恶性肿瘤淋巴结转移外科治疗的新趋向(2)
。在改良根治性颈清扫术的基础上，进一步合理地缩小切除范围，提出各类分区性或局限性颈清扫手术(Selective Neck Dissection)[12-14]，给各类颈部转移癌一个恰当的治疗：即根据原发病变设计颈部治疗方案，在根治肿瘤的同时减少不必要的手术创伤。能更有效地在术后保留患者外观和功能。使患者顺利恢复，治疗后可以恢复工作，生活愉快。
区域性淋巴结N0的处理
对于临床检查已肯定有淋巴结转移的患者(N1-N3)，应该手术清扫，这是所有肿瘤医师均意见一致的。通常淋巴结转移性鳞癌或腺癌，放射治疗不如外科有效；只有对低分化癌淋巴结转移，如鼻咽癌，应用放疗控制可以获得较好疗效。
对淋巴结处理的意见分歧在于对cN0的治疗。cN0是临床淋巴结阴性，指的患者就诊时，局部无肿大淋巴结，应用现有诊断手段，如医师触诊，没有发现肿大淋巴结。影像学CT，MRI，B超，PET等检查，均不能证实有淋巴结转移。虽然现代影象学诊断已有较高水平，对正确判断N0淋巴结内的有无微小转移灶尚有难度。但有一部分N0病例确实存在显微镜下可见的转移灶。以乳腺癌为例，N0患者腋下淋巴结手术后手术标本发现淋巴结有转移的在20-40%[15]。以喉癌声门上型为例，N0患者做颈清扫手术后淋巴结有病理转移者在33%左右[16]。以至有的医师主张只要某一类肿瘤的N0病例有15%以上淋巴结转移可能性就应该对全部患者做淋巴结清扫术[17]。但有的医师认为，为了救治小部分患者，而使全部患者经历一次大手术，给没有区域淋巴结转移的患者带来手术后遗症等痛苦，是否值得。近年来的临床治疗不仅重视生存率的提高，同时重视患者治疗后的生存质量。临床研究证实这样一类手术是可以避免的。
, 百拇医药
实证一：我科一向反对对头颈肿瘤N0患者进行全颈清扫术，我们认为，肿瘤医师不能因为要救治一部分患者，而使大部分患者经历不必要的手术痛苦。我科于70年代，开始对声门上型喉癌N0病例进行区域引流淋巴结(颈内静脉淋巴结上组，即II区淋巴结)的切除活检。从解剖上看，这一区淋巴结为喉声门上组织的第一站引流淋巴结。手术切除上颈淋巴结后送病理检查，如冰冻病理阳性，即刻做颈清扫术；如病理阴性，颈部不处理，只做原发喉部手术。1976年-1990年共治疗155例声门上型喉癌T1-T4N0M0病例，均做原发病变重的一侧上颈清扫，有的做双上颈淋巴结(II区)切除手术。有13例颈淋巴结有微小转移。其余142例局部淋巴结病理阴性，观察5年后有15例颈部淋巴结复发，10例同侧，5例对侧，颈部复发率为10.6%。全组生存率80.8%[18]。以上资料可以与国内外主张全颈清扫术的结果相比(Byers报告[19]，颈部全颈清扫术后复发率为12.9%。 Spiro报告为9.7%[20])。这说明，对N0病例，无需全颈淋巴结清扫。目前在头颈外科流行应用的局限性颈清扫的基本概念，和我科应用的上颈淋巴结清扫相同。
实证二：对乳腺癌的治疗，近年来，对N0病例，不再做腋下清扫，而应用前哨淋巴结检查(sentinel node biopsy)[21，22]来确定淋巴结转移状况。决定下一步治疗。受这一思潮影响，头颈外科界也开始应用这一手段来检查患者[23]，避免一律手术。实际上，前哨淋巴结就是区域性引流第一站淋巴结。这样处理，就基本上废除了对N0淋巴结的清扫手术。
小结, 百拇医药(屠规益)
区域性淋巴结N0的处理
对于临床检查已肯定有淋巴结转移的患者(N1-N3)，应该手术清扫，这是所有肿瘤医师均意见一致的。通常淋巴结转移性鳞癌或腺癌，放射治疗不如外科有效；只有对低分化癌淋巴结转移，如鼻咽癌，应用放疗控制可以获得较好疗效。
对淋巴结处理的意见分歧在于对cN0的治疗。cN0是临床淋巴结阴性，指的患者就诊时，局部无肿大淋巴结，应用现有诊断手段，如医师触诊，没有发现肿大淋巴结。影像学CT，MRI，B超，PET等检查，均不能证实有淋巴结转移。虽然现代影象学诊断已有较高水平，对正确判断N0淋巴结内的有无微小转移灶尚有难度。但有一部分N0病例确实存在显微镜下可见的转移灶。以乳腺癌为例，N0患者腋下淋巴结手术后手术标本发现淋巴结有转移的在20-40%[15]。以喉癌声门上型为例，N0患者做颈清扫手术后淋巴结有病理转移者在33%左右[16]。以至有的医师主张只要某一类肿瘤的N0病例有15%以上淋巴结转移可能性就应该对全部患者做淋巴结清扫术[17]。但有的医师认为，为了救治小部分患者，而使全部患者经历一次大手术，给没有区域淋巴结转移的患者带来手术后遗症等痛苦，是否值得。近年来的临床治疗不仅重视生存率的提高，同时重视患者治疗后的生存质量。临床研究证实这样一类手术是可以避免的。
, 百拇医药
实证一：我科一向反对对头颈肿瘤N0患者进行全颈清扫术，我们认为，肿瘤医师不能因为要救治一部分患者，而使大部分患者经历不必要的手术痛苦。我科于70年代，开始对声门上型喉癌N0病例进行区域引流淋巴结(颈内静脉淋巴结上组，即II区淋巴结)的切除活检。从解剖上看，这一区淋巴结为喉声门上组织的第一站引流淋巴结。手术切除上颈淋巴结后送病理检查，如冰冻病理阳性，即刻做颈清扫术；如病理阴性，颈部不处理，只做原发喉部手术。1976年-1990年共治疗155例声门上型喉癌T1-T4N0M0病例，均做原发病变重的一侧上颈清扫，有的做双上颈淋巴结(II区)切除手术。有13例颈淋巴结有微小转移。其余142例局部淋巴结病理阴性，观察5年后有15例颈部淋巴结复发，10例同侧，5例对侧，颈部复发率为10.6%。全组生存率80.8%[18]。以上资料可以与国内外主张全颈清扫术的结果相比(Byers报告[19]，颈部全颈清扫术后复发率为12.9%。 Spiro报告为9.7%[20])。这说明，对N0病例，无需全颈淋巴结清扫。目前在头颈外科流行应用的局限性颈清扫的基本概念，和我科应用的上颈淋巴结清扫相同。
实证二：对乳腺癌的治疗，近年来，对N0病例，不再做腋下清扫，而应用前哨淋巴结检查(sentinel node biopsy)[21，22]来确定淋巴结转移状况。决定下一步治疗。受这一思潮影响，头颈外科界也开始应用这一手段来检查患者[23]，避免一律手术。实际上，前哨淋巴结就是区域性引流第一站淋巴结。这样处理，就基本上废除了对N0淋巴结的清扫手术。
小结, 百拇医药(屠规益)