头颈肿瘤的综合治疗及手术方式演变(2)
3、一期修复重建：一期修复重建术的迅猛发展为很多原来不能手术的晚期病人提供了再次治疗的机会。70年代末80年代初以来，各种以知名血管供血的肌皮瓣或肌骨皮瓣为手术后引起的粘膜、皮肤、软组织及骨的缺损提供了充足的修复条件，从而恢复了其功能和外观。带蒂组织瓣有胸大肌肌皮瓣、下斜方肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣、颏下皮瓣、鼻唇沟瓣、腹直肌肌皮瓣、胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣、帽状腱膜瓣、胸大肌带肋骨瓣、胸锁乳突肌锁骨瓣、肩胛骨瓣等等，游离瓣有前臂皮瓣、股外侧皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨瓣等。这些皮瓣、肌皮瓣、骨肌皮瓣在修复舌、口底、颊粘膜、口咽、下咽、鼻咽、头皮、颈部皮肤等的缺损均起到了较理想的效果。50年代末60年代初发明的游离空肠、咽胃吻合术及结肠代食管术近20年来也得到了广泛地开展。以上技术的发展使头颈外科发生了革命性的飞跃，大大促进了头颈外科的发展。
4、颈部淋巴结的处理：随着头颈癌颈淋巴结转移规律及转移淋巴结病理学的深入研究和临床经验的积累，保留功能的各种颈清扫术越来越受到重视。目前除了对大多数高分化甲状腺癌的颈转移可施行改良颈清扫术外，在对口腔口咽癌的N0颈部的处理上，肩胛舌骨上清扫(即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区清扫)正代替以往的根治性颈清扫。在对声门上型喉癌及下咽癌颈部N0的处理上，侧颈清扫(即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区清扫)正日益取代根治性颈清扫，甚至对一些淋巴结被膜未受侵的N1及某些N2病例，改良颈清扫也越来越受到重视。以上这些分区性颈淋巴结清扫术已经在很多文献中得到证实，并不增加患者的复发几率。以声门上型喉癌为例，II区转移31%(28.3～33.7%)，III区转移27%(24～29%)，IV区转移12%(10.3～14.1%)I区转移2.4%，V区转移2.6%，所以说分区性清扫是有它的理论基础的。现在正在研究的前哨淋巴结就是为了更好的处理临床N0而设计的。前哨淋巴结(SLN)是指原发肿瘤局部淋巴引流的第一个或第一组淋巴结，即第一站淋巴结。SLN活检技术降低了手术的并发症，减少了不必要的根治性清扫，使器官功能最大限度的得以保留。SLN活检确能顺应现代外科的潮流 ，它使患者的器官得以保留、节支、降耗、术后并发症减少，为大多数医者、患者所接受。
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5、颅底外科：80年代以来，颅底外科发展较快，对于侵犯或贴近颅底骨的鼻腔鼻窦癌、侵犯岩锥的复发性腮腺癌，过去或者放弃治疗或者单靠手术刮除或放疗，很难得到治愈，而现在通过与神经外科合作可以将颅底骨与肿瘤整块切除，从而为15-30%的患者提供了治愈机会，使其得到了满意的治疗效果。甚至使一些过去无法手术的侵及海绵窦的良性肿瘤得到彻底的根治。
6、同步放化疗与手术的结合：同步放化疗是进展期头颈鳞癌一种有效的治疗手段，与单纯放疗相比较约提高10～20%的生存率，尤其是对于不可切除的病例能明显提高生存率，手术挽救是对同步放化疗的必要的补充。当治疗结束有肿瘤残存或治疗后复发的病例都应当手术切除挽救，很多研究中手术的切除率达到26～80%，其3年无瘤生存率大多在60%以上。同步放化疗中加速超分割放疗或大剂量放疗对提高生存有益，大剂量化疗对提高生存也有益。同步放化疗可以提高患者生存率、肿瘤缓解率、喉功能的保留率，均约达到10-20%，降低局部复发率，有可能降低远地转移率。尽管毒副作用较大，但大多还可以忍受，通过对症治疗或鼻饲、胃造瘘均可得到改善。同步放化疗与手术的有效结合是头颈肿瘤治疗的一个主要发展方向。
, 百拇医药
7、鼻咽癌放疗后失败的挽救：鼻咽癌的治疗首选放疗，但当放疗未控或复发时，我们的治疗经验是：①首次放疗失败后行解救手术是最好的时机，二程或多程放疗后复发者病变多较广泛，局部及颈部癍痕组织显著，手术常难以彻底切除。②鼻咽局部宜根据不同部位和病变侵及范围选用不同术式，以尽可能小的手术最大限度切除肿瘤。③颈部淋巴结在放疗结束后3个月内如不消退，应手术切除。单个肿大淋巴结可行局部淋巴结切除术，多个肿大淋巴结则需行颈淋巴结根治性切除术。手术适应证：⑴放疗后鼻咽部或颈部未控或复发；⑵颈部淋巴结不固定或虽固定但颈动脉未受累；⑶无颅底骨破坏，无颅神经受侵；⑷全身无远处转移；⑸无全麻手术禁忌。术后放疗无统一标准，一般根据手术是否切除完全及病理切片所见而选择。手术的方式有上颌骨掀翻、下颌骨裂开、经硬腭倒U形切开、鼻侧壁切除等入路切除复发灶，可同期用帽状腱膜瓣、胸大肌肌皮瓣及颌下腺进行局部的修复，对于颈部未控或复发，单个淋巴结切除或颈清扫是较理想的术式，使鼻咽癌的复发性可切除者达到了40%的5年生存率。, 百拇医药(唐平章)
4、颈部淋巴结的处理：随着头颈癌颈淋巴结转移规律及转移淋巴结病理学的深入研究和临床经验的积累，保留功能的各种颈清扫术越来越受到重视。目前除了对大多数高分化甲状腺癌的颈转移可施行改良颈清扫术外，在对口腔口咽癌的N0颈部的处理上，肩胛舌骨上清扫(即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区清扫)正代替以往的根治性颈清扫。在对声门上型喉癌及下咽癌颈部N0的处理上，侧颈清扫(即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区清扫)正日益取代根治性颈清扫，甚至对一些淋巴结被膜未受侵的N1及某些N2病例，改良颈清扫也越来越受到重视。以上这些分区性颈淋巴结清扫术已经在很多文献中得到证实，并不增加患者的复发几率。以声门上型喉癌为例，II区转移31%(28.3～33.7%)，III区转移27%(24～29%)，IV区转移12%(10.3～14.1%)I区转移2.4%，V区转移2.6%，所以说分区性清扫是有它的理论基础的。现在正在研究的前哨淋巴结就是为了更好的处理临床N0而设计的。前哨淋巴结(SLN)是指原发肿瘤局部淋巴引流的第一个或第一组淋巴结，即第一站淋巴结。SLN活检技术降低了手术的并发症，减少了不必要的根治性清扫，使器官功能最大限度的得以保留。SLN活检确能顺应现代外科的潮流 ，它使患者的器官得以保留、节支、降耗、术后并发症减少，为大多数医者、患者所接受。
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5、颅底外科：80年代以来，颅底外科发展较快，对于侵犯或贴近颅底骨的鼻腔鼻窦癌、侵犯岩锥的复发性腮腺癌，过去或者放弃治疗或者单靠手术刮除或放疗，很难得到治愈，而现在通过与神经外科合作可以将颅底骨与肿瘤整块切除，从而为15-30%的患者提供了治愈机会，使其得到了满意的治疗效果。甚至使一些过去无法手术的侵及海绵窦的良性肿瘤得到彻底的根治。
6、同步放化疗与手术的结合：同步放化疗是进展期头颈鳞癌一种有效的治疗手段，与单纯放疗相比较约提高10～20%的生存率，尤其是对于不可切除的病例能明显提高生存率，手术挽救是对同步放化疗的必要的补充。当治疗结束有肿瘤残存或治疗后复发的病例都应当手术切除挽救，很多研究中手术的切除率达到26～80%，其3年无瘤生存率大多在60%以上。同步放化疗中加速超分割放疗或大剂量放疗对提高生存有益，大剂量化疗对提高生存也有益。同步放化疗可以提高患者生存率、肿瘤缓解率、喉功能的保留率，均约达到10-20%，降低局部复发率，有可能降低远地转移率。尽管毒副作用较大，但大多还可以忍受，通过对症治疗或鼻饲、胃造瘘均可得到改善。同步放化疗与手术的有效结合是头颈肿瘤治疗的一个主要发展方向。
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7、鼻咽癌放疗后失败的挽救：鼻咽癌的治疗首选放疗，但当放疗未控或复发时，我们的治疗经验是：①首次放疗失败后行解救手术是最好的时机，二程或多程放疗后复发者病变多较广泛，局部及颈部癍痕组织显著，手术常难以彻底切除。②鼻咽局部宜根据不同部位和病变侵及范围选用不同术式，以尽可能小的手术最大限度切除肿瘤。③颈部淋巴结在放疗结束后3个月内如不消退，应手术切除。单个肿大淋巴结可行局部淋巴结切除术，多个肿大淋巴结则需行颈淋巴结根治性切除术。手术适应证：⑴放疗后鼻咽部或颈部未控或复发；⑵颈部淋巴结不固定或虽固定但颈动脉未受累；⑶无颅底骨破坏，无颅神经受侵；⑷全身无远处转移；⑸无全麻手术禁忌。术后放疗无统一标准，一般根据手术是否切除完全及病理切片所见而选择。手术的方式有上颌骨掀翻、下颌骨裂开、经硬腭倒U形切开、鼻侧壁切除等入路切除复发灶，可同期用帽状腱膜瓣、胸大肌肌皮瓣及颌下腺进行局部的修复，对于颈部未控或复发，单个淋巴结切除或颈清扫是较理想的术式，使鼻咽癌的复发性可切除者达到了40%的5年生存率。, 百拇医药(唐平章)