恶性肿瘤淋巴结转移外科治疗的新趋向(1)
恶性肿瘤发展上有三个阶段：局部生长、区域淋巴结转移及全身转移。治疗上针对各阶段进行对应的处理。对外科和放射治疗科医师来说，主要的治疗目的是控制局部肿瘤和清扫区域淋巴结转移问题；对恶性肿瘤已有全身转移的病例，近年来有一部分可以用外科或放疗或化疗解决，但这不是临床治疗的主要方面。1894年Halsted成功的治疗乳腺癌，用的方法就是局部广泛、整块切除，加区域性淋巴结切除术[1]。这以后，患瘤脏器的区域引流淋巴结清扫术就成为肿瘤常规手术之一。肿瘤并非到晚期才有淋巴结转移，一旦肿瘤生成就有淋巴结或全身性转移可能。文献报告I期乳腺癌有 22%的病例有淋巴结转移[2]；早期胃癌有13%的淋巴结转移[3]。陈峻青等报告中国医科大学肿瘤研究所10年间胃癌手术 374例中，有62.6%的患者有淋巴结转移，其中早期转移者10%。淋巴结转移分级分析，无转移者5年生存率为82%；淋巴结有转移者生存率按每级淋巴结计算从64%、43%、20%一直到0%[4]，说明淋巴结转移与预后关系。对一组I期病变常规病理检查没有发现淋巴结转移的病例，采用免疫组化检测，可以发现更多的转移淋巴结，如I期非小细胞肺癌的淋巴结内微小转移癌占56%；I期乳腺癌为28%；I期食管癌为23%；I期外阴癌为10%[5]。肿瘤外科的治疗原则要求手术对原发灶根治性切除的同时考虑区域性淋巴结的处理。以头颈部恶性肿瘤为例，1906年Crile根据Halsted原则建立的颈淋巴结根治性清扫术救治了不少患者，成为头颈外科的经典手术[6]。到50年代，一些头颈外科专家将颈淋巴结清扫术的适应证和手术操作进行规范化。规定手术要按一定的解剖范围清扫区域淋巴结，这就成为传统的术式[7，8]。一侧全颈淋巴结清扫后，由于颈部广泛手术给患者带来相当程度的外观和功能影响，约有40%患者不能恢复原有工作。因此，便不断有人探索“保守”和“改良”的颈清扫，使其在根治肿瘤的同时，保证患者术后的生存质量。但是，由于当时著名头颈外科医生Martin反对任何形式的改良，坚持将根治性颈清扫作为标准颈清扫手术，一直到60年代才有人陆续撰文证实保留副神经并不增加颈部复发率[9]，此后，保留的结构扩大到颈内静脉和胸锁乳突肌，适应症从临床颈淋巴结阴性(cN0)扩大到部分阳性(cN1/cN2)。1967年Bocca[10]等提出保守性颈淋巴结清扫术(Conservative neck dissection),并不影响治疗效果。即：手术仍要求全颈淋巴结清扫(从I区到VI区淋巴结清扫术，即comprehensive neck dissection)，但保留胸锁乳突肌、颈内静脉、付神经，甚至颈丛神经，以保存功能。又有人称为改良性颈清扫术(Modified neck dissection)，或功能性颈清扫术(Functional neck dissection)。1984年Bocca等采用功能性颈清扫术治疗了843例头颈部鳞癌患者，与同期采用根治性颈清扫的相似病例比较，治愈率及颈部复发率并没有因手术操作改变而受影响[11]。实际上用conservative这一词并不恰当，因为这一手术的目的不是保守，更不是姑息。这一改良手术是肿瘤根治性的，但操作上比经典的颈部手术要“保守”。80年代以后，尽管在适应症上还有所分歧，但功能性颈清扫术作为头颈部转移癌的治疗已为大家所公认。至70年代，有些学者注意到在患有口腔、咽部、喉部肿瘤时，很少转移到颈后三角淋巴结；喉、下咽等颈部器官肿瘤也不转移到颌下区。到80-90年代，由于科技进步，大量临床经验积累，外科治疗趋向微创手术(microinvasive surgery)(屠规益)