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下咽癌的功能保守性手术治疗(3)
后放疗+全喉切除相似的肿瘤控制率。其他文献亦证实了该观点。Marks J.E等(4)采用术前+保留喉功能的手术治疗了80例梨状窝癌患者，3年生存率为59%，局部控制率91%(73/80)。其结果与本组结果相似。因此我们认为对于梨状窝癌，选择适宜的患者行保留喉功能的手术治疗，不仅可以达到与全喉切除相同的治疗效果，而且同时保留了喉功能，提高了患者的生存质量。
术前放疗在保留喉功能的梨状窝癌治疗中的作用
虽然Snow认为术前或术后放疗在生存率方面无显著性差异(5),但是我院倾向于应用术前放疗，用以缩小外围微小病变，使切缘安全。术前放疗可使多数梨状窝癌的肿瘤缩小，T分期下降，可以有利于保留喉功能的手术。
根据Ogura提出的原则，T3 期梨状窝癌是行保留喉功能手术的禁忌症。但当时他采用的是单纯手术治疗，未行综合治疗。未经术前放疗的梨状窝癌全喉切除标本的连续切片研究结果也认为(6)：T3 期梨状窝癌以行全喉切除为益。但两者都未能说明原来为T3的梨状窝癌经术前放疗后缩小为T2或T1后可否行保留喉功能的治疗？
Kirchner(2)对19例术前放疗40GY的梨状窝癌全喉切除标本的连续切片研究发现：仅有10例可以发现残存的肿瘤；5例可以发现放疗后坏死的肿瘤细胞；另外4例肿瘤完全消失。屠规益(7)在临床实践中证实：对于梨状窝癌已造成勺状软骨固定，喉体层有声门旁间隙增厚者，尚可在术前放疗后做部分下咽切除(包括梨状窝，勺会皱襞，甚至勺状软骨)，从而避免这部分患者喉功能的丧失。说明：原来为T3的梨状窝癌经术前放疗后缩小为T2或T1后行保留喉功能的手术时可行的。本组中有45.5%(20/44)为需行全喉切除的T3+T4期患者，均经术前放疗后行喉功能保存性手术，使这部分患者的喉功能得以保存。这部分T3+T4患者的3，5年生存率分别为：55%，45%。T3+T4组的5年局部控制率为：75%。Badawi.S.A.E (3)对125例(其中尚有14%为T1+T2，仅86%为T3+T4)行全喉切除+术后放疗，2年无瘤生存率50%，局部区域控制率为89%。与本组资料相比，既未能提高生存率，又未能使喉功能保存。因此对于梨状窝癌，尤其是T3和T4的梨状窝癌应行术前放疗，这样可以在保证生存率的前提下，使部分对放疗敏感的患者的喉功能保存。
颈部淋巴结的功能保守性治疗：
自从Crile(8)于1906年在文献中描述了颈清扫后，几十年来该手术成为治疗头颈部癌颈部淋巴结转移的主要方法之一。治疗下咽癌的颈部淋巴结转移时,要求将上至二腹肌，下至锁骨，前至带状肌，后至斜方肌前界，深至椎前筋膜的淋巴脂肪包括胸锁乳突肌，颈丛神经，颈部全长颈内静脉和副神经整块切除。术后患者的外形和功能损失很大。随着对颈部淋巴引流的解剖学研究的进展和提倡功能保守性治疗，功能性颈清扫应用增多。其后对上消化—呼吸道鳞状细胞癌颈部淋巴结转移的分布研究证实：不同部位的头颈部鳞状细胞癌在颈部有其各自的转移高发区。因而局限性颈清扫开始应用于临床治疗。对于下咽癌来说，常用的局限性颈清扫是颈侧清扫。它的操作技术具有规范化要求。清扫范围上至二腹肌，下至锁骨，前至带状肌，后至胸锁乳突肌后界的淋巴脂肪清除。颈鞘的鞘膜应剪除，清扫后应暴露颈部全长颈内静脉，颈总动脉(颈内动脉和颈外动脉)，同时应探查咽旁及咽后淋巴结有无可疑转移，以便清除。与根治性颈清扫相比，颈侧清扫除了手术范围缩小——不清扫颈后三角外，还保留了颈内静脉，副神经，胸锁乳突肌，颈丛神经，耳大神经等，对患者的功能损伤小，改善了生活质量。我们可以看到颈侧清扫的范围不包括颌下和颈后三角淋巴结。下咽癌的颌下转移率极低,不必行颌下清扫。已被多数文献证实(9)。本组材料中颌下淋巴结转移率仅为3.2%，亦支持该观点。颈后三角如何处理则较为复杂。从本组资料也可以看：N分期的增加，颈后三角淋巴结转移率随之增加，尤其是N2以上的颈部。N0，N1和N2以上的颈后三角淋巴结转移率分别为：5.86%，6.98%和36.36%(12/33)。也就是说，对于94.14%的N0患者和93.02%的N1患者可采用对功能和外形影响较小的颈侧清扫，而不会增加复发可能。但如果对N2以上的患者行颈侧清扫，而不清扫颈后三角，颈部淋巴结复发率分别会等于或高于36.6%。无论(王晓雷)
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