨8 AM血F可正常或稍高于正常范围,但入睡后1h的血F可升高或与白昼相等。但如肾上腺皮质功能减退和先天性肾上腺皮质增生的患者的午夜血F水平则和正常人无区别也可低到测不出。因此需根据不同的病因，选择采血的时段。人的血清或血浆皮质醇从最早的Porter～Siber色谱原测定法、蛋白竞争结合法发展到目前广泛运用的放免法、高效液相层析法，历经多种技术的革新已经获得较令人满意的敏感性和特异性。现在的放免法有专用的试剂盒使血F的测定更加方便快捷。
参考值：
8 AM：275～550 nmol/L
4 PM：85～275 nmol/L
, 百拇医药
11 PM：<140 nmol/L (最好是入睡后1h)
影响因素：
1、各个实验室所用方法不同。
2、最近或正在服用糖皮质激素类药物。
3、有应急或昼夜节律的紊乱。
4、血F水平实际上反映体内ACTH的水平。因此除近期短时间服用氢化可的松或可的松外，那些影响血ACTH水平的因素如：昼夜节律，应急状态，生活事件及激素类用药均可导致血F水平的异常波动。而血F的半衰期80分钟长于ACTH，因此血F对外来刺激反应稍滞后于ACTH。这可影响血F和ACTH同步测定的意义。
5、由于雌激素可诱导肝脏皮质醇结合蛋白(CBG)合成增加，因此孕妇和口服避孕药者日间皮质醇水平往往可达50μg/dl，但皮质醇和CBG解离速度很快，故这些患者应以入睡后一小时皮质醇测定值为准。, 百拇医药(胡仁明)