呼吸机相关肺炎的发病因素及预防对策(1)
机械通气是抢救和治疗各种原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法。随着呼吸机被广泛地应用到各医院的ICU和CCU后，也由此产生呼吸机相关肺炎(ventilator asso-ciated pneumonia, VAP)这一常见并发症。国外报道，VAP发病率达9%-70%，病死率高达50%-69%。国内有医院调查，发病率为43.1%，病死率为51.6%。[1]VAP的发生，与护理操作有着密切的关系，已引起护理界的普遍重视，近几年就其预防对策作了大量的实验和研究。现综述如下。
1 VAP发病的危险因素
据国外文献报道，[2]重复插管、胃内容物吸入、机械通气时间超过3天、慢性阻塞性肺炎患者、颅内压监测患者、甲氰咪呱使用者以及秋冬季节是VAP发现的独立危险因素。归纳国内的有关文献，VAP发病的因素主要有以下几方面。
1.1 宿主因素
1.1.1 自身菌群的移位
陈鸣等[1]对31例VAP进行流行病学研究，发现VAP病原菌主要来源于自身菌群。在采集到的下呼吸道阳性标本中，53.8%与口咽部培养的菌株相一致，与院外感染有很大不同。菌群移位的最直接原因是误吸。赵晖等[3]观察发现，肺部感染的发生率与昏迷的深度成正比，因昏迷越深，气道内的清除越低，如咳嗽、吞咽反射抑制，口咽部分泌物不能经口吐出或咽下。当合并抽搐时，呼吸肌痉挛松弛交替造成强有力的深吸气而致衰吸。机械通气患者取仰卧位的感染率也明显大于半仰卧位，这是因为仰卧位增加了患者细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。[2]
1.1.2 机体免疫力下降
VAP患者的SIgA普遍下降，尤其是年龄≥60岁、慢性消耗性疾病、危重患者等，合并肺部感染的机会明显增加。[4]
1.2 医源性因素
1.2.1 呼吸机管路等医疗器具的污染
陈鸣等[1]从呼吸机回路中分离出2株细菌，与呼吸道采集到的细菌表型一致，酶切图谱也显示了其很高的同源性，提示该2例VAP的病原菌来自于呼吸机。呼吸机管路中路聚的冷凝水是重要污染源。[5]在接近插管处的冷凝湛不中平均细功科学家 度可高达2×105cfu/ml，当转动患者体位时就会使含菌水直接流入下呼吸道内。其他相关的医疗器具，如气管插管，其材料易于粘附细菌，并被一层生物膜或糖萼所复盖，难以清除和被抗生素杀灭，供氧湿化瓶水中24h铜绿假单胞菌浓度可达105cfu/ml。雾化器、复苏囊、吸痰器等都可能成为感染源。某医院在短期内发生5例肺部感染洋葱假单胞菌，结果从雾化吸入器检出相同细菌。[6]
1.2.2 某些药物的应用
长时间地使用类固醇激素和广谱抗生素，会引起患者粒细胞减少，抵抗力下降，导致机体防御屏障人为的破坏而引起感染，尤其是对大多数抗生素耐药的菌株，如铜绿假单孢菌等可大量繁殖，从而引起二重感染。[7,8]此外冬眠镇静剂以及组胺阻断剂/抗酸剂的应用也会使VAP的发生增加。, http://www.100md.com(毛毓敏 陈义禄)
1 VAP发病的危险因素
据国外文献报道，[2]重复插管、胃内容物吸入、机械通气时间超过3天、慢性阻塞性肺炎患者、颅内压监测患者、甲氰咪呱使用者以及秋冬季节是VAP发现的独立危险因素。归纳国内的有关文献，VAP发病的因素主要有以下几方面。
1.1 宿主因素
1.1.1 自身菌群的移位
陈鸣等[1]对31例VAP进行流行病学研究，发现VAP病原菌主要来源于自身菌群。在采集到的下呼吸道阳性标本中，53.8%与口咽部培养的菌株相一致，与院外感染有很大不同。菌群移位的最直接原因是误吸。赵晖等[3]观察发现，肺部感染的发生率与昏迷的深度成正比，因昏迷越深，气道内的清除越低，如咳嗽、吞咽反射抑制，口咽部分泌物不能经口吐出或咽下。当合并抽搐时，呼吸肌痉挛松弛交替造成强有力的深吸气而致衰吸。机械通气患者取仰卧位的感染率也明显大于半仰卧位，这是因为仰卧位增加了患者细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。[2]
1.1.2 机体免疫力下降
VAP患者的SIgA普遍下降，尤其是年龄≥60岁、慢性消耗性疾病、危重患者等，合并肺部感染的机会明显增加。[4]
1.2 医源性因素
1.2.1 呼吸机管路等医疗器具的污染
陈鸣等[1]从呼吸机回路中分离出2株细菌，与呼吸道采集到的细菌表型一致，酶切图谱也显示了其很高的同源性，提示该2例VAP的病原菌来自于呼吸机。呼吸机管路中路聚的冷凝水是重要污染源。[5]在接近插管处的冷凝湛不中平均细功科学家 度可高达2×105cfu/ml，当转动患者体位时就会使含菌水直接流入下呼吸道内。其他相关的医疗器具，如气管插管，其材料易于粘附细菌，并被一层生物膜或糖萼所复盖，难以清除和被抗生素杀灭，供氧湿化瓶水中24h铜绿假单胞菌浓度可达105cfu/ml。雾化器、复苏囊、吸痰器等都可能成为感染源。某医院在短期内发生5例肺部感染洋葱假单胞菌，结果从雾化吸入器检出相同细菌。[6]
1.2.2 某些药物的应用
长时间地使用类固醇激素和广谱抗生素，会引起患者粒细胞减少，抵抗力下降，导致机体防御屏障人为的破坏而引起感染，尤其是对大多数抗生素耐药的菌株，如铜绿假单孢菌等可大量繁殖，从而引起二重感染。[7,8]此外冬眠镇静剂以及组胺阻断剂/抗酸剂的应用也会使VAP的发生增加。, http://www.100md.com(毛毓敏 陈义禄)