念珠菌病的实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗(1)
[念珠菌病的实验室检查]
⑴直接镜检：标本包括口腔白膜、阴道分泌物、包皮龟头皮屑、脓疱、鳞屑、痰、气管吸引物、粪、尿、体腔穿刺液、脑脊液、血液等。可直接涂片或离心后取沉淀物涂片。加10%氢氧化钾或10%氢氧化钾-50%派克墨水染色后在高倍镜下观察，可见卵圆形单壁芽孢及分隔的菌丝，芽孢成群，往往集中在菌丝分隔处。如发现大量假菌丝，说明处于致病状态，有诊断意义。
⑵培养及菌种鉴定：
①沙堡葡萄糖琼脂培养基：在无菌条件取材接种标本，室温下或37℃培养24～48小时生长出菌落，为白色乳酪状、表面湿润，日久菌落变黄，菌落涂片镜检有假菌丝及成群芽孢。为防止污染培养基中应加氯霉素和放线菌酮。
②1%吐温-80培养基或玉蜀黍吐温培养基：室温下24小时后有点状白色菌落生长，镜下若见假菌丝和顶生或间生厚壁孢子产生多为白念珠菌或类星形念珠菌。
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③芽管试验：用无菌细吸管吸取少量待鉴定酵母转种于兔、鸡、牛或人血清(0.5～1ml)中，37℃条件3小时内产生芽管，白念珠菌的可能性达98%。
④发酵试验：白念珠菌对葡萄糖及麦芽糖产酸产气，对蔗糖产酸，对乳糖无作用，不分解尿素。热带念珠菌对前三种糖均产酸产气，对乳糖无作用。
⑤还可根据需要做尿素酶实验、咖啡酸实验、放线菌酮耐受实验、同化实验等，以进一步鉴定菌种。
⑶动物接种：家兔对白念珠菌敏感，可致死，肾脏病变较重。
⑷组织病理：表皮浮肿，多核白细胞浸润，PAS或银染色见菌丝及孢子，有时侵入棘层，其周围有以中性多核细胞为主的浸润。慢性病变表皮角化过度，角质肥厚，真皮上层有以淋巴细胞为主的慢性炎细胞浸润。念珠菌性肉芽肿病变为高度乳头增生和角质增生，炎症细胞浸润更密集，可累及皮下组织。在厚的角质内有大量菌丝，有时可见芽生孢子及厚壁孢子，极少有真皮或毛干的受累。食管感染可见菌体侵入腺腔，口腔粘膜病变可观察到假菌丝穿过角质细胞进入上皮。深在性皮肤念珠菌病见结节中有坏死灶，周围为淋巴细胞、上皮样细胞及孢子和假菌丝。
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[诊断]
根据典型临床表现、病变部位取材直接镜检、沙堡培养基培养及组织病理检查可考虑为念珠菌病，再依据菌种鉴定结果确定致病菌。
因念珠菌为皮肤、消化道的常驻菌，从皮肤、粘膜、痰、粪等标本中查到孢子并不能肯定其为致病菌，必须在镜下见到寄生状态的假菌丝，才能确定念珠菌病的诊断。若分离菌来自血液、其它体液或密闭部位、大结节性皮损，可以认为是深部感染的可靠证据。抗原测定、基因诊断检测等都有助于诊断，但应对结果作出合理解释。
[鉴别诊断]
⑴口腔念珠菌病或口角炎应与单纯疱疹鉴别，后者亦好发于高热及使用抗生素或免疫抑制剂者，表现为口唇、口腔及舌粘膜出现红斑、水疱，继之糜烂，但不出现白膜。疼痛明显，病程1周左右，常为自限性。吸取新鲜水疱疱液做PCR检测可扩增出单纯疱疹病毒特异性DNA。刮取疱壁成分经50%派克墨水染色后显微镜下观察可见成簇的核肿胀上皮细胞(蛙粪样细胞)，而未见假菌丝和孢子。
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⑵应与念珠菌阴道炎鉴别的有细菌性阴道病和滴虫性阴道病。前者由阴道加特纳菌过度增殖与某些厌氧菌共同产生胺类所致，多为性接触获得，表现为白带增多，有鱼腥味，阴道分泌物内查见G(小杆菌，线索细胞，胺试阳性；后者由阴道毛滴虫引起，性接触或间接接触而获得，症状为泡沫状恶臭的白带，外阴瘙痒和性交痛，阴道分泌物内查见滴虫。
⑶应与念珠菌性包皮龟头炎鉴别的有：
①厌氧菌性包皮龟头炎：致病菌为厌氧菌。症状为包皮水肿，龟头糜烂，包皮下有特殊臭味的分泌物，腹股沟淋巴结肿大。分泌物中分离出厌氧菌。
②阴道加特纳菌性包皮龟头炎：由阴道加特纳菌感染所致，多为性接触而获得，常并发厌氧菌或念珠菌感染。症状为包皮龟头刺痒，有小片红斑，有鱼腥味样的分泌物。分泌物中可检出厌氧菌。
③滴虫性包皮龟头炎：因性接触感染了阴道毛滴虫而致。龟头包皮有针头大小的红色丘疹、水疱、糜烂和分泌物。自觉瘙痒。分泌物中检出滴虫。
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⑷需与皮肤念珠菌病鉴别的有：
①尿布皮炎：在尿布区域出现红斑、丘疹，与尿液的局部刺激有关。性质与接触性皮炎相似，初期查真菌阴性，但很容易继发念珠菌感染。
②体股癣和手足癣：临床上有时不易区别，关键依据镜检和培养菌种来鉴别。
③细菌性毛囊炎：由金葡菌等细菌所致，细菌培养可鉴别，外用或内服抗生素治疗有效。
④糠秕孢子菌毛囊炎：为嗜脂性糠秕孢子菌(马拉色菌)累及毛囊所致的炎性丘疹及脓疱，常见于胸背及面部，长期外用或内服皮质类固醇激素或抗生素为常见诱因。挤出毛囊角栓镜检见有特殊颈圈样结构及只在含油培养基中生长为其鉴别要点。
⑤头癣：念珠菌所致头癣应与其他头癣鉴别，除临床各具特点外，关键在于致病菌种不同，做真菌培养和鉴定非常重要。
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[治疗]
1、局部治疗
皮肤粘膜念珠菌病在多数情况下单用局部治疗就足以治愈。局部治疗效果不好时应考虑是否合并有糖尿病等全身性疾病，仔细加以搜索。口腔念珠菌病可用制霉菌素(10万单位/毫升)或二性霉素B(100mg/毫升)含漱，每天数次，对大多数病人有效。咪唑类药物如克霉唑霜、益康唑霜、咪康唑霜、联苯苄唑霜、酮康唑霜等的疗效在临床上没有大的差别，一般每天1～3次。对婴幼儿尿布区的间擦红斑可用皮炎乳剂与1%～2%龙胆紫等量混匀涂搽，在每次交换尿布时换药。念珠菌性指间糜烂或甲沟炎应在结束水中作业以后用药。阴道念珠菌病外用制霉菌素栓剂早晚各一次至少2周，或用咪唑类栓剂等至少1周，性伴也应同时治疗。甲念珠菌病局部治疗较困难，常需2～3个月，在外用药的同时可内服药物治疗。
单纯皮肤粘膜念珠菌病能在1～2周内治愈。但多数病人常有各种易患因素，这些因素有时很难去除使治疗棘手。应尽可能避免使用降低全身抵抗力的免疫抑制剂、广谱抗生素等，积极治疗潜在的基础疾病，去除促进感染的局部因素(如保持清洁、干燥、防止刺激、抗炎治疗)有助于病变减轻或痊愈。在治疗念珠菌病时应积极处理基础疾病，改善机体的内部和外部环境使之不利于念珠菌的感染。糖尿病患者应控制糖尿病；避免长期大量使用广谱抗生素；性伴应同时治疗。保持局部清洁、干燥，勤换衣裤。包皮过长者，宜作环切术。洁身自好，避免多性伴和非婚性生活。
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实验证明聚维酮碘溶液(艾利克)对白念珠菌有很强的抗菌作用。可用10%艾利克局部外用，念珠菌龟头炎及阴道炎可用10%艾利克外洗或坐浴，每日1～2次。口腔念珠菌感染可用10%艾利克漱口，一日数次，应尽可能保持药物在口腔中的存留时间，现已有口腔专用剂型，口感较好，使用更方便。皮肤皱褶处的念珠菌感染可用酮康唑洗剂(采乐)外洗，保留十余分钟后用清水洗掉，再用达克宁散，既有抗真菌作用又可吸水、收敛，使局部干燥。
2、系统治疗 对皮损面积大、局部治疗效果不好以及深部念珠菌病应考虑系统使用抗真菌剂，包括口服或静脉注射药物。主要有制霉菌素(Nystatin)、克霉唑(Clotrimpzole)、酮康唑(Ketoconazole，里素劳)、氟康唑(Fluconazole)和伊曲康唑(Itraconazole，斯皮仁诺)、二性霉素B(Amphotericin B，AmB)、二性霉素B脂质体(Liposome encapsulated amphotericin B)、氟胞嘧啶(5-flucytosine,5-FC)等，目前应用最多的为氟康唑和伊曲康唑。
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(1)制霉菌素: 为多烯类抗真菌药物，仅作用于细胞膜中含有固醇的真菌，通过改变生物膜的选择性渗透性，使某些物质(如H+)不能入细胞内，也可使细胞浆内容物自由逸出而丧失殆尽，菌细胞生长停滞、代谢率减低、细胞肿胀直至溶解而死亡。哺乳类含胆固醇膜的细胞也可不同程度受害，尤其是某些膜系统为主的器官如肾小球，更易受害而发生毒性，但此种毒性在损害早期移除药物尚属可逆，受累程度受药物及接触时间的影响而异。制霉菌素不溶于水，故口服不吸收，只能用于消化道的念珠菌感染。注入体内毒性很大，仅可作局部外用。制霉菌素口服片剂为50万单位，每日3次，每次2片(治疗肠道念珠菌病)直至粪便中菌减至正常含量。小儿口腔念珠菌病可用悬液配成100万单位/毫升(7～10天内稳定)，或1～2 ml直接涂于口内，每日4次，治疗7～14天，直至痊愈。皮肤念珠菌病以10万单位/克的浓度每日2次用于患处。头皮感染可外用制霉菌素软膏(10万单位/克)，每日2次，2周至1个半月治愈。尿布疹也可外用制霉菌素粉剂，10万单位/克，每日2～3次。还可制成栓剂治疗阴道念珠菌病，每片含10万单位，每日1～2片用14天，对顽固者应同时加用口服制剂以减少肛门的污染。
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(2) 二性霉素B: 是至今治疗系统性真菌病的唯一多烯类抗真菌剂，药物与真菌膜中麦角固醇作用使双层脂膜发生去机化(disorganizatism)，形成多孔状，达到杀真菌目的，还可通过使氧化反应及膜离子运动失衡达到杀真菌结果。二性霉素B对人胆固醇也有一定作用，产生毒性反应。二性霉素B抗菌谱广，对各种酵母菌、双相真菌和某些霉菌的感染有效。该药有亲脂性和亲水性，故称该药二性霉素。是治疗严重系统真菌病最有效的首选药物之一。
二性霉素B口服吸收不良，故常用静脉制剂，适用于系统性念珠菌病。①常规用法：试验剂量1mg溶于5%葡萄糖液100ml中，缓慢静脉滴注，4～6小时滴完，滴注时，每30分钟测体温、脉搏、呼吸和血压各1次，如无反应，第2天开始加量，每天增加2、5～5mg，溶于5%葡萄糖液500ml中，缓慢静脉滴注，8小时滴完，直到加至每公斤体重0、4～0.6mg，即每天维持此量，对耐受较差者，在以后的治疗中，也可隔日给药。②快速给药法：在严重病例中使用，于24小时内达到应给的剂量，开始试验量仍为1mg，溶于5%葡萄糖液250ml中，2～4小时滴完，测血压、脉搏、呼吸和体温，如无反应，4～6小时加量，每次增加5～10mg，溶于5%葡萄糖液500ml中，6小时滴完。如无反应4～6小时再给下一剂量。一般24～48小时加到应给的剂量。以后每日维持0.6mg/kg的剂量。如有发冷或发热的反应，可先给抗组胺药，解热镇痛药，或同时静脉滴注氢化可的松25～50mg，或用地塞米松2～4mg。若血压下降，应终止用药。
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二性霉素B的副反应有：①血栓性静脉炎，更换注射部位，缓慢滴注，加用肝素可减少发生率；②寒颤、发热、头痛及全身酸痛，可短期合用肾上腺皮质激素以减少副反应；③贫血和血小板减少；④肾毒性，低血钾症和氮质血症；⑤神经毒性及心脏毒性：可引起精神错乱、思维不连贯及心律失常等。
(3)二性霉素B脂质体: 是双层脂质体内含有二性霉素B的一种新剂型，可增强药物的稳定性及使二性霉素B尽可能在疏水层中保留最大的药量，减低与机体中胆固醇的结合而增强对麦角固醇的结合，从而发挥二性霉素B的最大杀菌效能。二性霉素B脂质体最大的机体耐受量达每公斤体重5mg，而二性霉素B的最初用量只能是每公斤体重1mg。二性霉素B脂质体用量从每天每公斤体重0、1mg开始，根据机体耐受情况逐渐增量，一般到每天每公斤体重3～4mg对播散性念珠菌病的治疗有效率为75%。近年来大量使用发现其毒副反应较二性霉素B明显减轻，疗效显著，显示了良好的应用前景。
(4)氟胞嘧啶: 为合成的系统性抗真菌药，进入真菌细胞后在去氨酶作用下脱去氨基，由5-FC变成5-FU，干扰RNA，合成不正常的蛋白，导致真菌细胞死亡。但也有人认为5-FC的主要抗真菌作用是通过将胞嘧啶转化成一种强有力的DNA合成抑制剂—单磷酸氟代去氧尿核甙(uridine fluorinated monophosphate)而发挥抗真菌作用的。体外试验对念珠菌、球拟酵母、隐球菌、地霉、着色真菌等有效，但极易于用药时或用药后产生耐药。口服后从消化道吸收，在各组织内分布均匀，此药在人体内基本上不代谢，主要由肾脏排出。
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氟胞嘧啶治疗系统性念珠菌病，为避免耐药性出现，开始以大量为宜，成人每天每公斤体重150mg，一般每日5～8g，分次口服，用药15～30天。也可静脉给药。氟胞嘧啶必须与其它药物合用以避免出现选择性耐药菌，常与二性霉素B联合应用，有协同作用。5-FC量为每天每公斤体重100 mg，二性霉素B每天每公斤体重0.5～0.6mg。
(5)酮康唑: 为二十世纪80年代面世的口服抗真菌药，主要通过阻断羊毛甾醇-14-2脱甲基而抑制麦角固醇的合成，使真菌细胞膜通透性增加，使菌体变性死亡。而哺乳动物细胞膜上的麦角固醇功能并不重要，胆固醇则起重要作用，后者可以从饮食中获得。由于有肝毒性，目前已应用较少，大多改为外用。
酮康唑片剂为200 mg一片，对一般感染，成人口服每天200 mg，小儿每天每公斤体重3.3～6.6 mg。对急性阴道念珠菌病每日200～600 mg，3～5天，慢性复发性者需长期治疗。50岁以上的妇女和有肝病病史者，对酮康唑耐受性差。需服用2周以上的患者，用药前应做肝功能检查，治疗每隔2周必须进行肝功能检查，如出现倦怠、伴有发热和黄疸等症状应立即做肝功能检查，确诊有肝病应立即停药。
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(6)氟康唑: 抗真菌机制与其它咪唑类药物基本相同，主要是抑制细胞色素P450依赖的14(-固醇去甲基酶(P450DM)，氟康唑异环中的对氮原子与P450分子形成复合物，可阻止氧结合及活化P450的功能，从而影响固醇合成及真菌的存活。经氟康唑处理过的真菌在缺乏麦角固醇后，麦角固醇的前体成份14(-甲基化固醇如羊毛固醇大量积聚，真菌的生长及形态发育均遭停滞，由于膜脂质的改变导致膜的固相液相镶嵌结构紊乱，致膜流动性障碍，与膜结合的多种酶也遭损伤，麦角固醇缺失导致真菌形态异常，蛋白质合成紊乱使细胞长期停滞于G1相中。氟康唑对真菌P450DM的作用强度较对哺乳动物高10000倍，具有高度选择性。且水溶性好为其特点，可口服或静脉注射。吸收不受食物影响，生物利用度高，其大部分以游离状态存在于血浆内，在脑脊液、眼角膜、前房水及玻璃体等的浓度约为血浆浓度的一半，在阴道、前列腺、精液内浓度与血浆内浓度相同，而在皮肤角质层、甲板的浓度可达血浆浓度的50倍以上。氟康唑吸收入血后，还可在肾小管中重吸收，其半衰期长达30小时。
阴道念珠菌病单剂量只口服氟康唑150mg，疗效可达93.2%。念珠菌性龟头炎亦单剂量口服氟康唑150mg。鹅口疮可每天口服100～200 mg，口咽念珠菌病每天200 mg，3～5天可缓解。对肿瘤及免疫受抑患者，为预防发生鹅口疮可口服氟康唑每日50mg。对HIV感染者亦可口服氟康唑每日50～150mg，但长期服用增加了念珠菌对氟康唑耐药的危险性。皮肤念珠菌病每周150mg，共3～4周。小儿的慢性皮肤粘膜念珠菌病每天50mg，20天可缓解，再发再治仍然有效，甲念珠菌病每周用药150mg，共4个月。
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氟康唑治疗白念珠菌感染疗效好，但克柔念珠菌对氟康唑先天耐药，光滑念珠菌疗效也差，故应事先做菌种鉴定及药敏试验。
(7)伊曲康唑: 在酮康唑结构基础上加以改造，增加了对细胞色素P450结合的活性以及对血浆蛋白的结合力和在组织中的分布量。伊曲康唑具高度亲脂性，在水中的溶解度几乎为零，胃酸可明显影响其吸收，故强调进餐时或餐后服药以提高药物的吸收率。本药在人体分布广泛，但脑脊液、眼液、唾液中含量较低，组织中的浓度高于血浆浓度，脂肪中可达20倍，在甲内水平高出10倍，而且持续时间长达数月，生殖道中的浓度比血浆高出3～10倍。在皮肤内可存在2～4周。
口服伊曲康唑可用于面积广泛、外用治疗困难的皮肤念珠菌病患者，每日200mg，连服7天。系统性念珠菌病，每日200mg，平均1个月。对光滑念珠菌所致感染效果稍差，可能需更长时间。阴道念珠菌病每天200 mg，连服7天，或每天400 mg，连服3天。
伊曲康唑副反应的发生率为2.8%，主要是恶心、食欲不振，胃部烧灼感等，少数病例可有无症状性谷丙转氨酶升高，停药可愈，极少发生肝炎。但有肝炎病史者，孕妇，心、肾功能不全者禁用。, 百拇医药(冉玉平)
⑴直接镜检：标本包括口腔白膜、阴道分泌物、包皮龟头皮屑、脓疱、鳞屑、痰、气管吸引物、粪、尿、体腔穿刺液、脑脊液、血液等。可直接涂片或离心后取沉淀物涂片。加10%氢氧化钾或10%氢氧化钾-50%派克墨水染色后在高倍镜下观察，可见卵圆形单壁芽孢及分隔的菌丝，芽孢成群，往往集中在菌丝分隔处。如发现大量假菌丝，说明处于致病状态，有诊断意义。
⑵培养及菌种鉴定：
①沙堡葡萄糖琼脂培养基：在无菌条件取材接种标本，室温下或37℃培养24～48小时生长出菌落，为白色乳酪状、表面湿润，日久菌落变黄，菌落涂片镜检有假菌丝及成群芽孢。为防止污染培养基中应加氯霉素和放线菌酮。
②1%吐温-80培养基或玉蜀黍吐温培养基：室温下24小时后有点状白色菌落生长，镜下若见假菌丝和顶生或间生厚壁孢子产生多为白念珠菌或类星形念珠菌。
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③芽管试验：用无菌细吸管吸取少量待鉴定酵母转种于兔、鸡、牛或人血清(0.5～1ml)中，37℃条件3小时内产生芽管，白念珠菌的可能性达98%。
④发酵试验：白念珠菌对葡萄糖及麦芽糖产酸产气，对蔗糖产酸，对乳糖无作用，不分解尿素。热带念珠菌对前三种糖均产酸产气，对乳糖无作用。
⑤还可根据需要做尿素酶实验、咖啡酸实验、放线菌酮耐受实验、同化实验等，以进一步鉴定菌种。
⑶动物接种：家兔对白念珠菌敏感，可致死，肾脏病变较重。
⑷组织病理：表皮浮肿，多核白细胞浸润，PAS或银染色见菌丝及孢子，有时侵入棘层，其周围有以中性多核细胞为主的浸润。慢性病变表皮角化过度，角质肥厚，真皮上层有以淋巴细胞为主的慢性炎细胞浸润。念珠菌性肉芽肿病变为高度乳头增生和角质增生，炎症细胞浸润更密集，可累及皮下组织。在厚的角质内有大量菌丝，有时可见芽生孢子及厚壁孢子，极少有真皮或毛干的受累。食管感染可见菌体侵入腺腔，口腔粘膜病变可观察到假菌丝穿过角质细胞进入上皮。深在性皮肤念珠菌病见结节中有坏死灶，周围为淋巴细胞、上皮样细胞及孢子和假菌丝。
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[诊断]
根据典型临床表现、病变部位取材直接镜检、沙堡培养基培养及组织病理检查可考虑为念珠菌病，再依据菌种鉴定结果确定致病菌。
因念珠菌为皮肤、消化道的常驻菌，从皮肤、粘膜、痰、粪等标本中查到孢子并不能肯定其为致病菌，必须在镜下见到寄生状态的假菌丝，才能确定念珠菌病的诊断。若分离菌来自血液、其它体液或密闭部位、大结节性皮损，可以认为是深部感染的可靠证据。抗原测定、基因诊断检测等都有助于诊断，但应对结果作出合理解释。
[鉴别诊断]
⑴口腔念珠菌病或口角炎应与单纯疱疹鉴别，后者亦好发于高热及使用抗生素或免疫抑制剂者，表现为口唇、口腔及舌粘膜出现红斑、水疱，继之糜烂，但不出现白膜。疼痛明显，病程1周左右，常为自限性。吸取新鲜水疱疱液做PCR检测可扩增出单纯疱疹病毒特异性DNA。刮取疱壁成分经50%派克墨水染色后显微镜下观察可见成簇的核肿胀上皮细胞(蛙粪样细胞)，而未见假菌丝和孢子。
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⑵应与念珠菌阴道炎鉴别的有细菌性阴道病和滴虫性阴道病。前者由阴道加特纳菌过度增殖与某些厌氧菌共同产生胺类所致，多为性接触获得，表现为白带增多，有鱼腥味，阴道分泌物内查见G(小杆菌，线索细胞，胺试阳性；后者由阴道毛滴虫引起，性接触或间接接触而获得，症状为泡沫状恶臭的白带，外阴瘙痒和性交痛，阴道分泌物内查见滴虫。
⑶应与念珠菌性包皮龟头炎鉴别的有：
①厌氧菌性包皮龟头炎：致病菌为厌氧菌。症状为包皮水肿，龟头糜烂，包皮下有特殊臭味的分泌物，腹股沟淋巴结肿大。分泌物中分离出厌氧菌。
②阴道加特纳菌性包皮龟头炎：由阴道加特纳菌感染所致，多为性接触而获得，常并发厌氧菌或念珠菌感染。症状为包皮龟头刺痒，有小片红斑，有鱼腥味样的分泌物。分泌物中可检出厌氧菌。
③滴虫性包皮龟头炎：因性接触感染了阴道毛滴虫而致。龟头包皮有针头大小的红色丘疹、水疱、糜烂和分泌物。自觉瘙痒。分泌物中检出滴虫。
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⑷需与皮肤念珠菌病鉴别的有：
①尿布皮炎：在尿布区域出现红斑、丘疹，与尿液的局部刺激有关。性质与接触性皮炎相似，初期查真菌阴性，但很容易继发念珠菌感染。
②体股癣和手足癣：临床上有时不易区别，关键依据镜检和培养菌种来鉴别。
③细菌性毛囊炎：由金葡菌等细菌所致，细菌培养可鉴别，外用或内服抗生素治疗有效。
④糠秕孢子菌毛囊炎：为嗜脂性糠秕孢子菌(马拉色菌)累及毛囊所致的炎性丘疹及脓疱，常见于胸背及面部，长期外用或内服皮质类固醇激素或抗生素为常见诱因。挤出毛囊角栓镜检见有特殊颈圈样结构及只在含油培养基中生长为其鉴别要点。
⑤头癣：念珠菌所致头癣应与其他头癣鉴别，除临床各具特点外，关键在于致病菌种不同，做真菌培养和鉴定非常重要。
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[治疗]
1、局部治疗
皮肤粘膜念珠菌病在多数情况下单用局部治疗就足以治愈。局部治疗效果不好时应考虑是否合并有糖尿病等全身性疾病，仔细加以搜索。口腔念珠菌病可用制霉菌素(10万单位/毫升)或二性霉素B(100mg/毫升)含漱，每天数次，对大多数病人有效。咪唑类药物如克霉唑霜、益康唑霜、咪康唑霜、联苯苄唑霜、酮康唑霜等的疗效在临床上没有大的差别，一般每天1～3次。对婴幼儿尿布区的间擦红斑可用皮炎乳剂与1%～2%龙胆紫等量混匀涂搽，在每次交换尿布时换药。念珠菌性指间糜烂或甲沟炎应在结束水中作业以后用药。阴道念珠菌病外用制霉菌素栓剂早晚各一次至少2周，或用咪唑类栓剂等至少1周，性伴也应同时治疗。甲念珠菌病局部治疗较困难，常需2～3个月，在外用药的同时可内服药物治疗。
单纯皮肤粘膜念珠菌病能在1～2周内治愈。但多数病人常有各种易患因素，这些因素有时很难去除使治疗棘手。应尽可能避免使用降低全身抵抗力的免疫抑制剂、广谱抗生素等，积极治疗潜在的基础疾病，去除促进感染的局部因素(如保持清洁、干燥、防止刺激、抗炎治疗)有助于病变减轻或痊愈。在治疗念珠菌病时应积极处理基础疾病，改善机体的内部和外部环境使之不利于念珠菌的感染。糖尿病患者应控制糖尿病；避免长期大量使用广谱抗生素；性伴应同时治疗。保持局部清洁、干燥，勤换衣裤。包皮过长者，宜作环切术。洁身自好，避免多性伴和非婚性生活。
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实验证明聚维酮碘溶液(艾利克)对白念珠菌有很强的抗菌作用。可用10%艾利克局部外用，念珠菌龟头炎及阴道炎可用10%艾利克外洗或坐浴，每日1～2次。口腔念珠菌感染可用10%艾利克漱口，一日数次，应尽可能保持药物在口腔中的存留时间，现已有口腔专用剂型，口感较好，使用更方便。皮肤皱褶处的念珠菌感染可用酮康唑洗剂(采乐)外洗，保留十余分钟后用清水洗掉，再用达克宁散，既有抗真菌作用又可吸水、收敛，使局部干燥。
2、系统治疗 对皮损面积大、局部治疗效果不好以及深部念珠菌病应考虑系统使用抗真菌剂，包括口服或静脉注射药物。主要有制霉菌素(Nystatin)、克霉唑(Clotrimpzole)、酮康唑(Ketoconazole，里素劳)、氟康唑(Fluconazole)和伊曲康唑(Itraconazole，斯皮仁诺)、二性霉素B(Amphotericin B，AmB)、二性霉素B脂质体(Liposome encapsulated amphotericin B)、氟胞嘧啶(5-flucytosine,5-FC)等，目前应用最多的为氟康唑和伊曲康唑。
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(1)制霉菌素: 为多烯类抗真菌药物，仅作用于细胞膜中含有固醇的真菌，通过改变生物膜的选择性渗透性，使某些物质(如H+)不能入细胞内，也可使细胞浆内容物自由逸出而丧失殆尽，菌细胞生长停滞、代谢率减低、细胞肿胀直至溶解而死亡。哺乳类含胆固醇膜的细胞也可不同程度受害，尤其是某些膜系统为主的器官如肾小球，更易受害而发生毒性，但此种毒性在损害早期移除药物尚属可逆，受累程度受药物及接触时间的影响而异。制霉菌素不溶于水，故口服不吸收，只能用于消化道的念珠菌感染。注入体内毒性很大，仅可作局部外用。制霉菌素口服片剂为50万单位，每日3次，每次2片(治疗肠道念珠菌病)直至粪便中菌减至正常含量。小儿口腔念珠菌病可用悬液配成100万单位/毫升(7～10天内稳定)，或1～2 ml直接涂于口内，每日4次，治疗7～14天，直至痊愈。皮肤念珠菌病以10万单位/克的浓度每日2次用于患处。头皮感染可外用制霉菌素软膏(10万单位/克)，每日2次，2周至1个半月治愈。尿布疹也可外用制霉菌素粉剂，10万单位/克，每日2～3次。还可制成栓剂治疗阴道念珠菌病，每片含10万单位，每日1～2片用14天，对顽固者应同时加用口服制剂以减少肛门的污染。
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(2) 二性霉素B: 是至今治疗系统性真菌病的唯一多烯类抗真菌剂，药物与真菌膜中麦角固醇作用使双层脂膜发生去机化(disorganizatism)，形成多孔状，达到杀真菌目的，还可通过使氧化反应及膜离子运动失衡达到杀真菌结果。二性霉素B对人胆固醇也有一定作用，产生毒性反应。二性霉素B抗菌谱广，对各种酵母菌、双相真菌和某些霉菌的感染有效。该药有亲脂性和亲水性，故称该药二性霉素。是治疗严重系统真菌病最有效的首选药物之一。
二性霉素B口服吸收不良，故常用静脉制剂，适用于系统性念珠菌病。①常规用法：试验剂量1mg溶于5%葡萄糖液100ml中，缓慢静脉滴注，4～6小时滴完，滴注时，每30分钟测体温、脉搏、呼吸和血压各1次，如无反应，第2天开始加量，每天增加2、5～5mg，溶于5%葡萄糖液500ml中，缓慢静脉滴注，8小时滴完，直到加至每公斤体重0、4～0.6mg，即每天维持此量，对耐受较差者，在以后的治疗中，也可隔日给药。②快速给药法：在严重病例中使用，于24小时内达到应给的剂量，开始试验量仍为1mg，溶于5%葡萄糖液250ml中，2～4小时滴完，测血压、脉搏、呼吸和体温，如无反应，4～6小时加量，每次增加5～10mg，溶于5%葡萄糖液500ml中，6小时滴完。如无反应4～6小时再给下一剂量。一般24～48小时加到应给的剂量。以后每日维持0.6mg/kg的剂量。如有发冷或发热的反应，可先给抗组胺药，解热镇痛药，或同时静脉滴注氢化可的松25～50mg，或用地塞米松2～4mg。若血压下降，应终止用药。
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二性霉素B的副反应有：①血栓性静脉炎，更换注射部位，缓慢滴注，加用肝素可减少发生率；②寒颤、发热、头痛及全身酸痛，可短期合用肾上腺皮质激素以减少副反应；③贫血和血小板减少；④肾毒性，低血钾症和氮质血症；⑤神经毒性及心脏毒性：可引起精神错乱、思维不连贯及心律失常等。
(3)二性霉素B脂质体: 是双层脂质体内含有二性霉素B的一种新剂型，可增强药物的稳定性及使二性霉素B尽可能在疏水层中保留最大的药量，减低与机体中胆固醇的结合而增强对麦角固醇的结合，从而发挥二性霉素B的最大杀菌效能。二性霉素B脂质体最大的机体耐受量达每公斤体重5mg，而二性霉素B的最初用量只能是每公斤体重1mg。二性霉素B脂质体用量从每天每公斤体重0、1mg开始，根据机体耐受情况逐渐增量，一般到每天每公斤体重3～4mg对播散性念珠菌病的治疗有效率为75%。近年来大量使用发现其毒副反应较二性霉素B明显减轻，疗效显著，显示了良好的应用前景。
(4)氟胞嘧啶: 为合成的系统性抗真菌药，进入真菌细胞后在去氨酶作用下脱去氨基，由5-FC变成5-FU，干扰RNA，合成不正常的蛋白，导致真菌细胞死亡。但也有人认为5-FC的主要抗真菌作用是通过将胞嘧啶转化成一种强有力的DNA合成抑制剂—单磷酸氟代去氧尿核甙(uridine fluorinated monophosphate)而发挥抗真菌作用的。体外试验对念珠菌、球拟酵母、隐球菌、地霉、着色真菌等有效，但极易于用药时或用药后产生耐药。口服后从消化道吸收，在各组织内分布均匀，此药在人体内基本上不代谢，主要由肾脏排出。
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氟胞嘧啶治疗系统性念珠菌病，为避免耐药性出现，开始以大量为宜，成人每天每公斤体重150mg，一般每日5～8g，分次口服，用药15～30天。也可静脉给药。氟胞嘧啶必须与其它药物合用以避免出现选择性耐药菌，常与二性霉素B联合应用，有协同作用。5-FC量为每天每公斤体重100 mg，二性霉素B每天每公斤体重0.5～0.6mg。
(5)酮康唑: 为二十世纪80年代面世的口服抗真菌药，主要通过阻断羊毛甾醇-14-2脱甲基而抑制麦角固醇的合成，使真菌细胞膜通透性增加，使菌体变性死亡。而哺乳动物细胞膜上的麦角固醇功能并不重要，胆固醇则起重要作用，后者可以从饮食中获得。由于有肝毒性，目前已应用较少，大多改为外用。
酮康唑片剂为200 mg一片，对一般感染，成人口服每天200 mg，小儿每天每公斤体重3.3～6.6 mg。对急性阴道念珠菌病每日200～600 mg，3～5天，慢性复发性者需长期治疗。50岁以上的妇女和有肝病病史者，对酮康唑耐受性差。需服用2周以上的患者，用药前应做肝功能检查，治疗每隔2周必须进行肝功能检查，如出现倦怠、伴有发热和黄疸等症状应立即做肝功能检查，确诊有肝病应立即停药。
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(6)氟康唑: 抗真菌机制与其它咪唑类药物基本相同，主要是抑制细胞色素P450依赖的14(-固醇去甲基酶(P450DM)，氟康唑异环中的对氮原子与P450分子形成复合物，可阻止氧结合及活化P450的功能，从而影响固醇合成及真菌的存活。经氟康唑处理过的真菌在缺乏麦角固醇后，麦角固醇的前体成份14(-甲基化固醇如羊毛固醇大量积聚，真菌的生长及形态发育均遭停滞，由于膜脂质的改变导致膜的固相液相镶嵌结构紊乱，致膜流动性障碍，与膜结合的多种酶也遭损伤，麦角固醇缺失导致真菌形态异常，蛋白质合成紊乱使细胞长期停滞于G1相中。氟康唑对真菌P450DM的作用强度较对哺乳动物高10000倍，具有高度选择性。且水溶性好为其特点，可口服或静脉注射。吸收不受食物影响，生物利用度高，其大部分以游离状态存在于血浆内，在脑脊液、眼角膜、前房水及玻璃体等的浓度约为血浆浓度的一半，在阴道、前列腺、精液内浓度与血浆内浓度相同，而在皮肤角质层、甲板的浓度可达血浆浓度的50倍以上。氟康唑吸收入血后，还可在肾小管中重吸收，其半衰期长达30小时。
阴道念珠菌病单剂量只口服氟康唑150mg，疗效可达93.2%。念珠菌性龟头炎亦单剂量口服氟康唑150mg。鹅口疮可每天口服100～200 mg，口咽念珠菌病每天200 mg，3～5天可缓解。对肿瘤及免疫受抑患者，为预防发生鹅口疮可口服氟康唑每日50mg。对HIV感染者亦可口服氟康唑每日50～150mg，但长期服用增加了念珠菌对氟康唑耐药的危险性。皮肤念珠菌病每周150mg，共3～4周。小儿的慢性皮肤粘膜念珠菌病每天50mg，20天可缓解，再发再治仍然有效，甲念珠菌病每周用药150mg，共4个月。
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氟康唑治疗白念珠菌感染疗效好，但克柔念珠菌对氟康唑先天耐药，光滑念珠菌疗效也差，故应事先做菌种鉴定及药敏试验。
(7)伊曲康唑: 在酮康唑结构基础上加以改造，增加了对细胞色素P450结合的活性以及对血浆蛋白的结合力和在组织中的分布量。伊曲康唑具高度亲脂性，在水中的溶解度几乎为零，胃酸可明显影响其吸收，故强调进餐时或餐后服药以提高药物的吸收率。本药在人体分布广泛，但脑脊液、眼液、唾液中含量较低，组织中的浓度高于血浆浓度，脂肪中可达20倍，在甲内水平高出10倍，而且持续时间长达数月，生殖道中的浓度比血浆高出3～10倍。在皮肤内可存在2～4周。
口服伊曲康唑可用于面积广泛、外用治疗困难的皮肤念珠菌病患者，每日200mg，连服7天。系统性念珠菌病，每日200mg，平均1个月。对光滑念珠菌所致感染效果稍差，可能需更长时间。阴道念珠菌病每天200 mg，连服7天，或每天400 mg，连服3天。
伊曲康唑副反应的发生率为2.8%，主要是恶心、食欲不振，胃部烧灼感等，少数病例可有无症状性谷丙转氨酶升高，停药可愈，极少发生肝炎。但有肝炎病史者，孕妇，心、肾功能不全者禁用。, 百拇医药(冉玉平)
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