病理是医学之本(2)
在病理诊断中很强调“临床一影像一病理”三结合，特别是骨肿瘤的诊断，是必须遵循的原则。但是，在与临床和影像学联系中，同时要坚持以组织学为主的原则，不能随从临床诊断，如果组织学诊断证据确凿，就要当机立断发病理报告。从我院手术室一位护士小魏的诊治中也说明了这一点。
魏某 女 27岁 于1989年6月17日她上台配合医生作完一台手术后，要求医生把她的甲状腺肿瘤切除。肿瘤大小3.8x3cm，表面有完整包膜，很容易就把肿瘤切下来了，临床外科医生说是良性的，把皮肤手术切口缝合后下台了。但是，在术中还是送了病理检查，冰冻切片见肿瘤组织呈实性片块状结构，而且有淀粉样物沉积，冰冻切片果断地报告是甲状腺髓样癌。并浸润至包膜和血管。这对于小魏来说真是祸从天降，万万没有想到，大家都很震惊。但是，病理诊断报告是无情的，也是最有权威性的。外科医生只好把她叫回来，重新上台，把手术切口重新打开，作甲状腺大部切除和颈部淋巴结清扫。由于治疗及时，小魏至今仍很好。
在临床病理联系中，不能只强调一个方面，病理诊断是很重要，有权威性，但是，临床医生的经验也是很宝贵的，必需尊重临床医生的第一手材料，我曾于1976年见过一病例，给予我的启示是难忘的。
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刘某 男 63岁 因无痛性进行性黄疸20余日于1976年11月30日手术，术中送检总胆管壁小块组织作冰冻切片，见散在分布的一些不规则腺体，是高分化腺癌的浸润？还是正常腺体增生？难以确定。我详细询问了临床医生术中所见，外科医生说：“总胆管壁厚，组织脆，难缝合，有豁口，管腔小，探针通入困难”。结合临床情况，我选择了“高分化腺癌”的诊断。临床上无法切除，只能用银夹子作了放疗标记和胆道引流，次日，石蜡切片诊断大多数医生都认为不是癌，临床手术医生根据临床经验仍坚持放疗。放疗三个疗程后病人情况逐渐好转，黄疸消失。我自己脑于里仍存在问题，这些异形增生腺体是正常？还是异常？因此，在尸体解剖中每例都取正常总胆管观察正常组织学，无1例表现与本例相同。直到1980年(病人木后三年多)病人因十二指肠溃疡大出血死亡，于1980年2月29日尸体解剖，最后尸检病理诊断为硬化性胆管癌，是一种特殊类型的胆管癌，肉眼上无具体瘤块，癌组织沿胆管壁浸润蔓延，表现为胆管壁增厚，质脆。尸检结果证实，手术中病理诊断是正确的，临床上选择放疗治疗的方法也是对的，此例也说明放疗对于胆管癌的治疗效果是好的，病人存活3年多，因十二指肠溃疡出血死亡，而不是死于肿瘤。
, 百拇医药
从上面两个病例说明两个不同的侧面，一例是病理诊断恶性肿瘤很肯定，而临床诊断为良性，临床上必需按恶性肿瘤处理。另一例是病理诊断有分歧意见，仅个别人认为是癌，临床医生根据临床经验和木中所见认为是癌，按放射治疗效果良好。从中看出，临床病理的辩证的结合，对于确定病人的正确诊断和治厅是十分重要的。
三、妊娠时激素引起细胞的变异，误为癌细胞，造成临床误治。
在医疗实践中设计研究课题解决疑难病例诊断。
张某 女 40岁 四胎二产，宫内孕39周，于1964年7月6日行剖腹产绝育手术，术中发现双侧卵巢大，表面不平呈结节状。
手术中送检右侧庐山内卵巢作冰冻切片，我们疑为Krukenberg tumor(转移之印戒细胞癌)，最大可能来自胃。因此，在手术台上延长切口探查胃和腹腔其他脏器，均未发现肿瘤。次日，石蜡切片仔细观察，并经北京协和医院胡正详教授和北京医科大学病理系林振纲等教授会诊，都认为是Krukenberg瘤，因此，妇产科医生根据病理报告按恶性肿瘤治疗，行扩大根治术，术后放疗、化疗。病人出院后定期到妇产科门诊复查，一直到术后15年病人情况仍然很好，我们已经感到诊断有问题，正在此时，304医院妇产科有一位年轻产妇，剖腹产时也发现卵巢增大，表面呈结节状，腹膜、大网膜散在多数小结节。和我们所见的病例表现同样的细胞学改变，胞核偏心，胞浆内空泡，很象印戒细胞。304医院在手术中把标本送来我科急会诊，因为有10多年前的那个病例的教训，我认为是良性的，但是，是什么，不知道。同时304医院还请北京市其它各大医院专家会诊，都认为是癌，如何说服同行呢，查文献没有类似的报道。捉摸很长时间以后，我设计了一个研究课题，对所有晚期妊娠剖腹产的妇女，在术中都取一小块卵巢、腹膜、大网膜作病理切片，我们和304医院合作，共取了50多例活检材料，发现所有产妇的卵巢、腹膜，大网膜均见类似印戒状细胞。观察结果表明，这是一种正常妊娠卵巢和大网膜间质蜕膜反应，好娠晚期由于妊娠激素水平的下降，使这种蜕膜反应细胞发生退行性变，而呈现印戒细胞癌的假象。从组织胚胎学知识也可解释卵巢、腹膜、大网膜原始细胞都来自于后腹膜。所以，当妊娠时体内激素的变化会使卵巢。腹膜、大网膜问质细胞发生同样的细胞学改变。很容易误认为是病理改变。为了使广大病理医生都能认识到这一点，因此，我在1982年撰写了一篇“正常妊娠卵巢和大网膜蜕膜反应一误诊为Krukenberg氏瘤”的文章，在中华病理学杂志发表，妇产科和病理医生反应很大，有位妇产科教授对我说：“您们认识到这一点，病人是付出了代价的，却也给妇女带来了福音”。从此以后，大家都认识这种改变，再也没有发生类似的错误，医疗质量也就提高了。我深深感到医生要认识一个客观真理是多么不容易啊!20年的光景，认识到一种特殊的生理性变化误认为病理，我们应该感谢病人给予我们的知识，知识就是力量，鼓励着我们在科学大道上不断探索，永不停止的攀登科学的高峰。, http://www.100md.com(陈乐真)
魏某 女 27岁 于1989年6月17日她上台配合医生作完一台手术后，要求医生把她的甲状腺肿瘤切除。肿瘤大小3.8x3cm，表面有完整包膜，很容易就把肿瘤切下来了，临床外科医生说是良性的，把皮肤手术切口缝合后下台了。但是，在术中还是送了病理检查，冰冻切片见肿瘤组织呈实性片块状结构，而且有淀粉样物沉积，冰冻切片果断地报告是甲状腺髓样癌。并浸润至包膜和血管。这对于小魏来说真是祸从天降，万万没有想到，大家都很震惊。但是，病理诊断报告是无情的，也是最有权威性的。外科医生只好把她叫回来，重新上台，把手术切口重新打开，作甲状腺大部切除和颈部淋巴结清扫。由于治疗及时，小魏至今仍很好。
在临床病理联系中，不能只强调一个方面，病理诊断是很重要，有权威性，但是，临床医生的经验也是很宝贵的，必需尊重临床医生的第一手材料，我曾于1976年见过一病例，给予我的启示是难忘的。
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刘某 男 63岁 因无痛性进行性黄疸20余日于1976年11月30日手术，术中送检总胆管壁小块组织作冰冻切片，见散在分布的一些不规则腺体，是高分化腺癌的浸润？还是正常腺体增生？难以确定。我详细询问了临床医生术中所见，外科医生说：“总胆管壁厚，组织脆，难缝合，有豁口，管腔小，探针通入困难”。结合临床情况，我选择了“高分化腺癌”的诊断。临床上无法切除，只能用银夹子作了放疗标记和胆道引流，次日，石蜡切片诊断大多数医生都认为不是癌，临床手术医生根据临床经验仍坚持放疗。放疗三个疗程后病人情况逐渐好转，黄疸消失。我自己脑于里仍存在问题，这些异形增生腺体是正常？还是异常？因此，在尸体解剖中每例都取正常总胆管观察正常组织学，无1例表现与本例相同。直到1980年(病人木后三年多)病人因十二指肠溃疡大出血死亡，于1980年2月29日尸体解剖，最后尸检病理诊断为硬化性胆管癌，是一种特殊类型的胆管癌，肉眼上无具体瘤块，癌组织沿胆管壁浸润蔓延，表现为胆管壁增厚，质脆。尸检结果证实，手术中病理诊断是正确的，临床上选择放疗治疗的方法也是对的，此例也说明放疗对于胆管癌的治疗效果是好的，病人存活3年多，因十二指肠溃疡出血死亡，而不是死于肿瘤。
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从上面两个病例说明两个不同的侧面，一例是病理诊断恶性肿瘤很肯定，而临床诊断为良性，临床上必需按恶性肿瘤处理。另一例是病理诊断有分歧意见，仅个别人认为是癌，临床医生根据临床经验和木中所见认为是癌，按放射治疗效果良好。从中看出，临床病理的辩证的结合，对于确定病人的正确诊断和治厅是十分重要的。
三、妊娠时激素引起细胞的变异，误为癌细胞，造成临床误治。
在医疗实践中设计研究课题解决疑难病例诊断。
张某 女 40岁 四胎二产，宫内孕39周，于1964年7月6日行剖腹产绝育手术，术中发现双侧卵巢大，表面不平呈结节状。
手术中送检右侧庐山内卵巢作冰冻切片，我们疑为Krukenberg tumor(转移之印戒细胞癌)，最大可能来自胃。因此，在手术台上延长切口探查胃和腹腔其他脏器，均未发现肿瘤。次日，石蜡切片仔细观察，并经北京协和医院胡正详教授和北京医科大学病理系林振纲等教授会诊，都认为是Krukenberg瘤，因此，妇产科医生根据病理报告按恶性肿瘤治疗，行扩大根治术，术后放疗、化疗。病人出院后定期到妇产科门诊复查，一直到术后15年病人情况仍然很好，我们已经感到诊断有问题，正在此时，304医院妇产科有一位年轻产妇，剖腹产时也发现卵巢增大，表面呈结节状，腹膜、大网膜散在多数小结节。和我们所见的病例表现同样的细胞学改变，胞核偏心，胞浆内空泡，很象印戒细胞。304医院在手术中把标本送来我科急会诊，因为有10多年前的那个病例的教训，我认为是良性的，但是，是什么，不知道。同时304医院还请北京市其它各大医院专家会诊，都认为是癌，如何说服同行呢，查文献没有类似的报道。捉摸很长时间以后，我设计了一个研究课题，对所有晚期妊娠剖腹产的妇女，在术中都取一小块卵巢、腹膜、大网膜作病理切片，我们和304医院合作，共取了50多例活检材料，发现所有产妇的卵巢、腹膜，大网膜均见类似印戒状细胞。观察结果表明，这是一种正常妊娠卵巢和大网膜间质蜕膜反应，好娠晚期由于妊娠激素水平的下降，使这种蜕膜反应细胞发生退行性变，而呈现印戒细胞癌的假象。从组织胚胎学知识也可解释卵巢、腹膜、大网膜原始细胞都来自于后腹膜。所以，当妊娠时体内激素的变化会使卵巢。腹膜、大网膜问质细胞发生同样的细胞学改变。很容易误认为是病理改变。为了使广大病理医生都能认识到这一点，因此，我在1982年撰写了一篇“正常妊娠卵巢和大网膜蜕膜反应一误诊为Krukenberg氏瘤”的文章，在中华病理学杂志发表，妇产科和病理医生反应很大，有位妇产科教授对我说：“您们认识到这一点，病人是付出了代价的，却也给妇女带来了福音”。从此以后，大家都认识这种改变，再也没有发生类似的错误，医疗质量也就提高了。我深深感到医生要认识一个客观真理是多么不容易啊!20年的光景，认识到一种特殊的生理性变化误认为病理，我们应该感谢病人给予我们的知识，知识就是力量，鼓励着我们在科学大道上不断探索，永不停止的攀登科学的高峰。, http://www.100md.com(陈乐真)