肿瘤外科学从器官破坏性到功能保全性(1)

http://www.100md.com 2003年9月26日 好医生

     以下文章中的[]表示参考文献

    对肿瘤原发灶大面积、广泛、整块切除，对区域性淋巴结清扫术是肿瘤外科的基本原则，这一原则的形成是因为临床发现恶性肿瘤的生长和发展，往往在肉眼可见的肿瘤边缘伸展到几个厘米外，在组织内尚有显微镜下可见的癌灶。外科的一般常规是在肿瘤边缘外3厘米切除。试设想：手术治疗一个2厘米的恶性肿瘤，要切除一团直径位8厘米的软组织。这就要破坏周围器官及组织，在某些部位是不可能的。多年以来，恶性肿瘤外科是器官破坏性的手术这一概念长期成为医师处理肿瘤的准则。20世纪前50年代以前是各类肿瘤根治性手术开创发展时期。所谓根治性手术的5年治愈率，根据肿瘤病期早晚，从90%-20%不等，局部复发率在10-30%间。

    20世纪后50年是肿瘤手术从广泛切除到保守手术时期。科技的进展、多学科治疗的应用、临床经验的积累、患者对治疗后生存质量的要求，使得传统手术做得少了，增加了放疗、化疗等手段的综合治疗。发展了微创手术，力求减少患瘤器官的创伤，保证器官功能。

    临床肿瘤学的形成和进展(肿瘤的综合治疗)

    1894年美国Halsted对乳腺癌的治疗奠定了肿瘤外科的治疗原则。这个原则就是：肿瘤连同周围软组织广泛整块切除，加上区域性淋巴结切除。这一手术使当时乳腺癌治疗水平大为提高，使局部复发率从当时的58%-85%下降到6%[1]。根据这一手术方法，形成了Halsted外科原则。在20世纪40年代以前各器官恶性肿瘤根治术先后出现，确定为经典手术，如Wertheim宫颈癌根治术(1898)、Crile头颈部肿瘤颈淋巴结根治性清扫术(1906)、Miles直肠癌的腹会阴联合根治术(1908)、Graham的肺癌全肺切除术(1933)、胰腺癌的根治术(Whipple, 1935;Brunschwig, 1937)等等。

    正当外科治疗肿瘤开始走向规范化，1895 Roentgen发现X线，到1896年3月，文献上就有40几篇文章报道X线的临床应用[2]。1898 Curie夫妇发现镭，引发了肿瘤治疗史上的革命。手术和放疗同时占领了肿瘤治疗领域。由于当时外科治疗并发症多，死亡率高(如1905年Wertheim报告宫颈癌根治术手术死亡率20%)，患者和医师均趋向应用放射治疗。20世纪20年代，X线治疗机出现。50年代高能射线如60CO治疗机及加速器的生产促进了放射治疗的应用[3]。

    40年代抗菌素的发明，加上插管全身麻醉和输血术的完善使得范围较大的肿瘤根治性手术得以充分发展，一些外科医师取得初步成果后对手术根治肿瘤信心十足，又冲向所谓的超根治手术，如胃癌盆腔清扫、脐以下半身切除术等。当这些扩大手术并没有获得预期的治疗效果时[4]，医师们不得不坐下来思考对策，将现有的有效手段，放疗及手术合并试用。于是放疗加手术的综合治疗被应用。

    化学药物应用于肿瘤的治疗是起因于第二次世界大战中，一只装运氮芥的船只受到轰炸，引起民众中毒事件 [5]。嗣后临床研究了大量化学制剂，筛选出很多治疗肿瘤药物。但到现在为止，化疗单独应用对实体瘤基本无根治性作用，配合手术或放疗可以对全身的亚临床转移灶可以控制，提高治愈率。例如由于手术前后化疗或放疗的应用，成骨肉瘤及横纹肌肉瘤的生存率从60年代低于20%提高到60-80%[6]。

    1983年Oldham提出生物反应调节剂(或修饰剂)(Biological Response Modifier)的观点，把肿瘤治疗提到调节患者机体功能以治疗肿瘤的高度。Walker[7]最近提出心理治疗可能成为手术、放疗、化疗、生物治疗后的第5种肿瘤治疗方法。

    临床肿瘤学的进展是多学科、多手段应用于肿瘤治疗的发展。恶性肿瘤不是一个单独的疾病，肿瘤形成的病因和生长发展有多种独特的因素，在治疗上不是一种方法所能奏效的。因此可以说，恶性肿瘤的多学科综合治疗是由恶性肿瘤本身特点所决定的。每一个学科每一种治疗手段都有它的长处和短处，将各种不同作用方式的治疗手段进行有计划的组合，以图发扬长处，克服短处，有针对性的制服肿瘤。因此，各专科医师在处理肿瘤疾病时应该超越本科室本专业的局限，看到对恶性肿瘤的治疗已不能限于本科范畴，已超越一个学科、一种治疗手段的范围。

    实体瘤需要外科切除，手术刀只能切除大体所见瘤体，但肿瘤周边肉眼见不到的亚临床灶的存在或周围细胞已有分子水平的变化，使外科无法充分发挥作用。收集世界上乳腺癌T1-T2病变单纯手术切除后观察报告，3(屠规益)

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