消化道疾病(4)
2.鉴别诊断
(1)临床 腺瘤性息肉在乙状结肠镜检查和钡灌双重对比造影检查时均较易与癌鉴别，息肉愈大，癌变的危险性就愈大，腺瘤性息肉大于1.5～2.0cm，其癌变的可能性远比直径小于1.0cm者大。
(2)显微镜检查 良性腺瘤性息肉必须与以下情况相鉴别：①腺瘤性息肉伴原位癌；②腺瘤性息肉伴局灶性癌变；③腺瘤性息肉伴局灶癌变并累及蒂部；④腺瘤性息肉伴所谓“假癌性浸润”。腺体结构异常伴上皮细胞的异型性是腺瘤性息肉恶变时的最常见的改变。腺瘤性息肉伴原位癌及腺瘤性息肉伴局灶性癌这两者在治疗上均宜作单纯息肉切除，因为他们发生转移的可能性是极其微小的。大肠的粘膜固有层不同于小肠，固有层内缺少淋巴管。只有当息肉的粘膜肌被癌性腺体浸润及息肉蒂部受累时，腺瘤癌变扩散的可能性才会增高，因而蒂部有浸润者应作肠管节段切除。腺瘤性息肉呈所谓“假癌性浸润”的情况也可能见到。即当检查腺瘤性息肉时常常见到蒂部有成簇分化好的腺体。Muto等指出，这种腺瘤性息肉的上皮异位是由于蒂部扭曲所致。鉴别腺瘤性息肉的“假癌性浸润”与癌的真正浸润是十分重要的，二者的鉴别要点如表8-1。
五、绒毛状管状腺瘤
1.L一般情况
纯粹的绒毛状腺瘤约占全部腺瘤的1/8，平均年龄65岁，男、女相等， 90%见于直肠、乙状结肠。放射学表现：由于造影剂沉积于绒毛之间，故绒毛状腺瘤在X线下表现为边缘不整齐的不规则充盈缺损。临床表现：大便习惯改变，直肠有血及粘液排出，便秘、腹泻，一般有排便不完的感觉。
2.鉴别诊断
(1) 临床 绒毛状腺瘤恶变者较多，在一个绒毛-管状腺瘤混合性息肉，恶变的机会是与绒毛状腺瘤成分的多少成正比的，腺瘤性息肉恶变的机会相对较少，大约为5%，绒毛状腺瘤则较常见，占29%～70%，直肠指诊、乙状结肠镜检查及钡剂灌肠X线检查均能作出诊断，一个天鹅绒般柔软的肿瘤，无明显的溃疡及增硬区者，最大可能是良性肿瘤，病变内发现坚硬区以及溃疡形成者则提示为癌。
(2)大体解剖 绒毛状腺瘤一般是天鹅绒般柔软无蒂的病变，常常需采取多个活检以除外恶性变。
(3)组织学 冰冻切片证实为良性绒毛状腺瘤或绒毛一管状腺瘤混合性息肉者，不排除在对经固定的标本全面取材，常规石蜡切片的仔细检查之后，发现癌变的可能性。绒毛状腺瘤常常恶变为粘液腺癌，有时肿瘤的浅层尚为绒毛状腺瘤，而基底及中央部分已是粘液腺癌，可造成术前窥镜活检与手术切除标本的诊断不符。
六、壶腹周围区癌
壶腹部都是总胆管和胰管未端在十二指肠粘膜下汇合处，此区域发生的癌比夷头癌少见，但它在早期体积很小时即可致梗阻性黄疸，故易于发现及治疗，壶腹区癌可来自十二指肠粘膜上皮、总胆管未端及胰管未端上皮，真正由壶腹发生的癌及由十二指肠Brunner氏腺发生的癌则极为罕见。, 百拇医药(祝庆孚)
(1)临床 腺瘤性息肉在乙状结肠镜检查和钡灌双重对比造影检查时均较易与癌鉴别，息肉愈大，癌变的危险性就愈大，腺瘤性息肉大于1.5～2.0cm，其癌变的可能性远比直径小于1.0cm者大。
(2)显微镜检查 良性腺瘤性息肉必须与以下情况相鉴别：①腺瘤性息肉伴原位癌；②腺瘤性息肉伴局灶性癌变；③腺瘤性息肉伴局灶癌变并累及蒂部；④腺瘤性息肉伴所谓“假癌性浸润”。腺体结构异常伴上皮细胞的异型性是腺瘤性息肉恶变时的最常见的改变。腺瘤性息肉伴原位癌及腺瘤性息肉伴局灶性癌这两者在治疗上均宜作单纯息肉切除，因为他们发生转移的可能性是极其微小的。大肠的粘膜固有层不同于小肠，固有层内缺少淋巴管。只有当息肉的粘膜肌被癌性腺体浸润及息肉蒂部受累时，腺瘤癌变扩散的可能性才会增高，因而蒂部有浸润者应作肠管节段切除。腺瘤性息肉呈所谓“假癌性浸润”的情况也可能见到。即当检查腺瘤性息肉时常常见到蒂部有成簇分化好的腺体。Muto等指出，这种腺瘤性息肉的上皮异位是由于蒂部扭曲所致。鉴别腺瘤性息肉的“假癌性浸润”与癌的真正浸润是十分重要的，二者的鉴别要点如表8-1。
五、绒毛状管状腺瘤
1.L一般情况
纯粹的绒毛状腺瘤约占全部腺瘤的1/8，平均年龄65岁，男、女相等， 90%见于直肠、乙状结肠。放射学表现：由于造影剂沉积于绒毛之间，故绒毛状腺瘤在X线下表现为边缘不整齐的不规则充盈缺损。临床表现：大便习惯改变，直肠有血及粘液排出，便秘、腹泻，一般有排便不完的感觉。
2.鉴别诊断
(1) 临床 绒毛状腺瘤恶变者较多，在一个绒毛-管状腺瘤混合性息肉，恶变的机会是与绒毛状腺瘤成分的多少成正比的，腺瘤性息肉恶变的机会相对较少，大约为5%，绒毛状腺瘤则较常见，占29%～70%，直肠指诊、乙状结肠镜检查及钡剂灌肠X线检查均能作出诊断，一个天鹅绒般柔软的肿瘤，无明显的溃疡及增硬区者，最大可能是良性肿瘤，病变内发现坚硬区以及溃疡形成者则提示为癌。
(2)大体解剖 绒毛状腺瘤一般是天鹅绒般柔软无蒂的病变，常常需采取多个活检以除外恶性变。
(3)组织学 冰冻切片证实为良性绒毛状腺瘤或绒毛一管状腺瘤混合性息肉者，不排除在对经固定的标本全面取材，常规石蜡切片的仔细检查之后，发现癌变的可能性。绒毛状腺瘤常常恶变为粘液腺癌，有时肿瘤的浅层尚为绒毛状腺瘤，而基底及中央部分已是粘液腺癌，可造成术前窥镜活检与手术切除标本的诊断不符。
六、壶腹周围区癌
壶腹部都是总胆管和胰管未端在十二指肠粘膜下汇合处，此区域发生的癌比夷头癌少见，但它在早期体积很小时即可致梗阻性黄疸，故易于发现及治疗，壶腹区癌可来自十二指肠粘膜上皮、总胆管未端及胰管未端上皮，真正由壶腹发生的癌及由十二指肠Brunner氏腺发生的癌则极为罕见。, 百拇医药(祝庆孚)