胰腺肿瘤疾患的诊断与介入治疗(4)
1、胰腺前后方向浸润表现
一般不难确定有无周围脏器浸润。胰体尾部癌可能累及肾筋膜、(Gerota’s fascia)肾上腺、肾、肾静脉、脾、脾静脉等。遇有判断胰周浸润存在。血管造影中，一定要细心观察各供血血管。胰头部肿瘤要观察肝右动脉、胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉有无包绕征以及有无血管狭窄或闭塞。在小的肿瘤，血管变化常较细微，要细心观察才能发现。另外，造影时操作手法一定要轻柔，以免导丝刺激引起血管痉挛，造成狭窄甚到闭塞等假象。这一点应给予足够重视。血管造影检查中，还应注意细心观察静脉血管。在疑诊胰腺体尾部肿瘤的患者，近期无其他诱因出现脾脏肿大，结合脾静脉回流异常及血管壁受侵等表现，一般可以确定诊断。在动脉受侵之前，相应静脉常有所表现。这些表现可以是肿瘤浸润的表现，也可以是小肠、结肠、门静脉等受压移位及淤滞改变，不一定具有特异性。
2、相应部位胆管、十二指肠受累
梗阻性黄疸时，增强CT有时可显示梗阻处胆管周围环状浓染，提示胆管受累，应行ERCP予以证实。肿瘤与十二指肠壁之间的脂肪线消或者增强扫描该部无增强，可考虑有浸润存在。
, 百拇医药
3、动脉、门静脉受累
动态CT扫描中可以正确判断腹腔动脉、肝总动脉、脾动脉、肠系膜上动脉、胃十二指肠动脉等血管有无受累。当上述血管与肿瘤关系密切、且有直接粘连时，考虑有受侵反之则无。门静脉及其属枝与肿瘤密切接触，出现形状改变，可以判断为有受侵，但最终需要血管造影加以证实。动脉受侵表现为血管锯齿状、血管成角或闭塞；门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉受累时不仅可以出现狭窄、偏斜等改变，还常有侧支出现，应予以注意。
4、腺癌伴随表现
胰头癌伴远端胰管扩张是较常见的表现，但有些可以不出现胰管扩张。一部分胰腺癌可表现囊肿形成，其原因可以是①贮留性囊肿；②假性囊肿；③脓肿；④肿瘤坏死。囊肿的存在有时给诊断带来一定困难，如果与囊肿相接处发现实体性肿瘤，并且实体性肿瘤位于胰腺实质内有非胰外或囊壁等处，可以做出正确诊断。此外，腹腔淋巴结转移、腹膜播种、腹腔神经丛浸润、肝内转移等也常伴随出现，结合临床一般可做出正确诊断。
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(二)关于普通型胰腺癌和粘液产生型胰腺癌
1、相关概念
胰腺癌可以大致分为普通的浸润性胰管癌和非浸润性胰管癌，后者常为产生多量粘液的胰管内乳头状腺癌，在临床及病理组织学上与前者有明显不同。粘液产生型胰腺癌的定义为“胰管内或囊肿内产生多量的粘液的胰腺肿瘤”，80年代初，由日本学者首先倡导应用此概念。此型胰腺癌与普通型胰腺癌的最大区别在于主病灶附近主胰管及其分枝囊状扩张，其内产生大量粘液，在影像上表现为特征性改变。组织学，粘液产生型胰腺癌可以是粘液癌或管状腺癌，但大多数是高分化型乳头状腺癌，一般不向胰实质内浸润，在胰管内呈膨胀性发育或沿胰管上皮匍行性发育。这一类型的胰腺癌与普通型胰腺癌在恶性程度上及临床预后等方面均有明显差异，因此应作为独立的分型来讨论。在普通型胰腺癌，直径2cm以下的小胰腺癌在检出过程中常费很大周折，但实际上常有脉管系统、神经系统的侵犯，已不能视作早期。现在已将发现更小的甚至小于1cm的胰腺癌和上皮内癌作为早期诊断的努力方向。在粘液产生性胰腺癌中，大部分肿瘤属乳头状腺癌，由于其局限于胰管内，无浸润或极少浸润，故瘤体看起来虽较普通胰腺癌大，却可以视作早期癌。因此，粘液产生性胰腺癌中的大部分为膨胀发育或上皮内进展的胰管内乳头状腺癌，与普通型胰腺癌单纯做大小的比较，并以此来决定恶性程度，临床意义不大。, 百拇医药(张金山)
一般不难确定有无周围脏器浸润。胰体尾部癌可能累及肾筋膜、(Gerota’s fascia)肾上腺、肾、肾静脉、脾、脾静脉等。遇有判断胰周浸润存在。血管造影中，一定要细心观察各供血血管。胰头部肿瘤要观察肝右动脉、胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉有无包绕征以及有无血管狭窄或闭塞。在小的肿瘤，血管变化常较细微，要细心观察才能发现。另外，造影时操作手法一定要轻柔，以免导丝刺激引起血管痉挛，造成狭窄甚到闭塞等假象。这一点应给予足够重视。血管造影检查中，还应注意细心观察静脉血管。在疑诊胰腺体尾部肿瘤的患者，近期无其他诱因出现脾脏肿大，结合脾静脉回流异常及血管壁受侵等表现，一般可以确定诊断。在动脉受侵之前，相应静脉常有所表现。这些表现可以是肿瘤浸润的表现，也可以是小肠、结肠、门静脉等受压移位及淤滞改变，不一定具有特异性。
2、相应部位胆管、十二指肠受累
梗阻性黄疸时，增强CT有时可显示梗阻处胆管周围环状浓染，提示胆管受累，应行ERCP予以证实。肿瘤与十二指肠壁之间的脂肪线消或者增强扫描该部无增强，可考虑有浸润存在。
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3、动脉、门静脉受累
动态CT扫描中可以正确判断腹腔动脉、肝总动脉、脾动脉、肠系膜上动脉、胃十二指肠动脉等血管有无受累。当上述血管与肿瘤关系密切、且有直接粘连时，考虑有受侵反之则无。门静脉及其属枝与肿瘤密切接触，出现形状改变，可以判断为有受侵，但最终需要血管造影加以证实。动脉受侵表现为血管锯齿状、血管成角或闭塞；门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉受累时不仅可以出现狭窄、偏斜等改变，还常有侧支出现，应予以注意。
4、腺癌伴随表现
胰头癌伴远端胰管扩张是较常见的表现，但有些可以不出现胰管扩张。一部分胰腺癌可表现囊肿形成，其原因可以是①贮留性囊肿；②假性囊肿；③脓肿；④肿瘤坏死。囊肿的存在有时给诊断带来一定困难，如果与囊肿相接处发现实体性肿瘤，并且实体性肿瘤位于胰腺实质内有非胰外或囊壁等处，可以做出正确诊断。此外，腹腔淋巴结转移、腹膜播种、腹腔神经丛浸润、肝内转移等也常伴随出现，结合临床一般可做出正确诊断。
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(二)关于普通型胰腺癌和粘液产生型胰腺癌
1、相关概念
胰腺癌可以大致分为普通的浸润性胰管癌和非浸润性胰管癌，后者常为产生多量粘液的胰管内乳头状腺癌，在临床及病理组织学上与前者有明显不同。粘液产生型胰腺癌的定义为“胰管内或囊肿内产生多量的粘液的胰腺肿瘤”，80年代初，由日本学者首先倡导应用此概念。此型胰腺癌与普通型胰腺癌的最大区别在于主病灶附近主胰管及其分枝囊状扩张，其内产生大量粘液，在影像上表现为特征性改变。组织学，粘液产生型胰腺癌可以是粘液癌或管状腺癌，但大多数是高分化型乳头状腺癌，一般不向胰实质内浸润，在胰管内呈膨胀性发育或沿胰管上皮匍行性发育。这一类型的胰腺癌与普通型胰腺癌在恶性程度上及临床预后等方面均有明显差异，因此应作为独立的分型来讨论。在普通型胰腺癌，直径2cm以下的小胰腺癌在检出过程中常费很大周折，但实际上常有脉管系统、神经系统的侵犯，已不能视作早期。现在已将发现更小的甚至小于1cm的胰腺癌和上皮内癌作为早期诊断的努力方向。在粘液产生性胰腺癌中，大部分肿瘤属乳头状腺癌，由于其局限于胰管内，无浸润或极少浸润，故瘤体看起来虽较普通胰腺癌大，却可以视作早期癌。因此，粘液产生性胰腺癌中的大部分为膨胀发育或上皮内进展的胰管内乳头状腺癌，与普通型胰腺癌单纯做大小的比较，并以此来决定恶性程度，临床意义不大。, 百拇医药(张金山)