脑死亡(3)
4.神经影像检查：主要是头颅电子计算机断层扫描(CT)和磁共振检查(MRI)。对诊断脑死亡来说，这两种神经影像学检查的价值不大，根据目前已有的资料来看，影像学检查最多只能发现脑水肿和/或脑疝形成，但无法判断是否已经死亡，但对诊断脑死亡的原发性颅内疾病则有较大帮助。
5.脑电图检查 1968年，美国哈佛大学医学院在制订脑死亡的诊断标准时曾把脑电图检查列为标准之一，但1969年又认为脑电图检查不是诊断脑死亡的一个必要条件，以后文献对脑电图检查的诊断价值争论很大。
1970年，美国脑电图协会提出诊断脑死亡的脑电图操作规程，方法如下，① 头皮导联致至少在8导以上，以耳朵作为无关电极；② 电极的阻力为100-10000欧姆；③ 尽量避免伪差。可以同时做心电图描记；④ 各导联之间的距离至少为10cm；⑤ 导联的敏感性(电压)从7.5(v/mm-2.5-3.5v/mm；⑥ 记录时时间常数为0.3-0.4秒；⑦ 同时测定病人的反应性；⑧ 要使用监护系统；⑨ 至少描记30分钟；⑩ 24小时内必须重复脑电图检查一次。在满足上述条件下，如果脑电波不大于2(V，应诊断为电静息或平直线。
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有关脑电图检查在诊断脑死亡中的作用存在着以下几个方机的争论：① 在概念上的争论：集中在脑电图检查是否能反映整个脑了的情况？头皮电极的描记能否反映脑干的功能？根据法国巴黎Salpetriere医院10年的经验，表明尽管存在着不可回逆的脑损害，但仍有少量的脑电活动。在59例脑死亡病人中有57例在48小时后脑电波不能记录到，余2例仍有少量、间断的脑电活动。另一组1000以上的缺氧性脑病，脑干反射都消失，脑电图也呈平直线，都在数天内心跳停止。与之相反的是另一组16例病人，尽管脑电图呈平直线，但仍有部分脑干功能，结果无一例心跳停止。这些结果表明：脑电图检查并非诊断脑死亡的必要条件。② 在技术上的争论：一些专家提出在脑电图描记中出现的某些干扰使结果很难作出正确的判断，如在ICU病房中各种电了仪器常使脑电波出现伪差；各种化学纤维布料引起的静电感应会干扰脑电波；2(V/mm的电压几乎接近噪音水平，难以描出平直线；头皮电极的脑电图为平直线，用鼻咽电极工蝶骨电极描记会不会出现脑电波？此外，即使脑电图呈平直线，是否代表脑细胞都已死亡？因为有人发现在平直线的脑电图时，丘脑仍有放电；在一组2256例的报告中，有6%的及电图描记不满意。总之，不少技术方面的原因使有些专家认为难以用脑电图来作为诊断脑死亡的标准。③ 临床的争论：由于临床广泛应用脑电图检查，有时脑图的异常是非特异性的，所以很难和临床表现相符合。例如平直线的脑电图可见于药物中毒、低温、溺水后，不一定是脑死亡的特异性表现。在这方面，强调动态观察脑电图变化是十分重要的，我科曾观察5例持续性植物状态病人，脑电图检查都显示有脑电波，但在病人进入脑死亡前24-48小时，原有的脑电波趋于消失，呈平直线。从这个意义上来讲，如果有脑电图监测系统(Holter)仍然值得做系统的观察。④ 有关意识状态的争论：在脑干网状结构受损害后，病人可以出现一系列意识状态的变化，从意识朦胧到混浊，从昏睡到深昏迷都有可能，而反映到脑电图的描记上，则从正常范围到平直线都有，所以单从脑电图检查不易区分病人的意识状态，也不易确定脑死亡，只有作动态观察才能作出明确的判断。⑤ 文化背景的争论：美国仍用脑电图检查作为诊断脑死亡的标准之一，主要原因是美国医师认为器械检查较人工检查更为客观和公正，同时，他们也认为脑电图呈平直线有利于向病人家属解释；病人已经进入脑死亡。针对欧洲多数国家认为脑电图检查不是诊断脑死亡的必要条件，美国医师的解释是：欧洲缺乏足够的仪器设备。由此可看出文化背景也影响脑电图检查和结果的解释。
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6.诱发电位检查：包括脑干听说诱发电位(BAEP)和体感诱发电位(SSEP)检查。BAEP通过单侧耳朵的声音，诱发从I→Ⅶ波的波形，一般认为I波位于内耳听感受器，II波为耳蜗神经至耳蜗核，III、Ⅳ、Ⅴ波位于脑干内，Ⅵ、Ⅶ波位于大脑皮层，从各波的潜伏期和波形来观察脑干哪些部位受损。脑死亡病人的BAEP应当无任何波形，说明脑干的功能已经丧失。SSEP则通过刺激上肢正中神经或下肢腓肠神经来观察Erb氏点、颈7、P14、N20、P29、N35等波的潜伏期和波形，一般认为P14为延髓的诱发电位，自P14以上的波形为从脑干到皮层的诱发电位。脑死亡病人的P14以上波形消失，说明脑干功能丧失。自80年代以来，多数学者重视诱发电位的检查，认为临床上脑干反射消失如果再加上诱发电位引不出脑干的波形，则可确定为脑干死亡，也即脑死亡。我科曾观察二例脑死亡病人，一例为大脑半球肿瘤，颞叶沟回疝，压迫脑干并使其移位。另一例为大脑出血破入脑室，继发性脑干出血。两例均处于深昏迷，呼吸停止，需有呼吸机维持，所有的脑干反射均消失，但一例有腱反射，两例BAEP均无任何波形，临床诊断为脑死亡，分别于病后78小时和56小时心跳停止。, http://www.100md.com(李舜伟)
5.脑电图检查 1968年，美国哈佛大学医学院在制订脑死亡的诊断标准时曾把脑电图检查列为标准之一，但1969年又认为脑电图检查不是诊断脑死亡的一个必要条件，以后文献对脑电图检查的诊断价值争论很大。
1970年，美国脑电图协会提出诊断脑死亡的脑电图操作规程，方法如下，① 头皮导联致至少在8导以上，以耳朵作为无关电极；② 电极的阻力为100-10000欧姆；③ 尽量避免伪差。可以同时做心电图描记；④ 各导联之间的距离至少为10cm；⑤ 导联的敏感性(电压)从7.5(v/mm-2.5-3.5v/mm；⑥ 记录时时间常数为0.3-0.4秒；⑦ 同时测定病人的反应性；⑧ 要使用监护系统；⑨ 至少描记30分钟；⑩ 24小时内必须重复脑电图检查一次。在满足上述条件下，如果脑电波不大于2(V，应诊断为电静息或平直线。
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有关脑电图检查在诊断脑死亡中的作用存在着以下几个方机的争论：① 在概念上的争论：集中在脑电图检查是否能反映整个脑了的情况？头皮电极的描记能否反映脑干的功能？根据法国巴黎Salpetriere医院10年的经验，表明尽管存在着不可回逆的脑损害，但仍有少量的脑电活动。在59例脑死亡病人中有57例在48小时后脑电波不能记录到，余2例仍有少量、间断的脑电活动。另一组1000以上的缺氧性脑病，脑干反射都消失，脑电图也呈平直线，都在数天内心跳停止。与之相反的是另一组16例病人，尽管脑电图呈平直线，但仍有部分脑干功能，结果无一例心跳停止。这些结果表明：脑电图检查并非诊断脑死亡的必要条件。② 在技术上的争论：一些专家提出在脑电图描记中出现的某些干扰使结果很难作出正确的判断，如在ICU病房中各种电了仪器常使脑电波出现伪差；各种化学纤维布料引起的静电感应会干扰脑电波；2(V/mm的电压几乎接近噪音水平，难以描出平直线；头皮电极的脑电图为平直线，用鼻咽电极工蝶骨电极描记会不会出现脑电波？此外，即使脑电图呈平直线，是否代表脑细胞都已死亡？因为有人发现在平直线的脑电图时，丘脑仍有放电；在一组2256例的报告中，有6%的及电图描记不满意。总之，不少技术方面的原因使有些专家认为难以用脑电图来作为诊断脑死亡的标准。③ 临床的争论：由于临床广泛应用脑电图检查，有时脑图的异常是非特异性的，所以很难和临床表现相符合。例如平直线的脑电图可见于药物中毒、低温、溺水后，不一定是脑死亡的特异性表现。在这方面，强调动态观察脑电图变化是十分重要的，我科曾观察5例持续性植物状态病人，脑电图检查都显示有脑电波，但在病人进入脑死亡前24-48小时，原有的脑电波趋于消失，呈平直线。从这个意义上来讲，如果有脑电图监测系统(Holter)仍然值得做系统的观察。④ 有关意识状态的争论：在脑干网状结构受损害后，病人可以出现一系列意识状态的变化，从意识朦胧到混浊，从昏睡到深昏迷都有可能，而反映到脑电图的描记上，则从正常范围到平直线都有，所以单从脑电图检查不易区分病人的意识状态，也不易确定脑死亡，只有作动态观察才能作出明确的判断。⑤ 文化背景的争论：美国仍用脑电图检查作为诊断脑死亡的标准之一，主要原因是美国医师认为器械检查较人工检查更为客观和公正，同时，他们也认为脑电图呈平直线有利于向病人家属解释；病人已经进入脑死亡。针对欧洲多数国家认为脑电图检查不是诊断脑死亡的必要条件，美国医师的解释是：欧洲缺乏足够的仪器设备。由此可看出文化背景也影响脑电图检查和结果的解释。
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6.诱发电位检查：包括脑干听说诱发电位(BAEP)和体感诱发电位(SSEP)检查。BAEP通过单侧耳朵的声音，诱发从I→Ⅶ波的波形，一般认为I波位于内耳听感受器，II波为耳蜗神经至耳蜗核，III、Ⅳ、Ⅴ波位于脑干内，Ⅵ、Ⅶ波位于大脑皮层，从各波的潜伏期和波形来观察脑干哪些部位受损。脑死亡病人的BAEP应当无任何波形，说明脑干的功能已经丧失。SSEP则通过刺激上肢正中神经或下肢腓肠神经来观察Erb氏点、颈7、P14、N20、P29、N35等波的潜伏期和波形，一般认为P14为延髓的诱发电位，自P14以上的波形为从脑干到皮层的诱发电位。脑死亡病人的P14以上波形消失，说明脑干功能丧失。自80年代以来，多数学者重视诱发电位的检查，认为临床上脑干反射消失如果再加上诱发电位引不出脑干的波形，则可确定为脑干死亡，也即脑死亡。我科曾观察二例脑死亡病人，一例为大脑半球肿瘤，颞叶沟回疝，压迫脑干并使其移位。另一例为大脑出血破入脑室，继发性脑干出血。两例均处于深昏迷，呼吸停止，需有呼吸机维持，所有的脑干反射均消失，但一例有腱反射，两例BAEP均无任何波形，临床诊断为脑死亡，分别于病后78小时和56小时心跳停止。, http://www.100md.com(李舜伟)