涎腺肿瘤的治疗(1)
涎腺肿瘤组织类型复杂，不同类型肿瘤的生物学行为不同，治疗设计亦不相同，下面以腮腺肿瘤为主，讨论其治疗。
一、腮腺肿瘤手术方式的选择
手术是涎腺肿瘤主要的治疗手段，对腮腺肿瘤的治疗，大致有四种术式：
1、单纯摘除术，即剜除术。早期采用此术治疗腮腺多形性腺瘤，术后复发率在20%—45%。随着对多形性腺瘤病理性质的了解，即多形性腺瘤包膜常不完整，包膜内甚至包膜外有瘤细胞侵入。因此，采用单纯摘除术，不可能彻底清除肿瘤，作为腮腺肿瘤的治疗是不合适的，已被废弃不用。但值得注意的是,在一些基层单位，仍有人采用这一术式，导致肿瘤多次复发。
2、解剖面神经的腮腺及肿瘤切除术：已成为治疗腮腺肿瘤的标准术式。解剖面神经的方法分为确认主干、顺行解剖面神经及寻找分支、逆行解剖面神经二种。作为一个外科医生，可以根据个人习惯，以某种方法为主，但最好能掌握这两种方法。当肿瘤位于腮腺前缘，则以先找主干、顺行解剖为好。肿瘤位于腮腺后部时，则以先找分支，逆行解剖为佳。在通常情况下，可以任意选择这两种方法。
, 百拇医药
3、腮腺肿瘤包括周围部分正常腮腺的部分腮腺切除术：这一术式不同于剜除术，它是在正常腮腺内切除肿瘤，因而可避免肿瘤包膜破裂及肿瘤的残存，同样起根治作用。同时由于保留了腮腺导管，可部分保留腮腺的功能，并且缩短手术时间，减少面神经损伤，减轻面部凹陷畸形。适用于体积较小的多形性腺瘤以及位于腮腺后下极的Warthin瘤。但应注意二点：一是术者应非常熟悉面神经的解剖，具有娴熟的手术技巧，否则容易损伤面神经。二是对Warthin瘤患者采用这一术式时，应将位于腮腺后下部的淋巴结一并清除。因Wartin瘤的所谓“复发”，不是真正的复发，而是多发性肿瘤，其组织发生可能与淋巴结有关。
4、整块切除：牺牲面神经，将肿瘤连同面神经，有时甚至包括嚼肌和颌骨一并切除，用于恶性度较高、肿瘤明显侵犯面神经或其它周围组织者。
对于复发性多形性腺瘤，不必强调过分扩大手术范围，以免瘤细胞进一步播散。对于单个复发性肿瘤结节，可考虑单纯摘除术。
, 百拇医药
二、腮腺癌患者面神经的处理
下列情况常需牺牲面神经:
1)术前有面瘫症状者；
2)术中发现面神经穿入肿瘤者；
3)面神经与肿瘤紧贴，肿瘤病理类型为腺样囊性癌、鳞癌、涎腺导管癌等恶性程度较高者。
面神经与肿瘤紧邻、尚可分离而不致肿瘤破裂，病理类型为高分化粘液表皮样癌,癌在多形性腺瘤中等低度恶性肿瘤，可考虑保留面神经，术中用液氮冷冻，术后辅以放射治疗。
面神经部分或完全牺牲后，原则上应尽早修复缺损。根据神经缺损情况,可采用下列五种方法修复:
1)直接吻合：当切除短距离神经时，可用直接吻合法加以修复，可获得最佳效果。
, 百拇医药
2)神经转移：包括面神经分支转移及非面神经转移。如面神经下颌缘支某一段连同肿瘤切除时，可选用颈支进行吻合。也可酌情选用副神经或舌下神经降支进行吻合。
3)神经移植：当面神经主干和多个分支需广泛切除时，采用游离的神经进行移植，常用的供体神经为耳大神经及腓肠神经。对于患侧面神经主干不能利用者，可采用腓肠神经跨面移植。
4)血管化神经移植：对于患侧面神经主干不能利用、疤痕明显、血供差者,可采用带小隐静脉的腓肠神经血管化跨面神经移植。
5)血管神经肌肉移植：对于晚期面神经瘫痪，为重建肌肉的动力，可采用血管神经肌肉移植，常用供区为背阔肌和胸小肌。
面肌训练：无论是神经缺损进行修复，还是没有缺损而只有机械性损伤,如果出现面神经麻痹或面肌功能减弱的症状，均需进行面肌功能训练。神经缺损修复后，神经功能的恢复较慢，面肌可能发生萎缩。面肌训练可预防或减轻萎缩。面肌是面神经的靶器官，面肌运动可刺激神经营养因子，如神经生长因子的释放，有利于面神经功能恢复。, 百拇医药(俞光岩)
一、腮腺肿瘤手术方式的选择
手术是涎腺肿瘤主要的治疗手段，对腮腺肿瘤的治疗，大致有四种术式：
1、单纯摘除术，即剜除术。早期采用此术治疗腮腺多形性腺瘤，术后复发率在20%—45%。随着对多形性腺瘤病理性质的了解，即多形性腺瘤包膜常不完整，包膜内甚至包膜外有瘤细胞侵入。因此，采用单纯摘除术，不可能彻底清除肿瘤，作为腮腺肿瘤的治疗是不合适的，已被废弃不用。但值得注意的是,在一些基层单位，仍有人采用这一术式，导致肿瘤多次复发。
2、解剖面神经的腮腺及肿瘤切除术：已成为治疗腮腺肿瘤的标准术式。解剖面神经的方法分为确认主干、顺行解剖面神经及寻找分支、逆行解剖面神经二种。作为一个外科医生，可以根据个人习惯，以某种方法为主，但最好能掌握这两种方法。当肿瘤位于腮腺前缘，则以先找主干、顺行解剖为好。肿瘤位于腮腺后部时，则以先找分支，逆行解剖为佳。在通常情况下，可以任意选择这两种方法。
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3、腮腺肿瘤包括周围部分正常腮腺的部分腮腺切除术：这一术式不同于剜除术，它是在正常腮腺内切除肿瘤，因而可避免肿瘤包膜破裂及肿瘤的残存，同样起根治作用。同时由于保留了腮腺导管，可部分保留腮腺的功能，并且缩短手术时间，减少面神经损伤，减轻面部凹陷畸形。适用于体积较小的多形性腺瘤以及位于腮腺后下极的Warthin瘤。但应注意二点：一是术者应非常熟悉面神经的解剖，具有娴熟的手术技巧，否则容易损伤面神经。二是对Warthin瘤患者采用这一术式时，应将位于腮腺后下部的淋巴结一并清除。因Wartin瘤的所谓“复发”，不是真正的复发，而是多发性肿瘤，其组织发生可能与淋巴结有关。
4、整块切除：牺牲面神经，将肿瘤连同面神经，有时甚至包括嚼肌和颌骨一并切除，用于恶性度较高、肿瘤明显侵犯面神经或其它周围组织者。
对于复发性多形性腺瘤，不必强调过分扩大手术范围，以免瘤细胞进一步播散。对于单个复发性肿瘤结节，可考虑单纯摘除术。
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二、腮腺癌患者面神经的处理
下列情况常需牺牲面神经:
1)术前有面瘫症状者；
2)术中发现面神经穿入肿瘤者；
3)面神经与肿瘤紧贴，肿瘤病理类型为腺样囊性癌、鳞癌、涎腺导管癌等恶性程度较高者。
面神经与肿瘤紧邻、尚可分离而不致肿瘤破裂，病理类型为高分化粘液表皮样癌,癌在多形性腺瘤中等低度恶性肿瘤，可考虑保留面神经，术中用液氮冷冻，术后辅以放射治疗。
面神经部分或完全牺牲后，原则上应尽早修复缺损。根据神经缺损情况,可采用下列五种方法修复:
1)直接吻合：当切除短距离神经时，可用直接吻合法加以修复，可获得最佳效果。
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2)神经转移：包括面神经分支转移及非面神经转移。如面神经下颌缘支某一段连同肿瘤切除时，可选用颈支进行吻合。也可酌情选用副神经或舌下神经降支进行吻合。
3)神经移植：当面神经主干和多个分支需广泛切除时，采用游离的神经进行移植，常用的供体神经为耳大神经及腓肠神经。对于患侧面神经主干不能利用者，可采用腓肠神经跨面移植。
4)血管化神经移植：对于患侧面神经主干不能利用、疤痕明显、血供差者,可采用带小隐静脉的腓肠神经血管化跨面神经移植。
5)血管神经肌肉移植：对于晚期面神经瘫痪，为重建肌肉的动力，可采用血管神经肌肉移植，常用供区为背阔肌和胸小肌。
面肌训练：无论是神经缺损进行修复，还是没有缺损而只有机械性损伤,如果出现面神经麻痹或面肌功能减弱的症状，均需进行面肌功能训练。神经缺损修复后，神经功能的恢复较慢，面肌可能发生萎缩。面肌训练可预防或减轻萎缩。面肌是面神经的靶器官，面肌运动可刺激神经营养因子，如神经生长因子的释放，有利于面神经功能恢复。, 百拇医药(俞光岩)