腮腺肿瘤诊断及治疗的几个问题(2)
2.关于恶性混合瘤和混合瘤恶变的问题
一些临床及病理工作者都归之为恶性混合瘤，但从病理形态上来看，混合瘤恶变的基本病理特点镜下结构，可见由良性混合瘤的上皮成分向癌或肉瘤移行过渡的表现，一部分为良性混合瘤结构一部分为腺癌或鳞癌结构，二者之间常可看到移行转化部分。但恶性混合瘤均表现为基底细胞样或多形细胞样结构。临床上混合瘤恶变的病例病史都很长，有的长达30年以上，而在近期生长加快，而恶性混合瘤的病期都很短，一开始就表现为迅速增大之包块。关于混合瘤恶变的发生率，国外资料为1.4～3.8%。因此临床上如遇到多年生长缓慢、无痛的腮腺包块，近期生长加速、疼痛，要想到混合瘤恶变的可能。
腺样囊性癌(Adenoid Cystic Carcinoma)以前称之为圆柱瘤，为涎腺中常见的恶性肿瘤，国内1976年统计此瘤约占涎腺上皮性肿瘤的10%，在恶性肿瘤中占24%，常发生于腮腺，肿块的形状和特点类似混合瘤，圆柱或结节型，光滑生长缓慢，肿瘤常沿神经生长，有的病理切片可显示神经中心存在瘤细胞巢，这可能是沿神经直接侵入。还可直接侵袭骨或由哈佛氏管方式扩散，因此在腮腺区出现的肿块如同时合并面神经麻痹疼痛者，首先要考虑到腺样囊性癌，此瘤在镜下所见中为细胞有两种类型，即导管内上皮细胞、肌上皮细胞和瘤细胞排列成多种结构，最常见为筛状结构，瘤细胞排列成圆形、卵圆形或不规则形的上皮团块，其中含有许多大小不等的圆形或卵圆形囊样腔隙筛孔状，另一种类型可见瘤细胞排列密集呈实质性小条索，小团块和小导管样结构，称实体型。因此有人将此瘤分为两种病理类型：即筛孔状型和实体型。
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三、关于腮腺区肿块诊断
如上所述，腮腺部肿瘤组织结构复杂，有多种类细胞群，未分化细胞群可向分化细胞群移行，这就形成腮腺肿瘤有多种组织类型，我院统计资料发生于腮腺部肿瘤近30种，其种类复杂，形状不一，良恶交混，故给诊断带来困难，在临床上，若发现腮腺区有个肿块，就拟诊为混合瘤。不可否认，混合瘤在腮腺中绝大多数，但还有其他不同组织病理类型的肿瘤，此外还有炎症性病变(如TB)Szogren’s综合症，症状性肿大等，尚需鉴别。
1.关于诊断手段
腮腺肿瘤的诊断方法很多，根据病史，临床检查，腮腺碘油造影，一般可予诊断。腮腺造影对判断肿瘤的良恶性有一定帮助。俞光岩(1989)分析了442例原发性腮腺肿瘤的造影所见：根据造影所见分为良性征，具侵蚀性良性肿瘤，低度恶性征，恶性征及腺淋巴瘤分类，其病理诊断符合率为率81.9%，其中良性为89.3%，恶性肿瘤为58.5%，腺淋巴瘤为88.9%，他又分析了82例腮腺区肿块(原发瘤除外)的腮腺造影所见，结果表明多数腺泡充盈缺损，提示转移癌，结核及结节病，腮腺囊肿可有类似腺淋巴瘤的表现，腮腺淋巴结炎扩散到腺实质时，可有类似恶性肿瘤的表现，有时嗜伊红淋巴肉芽肿可有类似于恶性肿瘤的诊断，但病变更为广泛，腮腺良性肿大有时可有分支导管移位，有时单独根据造影难以鉴别诊断，因而结合病史化验并配合超声等方法，可提高诊断准确率，术前切取活检，虽可明确诊断，但因为这种方法打开肿瘤包膜，有造成瘤细胞种植的危险，且增加病人痛苦及局部瘢痕形成给手术带来困难，一般不宜采用，穿刺活检在欧洲一些国家做的很多，准确率80%左右，细针活检诊断腮腺部肿瘤，其优点是方法简便，可区分肿瘤的良恶性，也不易种植，具一定临床价值，但此法不易区分组织类型，大多主张在术前做冰冻切片活检，此法可在术中确定肿瘤的性质。近年来，应用B超、CT及ECT、MIR等诊断腮腺区肿瘤，进一步提高了诊断率，腮腺肿瘤的术前诊断十分重要，所以应做全面检查，进行综合分析，以提高手术前的诊断率。Famdypm观察了58例腮腺肿瘤，根据病史、触诊、涎腺造影、穿刺和细胞学检查，分析结果，各种方法都有一定的误诊率。
, 百拇医药
2.误诊原因分析：
在我院的534例腮腺部肿瘤中，误诊为56例，其中良性肿瘤误诊为恶性肿瘤、恶性肿瘤误诊为良性肿瘤、肿瘤误诊为炎症、术前诊断与术后病理类型不符等，分析误诊的原因主要是对于腮腺区肿瘤的临床表现及生物学特征认识不足，把无痛性包块当作良性病损如淋巴结炎、淋巴结核与囊肿来处理，如粘液表皮样癌在临床检查时酷似多形性腺瘤，表现为缓慢生长之无痛性肿块。乳头状囊腺癌，由于其质软，中间有粘液，中心部缺血坏死，故有波动感，如有感染可有疼痛，易误诊为炎症性囊肿。另外，我们可以看到，在误诊的病例中，术前诊断与术后病理不符者占大多数，这就说明，在同一类病例中，虽然在病理上细胞分化是完全不同但却在术前诊断难以分型，说明了腮腺肿瘤的复杂性。但最重要的是，我们必须在术前把肿瘤与炎症分开，把良性肿瘤与恶性肿瘤分开。在恶性肿瘤中，对粘液表皮样癌，腺泡细胞癌，乳头状囊腺癌，腺样囊性癌等的生物学特性及病理学特点应该有所了解，以便鉴别诊断，提高诊断水平。, 百拇医药(张引成)
一些临床及病理工作者都归之为恶性混合瘤，但从病理形态上来看，混合瘤恶变的基本病理特点镜下结构，可见由良性混合瘤的上皮成分向癌或肉瘤移行过渡的表现，一部分为良性混合瘤结构一部分为腺癌或鳞癌结构，二者之间常可看到移行转化部分。但恶性混合瘤均表现为基底细胞样或多形细胞样结构。临床上混合瘤恶变的病例病史都很长，有的长达30年以上，而在近期生长加快，而恶性混合瘤的病期都很短，一开始就表现为迅速增大之包块。关于混合瘤恶变的发生率，国外资料为1.4～3.8%。因此临床上如遇到多年生长缓慢、无痛的腮腺包块，近期生长加速、疼痛，要想到混合瘤恶变的可能。
腺样囊性癌(Adenoid Cystic Carcinoma)以前称之为圆柱瘤，为涎腺中常见的恶性肿瘤，国内1976年统计此瘤约占涎腺上皮性肿瘤的10%，在恶性肿瘤中占24%，常发生于腮腺，肿块的形状和特点类似混合瘤，圆柱或结节型，光滑生长缓慢，肿瘤常沿神经生长，有的病理切片可显示神经中心存在瘤细胞巢，这可能是沿神经直接侵入。还可直接侵袭骨或由哈佛氏管方式扩散，因此在腮腺区出现的肿块如同时合并面神经麻痹疼痛者，首先要考虑到腺样囊性癌，此瘤在镜下所见中为细胞有两种类型，即导管内上皮细胞、肌上皮细胞和瘤细胞排列成多种结构，最常见为筛状结构，瘤细胞排列成圆形、卵圆形或不规则形的上皮团块，其中含有许多大小不等的圆形或卵圆形囊样腔隙筛孔状，另一种类型可见瘤细胞排列密集呈实质性小条索，小团块和小导管样结构，称实体型。因此有人将此瘤分为两种病理类型：即筛孔状型和实体型。
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三、关于腮腺区肿块诊断
如上所述，腮腺部肿瘤组织结构复杂，有多种类细胞群，未分化细胞群可向分化细胞群移行，这就形成腮腺肿瘤有多种组织类型，我院统计资料发生于腮腺部肿瘤近30种，其种类复杂，形状不一，良恶交混，故给诊断带来困难，在临床上，若发现腮腺区有个肿块，就拟诊为混合瘤。不可否认，混合瘤在腮腺中绝大多数，但还有其他不同组织病理类型的肿瘤，此外还有炎症性病变(如TB)Szogren’s综合症，症状性肿大等，尚需鉴别。
1.关于诊断手段
腮腺肿瘤的诊断方法很多，根据病史，临床检查，腮腺碘油造影，一般可予诊断。腮腺造影对判断肿瘤的良恶性有一定帮助。俞光岩(1989)分析了442例原发性腮腺肿瘤的造影所见：根据造影所见分为良性征，具侵蚀性良性肿瘤，低度恶性征，恶性征及腺淋巴瘤分类，其病理诊断符合率为率81.9%，其中良性为89.3%，恶性肿瘤为58.5%，腺淋巴瘤为88.9%，他又分析了82例腮腺区肿块(原发瘤除外)的腮腺造影所见，结果表明多数腺泡充盈缺损，提示转移癌，结核及结节病，腮腺囊肿可有类似腺淋巴瘤的表现，腮腺淋巴结炎扩散到腺实质时，可有类似恶性肿瘤的表现，有时嗜伊红淋巴肉芽肿可有类似于恶性肿瘤的诊断，但病变更为广泛，腮腺良性肿大有时可有分支导管移位，有时单独根据造影难以鉴别诊断，因而结合病史化验并配合超声等方法，可提高诊断准确率，术前切取活检，虽可明确诊断，但因为这种方法打开肿瘤包膜，有造成瘤细胞种植的危险，且增加病人痛苦及局部瘢痕形成给手术带来困难，一般不宜采用，穿刺活检在欧洲一些国家做的很多，准确率80%左右，细针活检诊断腮腺部肿瘤，其优点是方法简便，可区分肿瘤的良恶性，也不易种植，具一定临床价值，但此法不易区分组织类型，大多主张在术前做冰冻切片活检，此法可在术中确定肿瘤的性质。近年来，应用B超、CT及ECT、MIR等诊断腮腺区肿瘤，进一步提高了诊断率，腮腺肿瘤的术前诊断十分重要，所以应做全面检查，进行综合分析，以提高手术前的诊断率。Famdypm观察了58例腮腺肿瘤，根据病史、触诊、涎腺造影、穿刺和细胞学检查，分析结果，各种方法都有一定的误诊率。
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2.误诊原因分析：
在我院的534例腮腺部肿瘤中，误诊为56例，其中良性肿瘤误诊为恶性肿瘤、恶性肿瘤误诊为良性肿瘤、肿瘤误诊为炎症、术前诊断与术后病理类型不符等，分析误诊的原因主要是对于腮腺区肿瘤的临床表现及生物学特征认识不足，把无痛性包块当作良性病损如淋巴结炎、淋巴结核与囊肿来处理，如粘液表皮样癌在临床检查时酷似多形性腺瘤，表现为缓慢生长之无痛性肿块。乳头状囊腺癌，由于其质软，中间有粘液，中心部缺血坏死，故有波动感，如有感染可有疼痛，易误诊为炎症性囊肿。另外，我们可以看到，在误诊的病例中，术前诊断与术后病理不符者占大多数，这就说明，在同一类病例中，虽然在病理上细胞分化是完全不同但却在术前诊断难以分型，说明了腮腺肿瘤的复杂性。但最重要的是，我们必须在术前把肿瘤与炎症分开，把良性肿瘤与恶性肿瘤分开。在恶性肿瘤中，对粘液表皮样癌，腺泡细胞癌，乳头状囊腺癌，腺样囊性癌等的生物学特性及病理学特点应该有所了解，以便鉴别诊断，提高诊断水平。, 百拇医药(张引成)