限制蛋白摄入对糖尿病肾病的影响(3)
通过近几十年的研究可以证明短期(12个月以内)的低蛋白饮食可以延缓各期DN的进展【8、9】。Zeller等通过对35例临床DN患者进行了长达37.1月的前瞻性对照研究，也得出肯定结论，LPD组GFR下降速度明显低于对照组。但有个别学者提出不同意见，George等对11例IDDM早期DN病人进行2年多的LPD(0.6g/kg/d)观察，发现UAER在第一年明显下降，而第二年有所回升，同时血肌酐水平、肌酐清除率的下降速度在第二年变化对比第一年也不显著，而血浆总蛋白浓度也只在第一年呈显著上升趋势。【12】虽然LPD的长期可行性还需进一步研究，但如果能维持这种饮食方式，其对DN进展的有益影响还是可以肯定的。
虽然大量的研究已支持限制蛋白饮食可预防或延缓DN的进展，但是确定一个适宜的蛋白摄入量仍是当前研究方向之一。美国医学界认为RDA推荐的成人每日0.8g/kg蛋白质摄入量同样也适用于DN患者，也有研究表明每日0.5-0.6g/kg蛋白质摄入量对于延缓肾病的发生发展有更加肯定的效果。但还有部分报道低于0.6g/kg/d的摄入量会引起营养不良【15】。因此，一般认为蛋白摄入量应该控制在0.6～0.8g/Kg/d,既有利于DN的防治，也不会引起蛋白质过度缺乏。
, http://www.100md.com
(四)蛋白质来源对DN的影响
除了对蛋白质总量控制之外，蛋白质来源及种类不同也可能对肾血流动力学产生不同的影响。GFR对蛋白负荷的反应因蛋白种类而异，一般认为优质动物蛋白质摄入可以获得较多的必需氨基酸,有利于纠正DN患者体内必需氨基酸不足的状况,而且动物蛋白不易诱发肾小球高滤过,所以可适当增加动物蛋白的比例【6】。也有研究表明纯素食的植物蛋白摄入同样可以降低尿蛋白，但其长期效果不能肯定。Miriam等对15例早期正常蛋白尿的IDDM进行为期6周的双交叉试验,发现一种以鸡、鱼肉(称白肉)为唯一动物蛋白来源而蛋白总量不予限制的膳食和LPD一样可以降低UAER，而且GFR下降呈显著性(P<0.05)，营养指标、代谢控制和血压均无明显改变，这可能与白肉中Gly,Ala,Arg等与肾血流动力学有关的氨基酸含量较少有关或与含亚麻酸较多有关。【8】因此在确定摄入蛋白质的种类时,应综合考虑,权衡动物蛋白和植物蛋白的利弊,以选择最佳蛋白质摄入方案。
(五)必需氨基酸与DN
, 百拇医药
补充必需氨基酸(EAA)或(-酮酸对LPD的DN病人有其独特的重要性。由于蛋白质的摄入受到限制,加上某些酶和激素的异常、尿毒症毒性物质的作用以及感染、出血等因素的存在,使体内蛋白合成相对减少,分解加强,导致蛋白质缺乏。试验表明肾衰病人体内氨基酸谱紊乱主要表现为总氨基酸下降，EAA明显降低,而非必需氨基酸(NEAA)则相对升高。因此补充外源性EAA可使体内EAA/NEAA比例失调得以改善,体内自身蛋白合成增加,氮代谢产物生成减少,同时EAA能与内源性的尿素结合，进而转变为NEAA,而使血尿素氮浓度降低,有利于改善氮质血症和维持氮平衡。应用EAA疗法时,不影响低蛋白饮食治疗,有利于减轻肾小球高滤过,同时纠正高磷血症，使肾单位破坏速度减慢。由于(-酮酸氨基化后可转变为EAA,故(-酮酸疗法也可起到类似的效果,而且节氮作用更显著,病人更易耐受【7，15】。在饮食中即使是优质动物蛋白，其必需氨基酸含量也低于50%，因此低蛋白低磷饮食加必需氨基酸或(-酮酸的现代营养疗法已普遍应用,特别是用于GFR<25ml/min/1.73m2的病人。关于EAA的使用量，有人提出在LPD基础上加用EAA最小需要量(0.1g/kg/d)的2～3倍，美国学者推荐每天补充必需氨基酸或(-酮酸制剂，总量至少相当于16-20g的蛋白质【16】。我国目前临床上多用肾灵片剂(主要成分为(-酮酸，含氮36mg/片，相当于蛋白质225mg)、肾安干糖浆等口服药物。
(六)严密监测营养状态
LPD在降低蛋白来源的废物产生的同时会导致内生蛋白分解代谢的加强，容易引起营养不良，从而导致死亡率增高。因此对LPD治疗的病人的营养状况需给予严密的检查和评估,并及时调整热能与蛋白质的摄入以提高长期存活率。
Blackburn等根据身体组成来评价营养状况的方法(body composition assessment ,BCA)是目前临床营养学上最常用的评价方法【7】。一般通过人体测量、临床和生化检查、膳食与代谢情况初步评定人体组成成份的变化，并结合病史及临床表现作出综合评, 百拇医药(陈伟)
虽然大量的研究已支持限制蛋白饮食可预防或延缓DN的进展，但是确定一个适宜的蛋白摄入量仍是当前研究方向之一。美国医学界认为RDA推荐的成人每日0.8g/kg蛋白质摄入量同样也适用于DN患者，也有研究表明每日0.5-0.6g/kg蛋白质摄入量对于延缓肾病的发生发展有更加肯定的效果。但还有部分报道低于0.6g/kg/d的摄入量会引起营养不良【15】。因此，一般认为蛋白摄入量应该控制在0.6～0.8g/Kg/d,既有利于DN的防治，也不会引起蛋白质过度缺乏。
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(四)蛋白质来源对DN的影响
除了对蛋白质总量控制之外，蛋白质来源及种类不同也可能对肾血流动力学产生不同的影响。GFR对蛋白负荷的反应因蛋白种类而异，一般认为优质动物蛋白质摄入可以获得较多的必需氨基酸,有利于纠正DN患者体内必需氨基酸不足的状况,而且动物蛋白不易诱发肾小球高滤过,所以可适当增加动物蛋白的比例【6】。也有研究表明纯素食的植物蛋白摄入同样可以降低尿蛋白，但其长期效果不能肯定。Miriam等对15例早期正常蛋白尿的IDDM进行为期6周的双交叉试验,发现一种以鸡、鱼肉(称白肉)为唯一动物蛋白来源而蛋白总量不予限制的膳食和LPD一样可以降低UAER，而且GFR下降呈显著性(P<0.05)，营养指标、代谢控制和血压均无明显改变，这可能与白肉中Gly,Ala,Arg等与肾血流动力学有关的氨基酸含量较少有关或与含亚麻酸较多有关。【8】因此在确定摄入蛋白质的种类时,应综合考虑,权衡动物蛋白和植物蛋白的利弊,以选择最佳蛋白质摄入方案。
(五)必需氨基酸与DN
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补充必需氨基酸(EAA)或(-酮酸对LPD的DN病人有其独特的重要性。由于蛋白质的摄入受到限制,加上某些酶和激素的异常、尿毒症毒性物质的作用以及感染、出血等因素的存在,使体内蛋白合成相对减少,分解加强,导致蛋白质缺乏。试验表明肾衰病人体内氨基酸谱紊乱主要表现为总氨基酸下降，EAA明显降低,而非必需氨基酸(NEAA)则相对升高。因此补充外源性EAA可使体内EAA/NEAA比例失调得以改善,体内自身蛋白合成增加,氮代谢产物生成减少,同时EAA能与内源性的尿素结合，进而转变为NEAA,而使血尿素氮浓度降低,有利于改善氮质血症和维持氮平衡。应用EAA疗法时,不影响低蛋白饮食治疗,有利于减轻肾小球高滤过,同时纠正高磷血症，使肾单位破坏速度减慢。由于(-酮酸氨基化后可转变为EAA,故(-酮酸疗法也可起到类似的效果,而且节氮作用更显著,病人更易耐受【7，15】。在饮食中即使是优质动物蛋白，其必需氨基酸含量也低于50%，因此低蛋白低磷饮食加必需氨基酸或(-酮酸的现代营养疗法已普遍应用,特别是用于GFR<25ml/min/1.73m2的病人。关于EAA的使用量，有人提出在LPD基础上加用EAA最小需要量(0.1g/kg/d)的2～3倍，美国学者推荐每天补充必需氨基酸或(-酮酸制剂，总量至少相当于16-20g的蛋白质【16】。我国目前临床上多用肾灵片剂(主要成分为(-酮酸，含氮36mg/片，相当于蛋白质225mg)、肾安干糖浆等口服药物。
(六)严密监测营养状态
LPD在降低蛋白来源的废物产生的同时会导致内生蛋白分解代谢的加强，容易引起营养不良，从而导致死亡率增高。因此对LPD治疗的病人的营养状况需给予严密的检查和评估,并及时调整热能与蛋白质的摄入以提高长期存活率。
Blackburn等根据身体组成来评价营养状况的方法(body composition assessment ,BCA)是目前临床营养学上最常用的评价方法【7】。一般通过人体测量、临床和生化检查、膳食与代谢情况初步评定人体组成成份的变化，并结合病史及临床表现作出综合评, 百拇医药(陈伟)