人工呼吸机在儿科临床的应用(1)
一、呼吸生理与机械通气及有关概念
(一)呼吸的动力机制：
通常人的自主呼吸为负压呼吸，吸气动作由胸腔负压引起，吸气开始前胸腔内压力-0.49kpa(-5cmH20)，肺泡内压为0，随着胸廓及肺部的扩张，胸内压降至-0.98kpa(-10cmH20)肺内压降至-0.098KPa(-lcmH20)，外界空气随即被吸入肺内。呼气时胸廓复位，胸和肺内压增高，当肺内压超过大气压时，肺内气体即被排出。而应用呼吸机时，机器以高于大气压的压力将气体压入肺内，吸气相开始后肺内压即高于大气压，胸腔内压也由负值变为正值。
(二)肺内容量的划分
1.潮气量(TV)：人体在平静状态下呼吸时每次吸入或呼出的气量。成人约为500毫升，小儿按6-8ml/kg。
, 百拇医药
2.功能残气量(FRC)：指人体平静呼气后残留在肺内的气量，当肺内气体容量处于功能残气量的状态时，肺内血管阻力最小，功能残气量过低，肺顺应性下降，易发生管道闭合；功能残气量过高，则气体交换率下降。人工通气时应用呼气来正压(PEEP)或持续气道正压(CPAP)，是提高功能残气量的有效措施。
(三)阻力、顺应性、时间常数
1.阻力(RE)：包括因气体在流动过程中与呼吸道内壁产生摩擦所致的气道阻力；肺与胸壁扩张时摩擦所产生的组织阻力。气道阻力与气道半径的四次方成反比。气管内插管时气道阻力明显增大，因此应选择合适的气管导管及接头，以避免增大气道的阻力，气道阻力明显增大的患儿应用机械通气时，为维持一定的气流速度，常需较高的驱动力，因此应选用定容型呼吸器。
2.顺应性(CL)：即单位压力改变时所引起的单位容量的改变。肺脏为含气器官，其弹性以弹力之倒数即顺应性来表示，呼吸器官的总顺应性包括胸廓及肺组织的顺应性。
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3.时间常数(TC)：表示吸气时肺部充气或呼气时肺内气体排空所需的时间，计算公式TC二阻力(R)X顺应性(C)。机械通气时，只有时间常数增加3倍时，95%以上的近端气道内气体方可输到肺泡。顺应性明显下降，阻力正常的病人(如RDS)，时间常数减少，肺内充气和排空较快；因此可以用较快的频率，有时可将吸呼时比逆转，而不引起气体滞留。气道阻力高而顺应性相对正常时(如新生儿胎粪吸入性肺炎)时间常数增大，需减慢呼吸频率并延长呼气时间。
(四)通气和血流比率(V/Q)
正常成人通气/血流比值为0.8，严重呼吸衰竭时，换气功能障碍的主要机制为通气血流比值失调。当某部分肺泡无通气而血流正常时，即呈肺内动静脉分流，当肺泡通气正常而肺泡毛细血管无血流通过时，则呈死腔样通气。肺部广泛病变时，可因肺内各部分的阻力、顺应性和时间常数不同，造成肺内气体分布和通气不均匀。机械通气时应用适当频率。吸呼时比和特殊通气方式，如吸气末停留、常频和高频混合通气等，可改善通气/血流比值的失调。如果呼吸机参数调节不当，则可引起或加重通气/血流比值失调。
二、应用呼吸机的适应证与禁忌证
鉴于应用机械通气的主要目的是预防减轻或纠正由各种原因引起的缺O2与CO2潴留。所以，机械通气的主要适应证是任何原因引起的缺O2和CO2储留。严重通气不足、换气障碍、经吸入高浓度氧仍无缓解的患儿均应考虑机械通气。其具体适应证如下：
1.血气明显异常，高浓度吸氧而动脉血氧分压小于6.674Pa (50mmHg) 或动脉CO2分压大于9.3KPa(70mmHg)，并经正确治疗无效者(包括保证吸氧、吸痰、镇静等)。, http://www.100md.com(万爱英)
(一)呼吸的动力机制：
通常人的自主呼吸为负压呼吸，吸气动作由胸腔负压引起，吸气开始前胸腔内压力-0.49kpa(-5cmH20)，肺泡内压为0，随着胸廓及肺部的扩张，胸内压降至-0.98kpa(-10cmH20)肺内压降至-0.098KPa(-lcmH20)，外界空气随即被吸入肺内。呼气时胸廓复位，胸和肺内压增高，当肺内压超过大气压时，肺内气体即被排出。而应用呼吸机时，机器以高于大气压的压力将气体压入肺内，吸气相开始后肺内压即高于大气压，胸腔内压也由负值变为正值。
(二)肺内容量的划分
1.潮气量(TV)：人体在平静状态下呼吸时每次吸入或呼出的气量。成人约为500毫升，小儿按6-8ml/kg。
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2.功能残气量(FRC)：指人体平静呼气后残留在肺内的气量，当肺内气体容量处于功能残气量的状态时，肺内血管阻力最小，功能残气量过低，肺顺应性下降，易发生管道闭合；功能残气量过高，则气体交换率下降。人工通气时应用呼气来正压(PEEP)或持续气道正压(CPAP)，是提高功能残气量的有效措施。
(三)阻力、顺应性、时间常数
1.阻力(RE)：包括因气体在流动过程中与呼吸道内壁产生摩擦所致的气道阻力；肺与胸壁扩张时摩擦所产生的组织阻力。气道阻力与气道半径的四次方成反比。气管内插管时气道阻力明显增大，因此应选择合适的气管导管及接头，以避免增大气道的阻力，气道阻力明显增大的患儿应用机械通气时，为维持一定的气流速度，常需较高的驱动力，因此应选用定容型呼吸器。
2.顺应性(CL)：即单位压力改变时所引起的单位容量的改变。肺脏为含气器官，其弹性以弹力之倒数即顺应性来表示，呼吸器官的总顺应性包括胸廓及肺组织的顺应性。
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3.时间常数(TC)：表示吸气时肺部充气或呼气时肺内气体排空所需的时间，计算公式TC二阻力(R)X顺应性(C)。机械通气时，只有时间常数增加3倍时，95%以上的近端气道内气体方可输到肺泡。顺应性明显下降，阻力正常的病人(如RDS)，时间常数减少，肺内充气和排空较快；因此可以用较快的频率，有时可将吸呼时比逆转，而不引起气体滞留。气道阻力高而顺应性相对正常时(如新生儿胎粪吸入性肺炎)时间常数增大，需减慢呼吸频率并延长呼气时间。
(四)通气和血流比率(V/Q)
正常成人通气/血流比值为0.8，严重呼吸衰竭时，换气功能障碍的主要机制为通气血流比值失调。当某部分肺泡无通气而血流正常时，即呈肺内动静脉分流，当肺泡通气正常而肺泡毛细血管无血流通过时，则呈死腔样通气。肺部广泛病变时，可因肺内各部分的阻力、顺应性和时间常数不同，造成肺内气体分布和通气不均匀。机械通气时应用适当频率。吸呼时比和特殊通气方式，如吸气末停留、常频和高频混合通气等，可改善通气/血流比值的失调。如果呼吸机参数调节不当，则可引起或加重通气/血流比值失调。
二、应用呼吸机的适应证与禁忌证
鉴于应用机械通气的主要目的是预防减轻或纠正由各种原因引起的缺O2与CO2潴留。所以，机械通气的主要适应证是任何原因引起的缺O2和CO2储留。严重通气不足、换气障碍、经吸入高浓度氧仍无缓解的患儿均应考虑机械通气。其具体适应证如下：
1.血气明显异常，高浓度吸氧而动脉血氧分压小于6.674Pa (50mmHg) 或动脉CO2分压大于9.3KPa(70mmHg)，并经正确治疗无效者(包括保证吸氧、吸痰、镇静等)。, http://www.100md.com(万爱英)