抗 感 染 治 疗
感染分类
内源性感染:病人自身携带病原体感染,病原体来自病人自身贮菌库的正常菌群(皮肤、口咽、泌尿生殖道、肠道)或外来的已定植菌。
外源性感染:由环境他人处带来的外袭菌群引起的感染。
抗菌药物适应症
1.明确有感染依据,且对病原菌敏感而选用对应抗生素。
2.大手术后,尤其高龄或免疫抵抗力低者可行抗菌治疗。
3.病情急、危、重,尤其有发热炎症反应者可行经验性抗菌治疗。
4.尽快采集临床标本(痰、血 、尿、脓 液、脑脊液 ) , 尽早分离病原菌,根据药敏进行治疗 。
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5.临床具有严重感染及混合感染症患者联合用药。
注意抗菌药物、病原体和宿主的关系
1.病原体引起感染是主因,不同病原体可引起不同疾病和抗体反应。
2.不同机体抵抗力对病原体有不同反应。
3.抗生素种类和剂量不同对病原微生物和机体有不同作用 。
掌握抗菌药物的特点选用抗生素
抗生素的分类：
β-内酰胺类抗生素：包括青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类及其他非典型 -内酰胺类抗生素,此类抗生素具有抗菌活性强、毒性低和临床疗效好的优点。侧链的改变形成许多不同抗菌谱和抗菌作用以及各种临床药理学特性的抗生素。
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青霉素类:包括青霉素、苯氧青霉素、耐酶青霉素、广谱青霉素和主要作用于革兰阴性菌的青霉素；
头孢菌素类：1代 革兰氏阳性有效,革兰氏阳性菌中度抑菌。
2代 增加抗革兰氏阴性菌能力。
3代 增加了抗革兰氏阴性杆菌和肠道菌属及产生β～内酰胺酶菌株的杀菌作用 , 部分对绿脓有效 。
4代 对肠杆菌作用强。
氨基甙类：广谱,对葡萄球菌属、需氧革兰阴性杆菌均具良好抗菌活性。
喹诺酮类：广谱,尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强。
大环内酯类：抗菌谱相对较窄,主要为需氧革兰阳性菌、革兰阴性球菌和厌氧球菌,对支原体属、衣原体属、军团菌属等不典型病原体也具良好作用。
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多肽类：主要对革兰阳性菌作用较好。
四环素类：抗菌谱广,除对革兰阳性与阴性需氧菌和厌氧菌外,许多立克次体属、支原体属、衣原体属、军团菌属等不典型病原体也具良好作用。
按药物对细菌生长周期影响将抗菌药物分为四大类：
1.繁殖期内杀菌剂：青霉素类和头孢菌素类。
2.静止期杀菌剂：氨基甙类、多粘菌素类。
3.快效抑菌剂：大环内脂类、四环素类、氯霉素类。
4.慢效抑菌剂：磺胺类。
根据药代动力学和感染部分选药
1.化脑：青霉素选用药物浓度高,膜通透性强,组织水平高的抗生素。如头孢类。
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2.肺、泌尿系感染：选用药物浓度高,膜通透性强,组织水平高的抗生素。如头孢类、喹诺 酮 类 。
3.危重病合并金葡菌、绿脓杆菌：如氨基甙类
根据生理和病理特点选药
老年易发生感染原因
1.衰老和免疫系统改变；
2.营养不良；
3.功能障碍：大小便失禁、虚弱、卧床不起；
4.多种疾病存在：
5.环境状况：养老院；
6.人体安装有器具
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老年感染的 非典型表现
1.新出现大小便失禁
2.衰弱
3.虚脱
4.体重减轻
5.丧失食欲
老年获得性肺炎特点
1.疼痛轻,咳嗽轻。
2.发热和寒战少。
3.白细胞增多症少。
4.心动过速多,意识模糊多
5.并发症多：菌血症、脓胸和脑膜炎。
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抗菌药物应选用药物浓度高,膜通透性强,组织水平高的抗生素。如头孢类、喹诺酮类 ,避免用肾毒性大的药物,注意血药浓度监测和各重要器官保护,肝、肾功能减退者应减小剂量。
孕妇：全身和肾血流量大,药物分布容积性大,血药浓度低,剂量应加大,对肝毒性如四环素、红霉素禁用。能透胎盘药如氨基甙类、喹诺酮类可造成骨发育障碍者禁用。可用青霉素和头孢菌素等。
新生儿：体内酶系统不成熟,升功能发育不全,青霉素、氨基甙类、喹诺酮禁用。磺胺类致黄疸禁用。
肝肾功能同时受损者：抗生素需减量的有青霉素、头孢菌素类、、喹诺酮类。避免或慎用：四环素、氯霉素、红霉素、林可霉素、利福平、两性霉素、磺胺类、氨基甙类和万古霉素需用者应减量。
抗菌药物的作用机理
1.抑制或破坏细菌细胞壁的合成,如β～内酰胺类、万古霉素、杆菌肽。
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2.抑制细菌蛋白的合成：大环内酯类、克林霉素和氯霉素。
3.干扰细菌DNA或RNA的合成：喹诺酮类→DNA回旋酶,利福霉素～DNA依赖RNA多聚酶,三甲氧苄胺嘧啶/阻断合成核酸所需要的四氧叶酸。
4.抑制菌体细胞膜的功能 ：如二性霉素B,制霉菌素。
浓度依赖性抗菌素应将其1日药量集中使用,适当延长投药间隔时间以提高血药峰浓度；而时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的时间,与血药峰浓度关系不大。故其投药原则应缩短间隔时间,使24小时内血药浓度高于致病菌MIC至少60%。
抗菌药物后效应
后效应(PAE)在体外是指抗菌药物全部清除后细菌恢复对数生长的延迟时间。各种抗菌药物对革兰氏阳性球菌都有程度不同的PAE,而只有氨基糖甙类与喹诺酮类对革兰氏阴性球菌有较满意的PAE。碳青霉烯类及第四代头孢菌素对革兰氏阴性杆菌有中等程度的PAE,而青霉素类及第一、二、三代头孢菌类则几乎没有。
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机制：
1.参与药物与靶蛋白结合,细菌代谢恢复延迟及形态学改变时间延长可能起一定作用；
2.细菌暴露于抗菌药物后,容易被吞噬细胞吞噬。氨基甙类、碳素霉烯类、喹诺酮类和万古霉素。
作用于细胞内致病菌的抗菌药物
有些抗菌药物为了在细胞内发挥活性作用,必须进入细胞内并达到相应浓度穿透到有细菌的极小环境中(如吞噬体),通过细胞内的防御作用对细菌产生一系列的抑制作用。四环素、氯霉素、三甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲基异恶唑、喹诺酮类、大环内酯类、克林霉素、利福霉素。
经肝、肾脏排泄的抗菌药物
联合使用抗菌药物的适应症：
1.当病原菌未明严重感染者；
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2.单一抗菌药物治疗而感染难以控制；
3.混合感染,两种以上细菌缺范围广、程度重；
4.机体深部感染或抗菌药物难以渗入；
5.慢性迁延、病程长、病灶难以清除,细菌耐药；
6.免疫功能低下,缺陷,发生严重感染；
7.为了减少药物毒副作用,联合用药可减量；
8.选用协同作用或累加作用药物进行联合。
抗菌药物耐药性
先天性耐药：各种细菌都具有的遗传特性。
获得性耐药：通过突变获得性DNA,对抗菌药物敏感或细菌
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出现遗传物质改变。抗菌药物耐药机制。
1. 降低细胞内的药物浓度；四环素(增加药物消散)和β～内酰胺类(降低膜内通透性)。
2. 药物失活：β～内酰胺类(β～内酰胺酶)氨基甙类(修饰酶)氯霉素(乙酰转移酶的失活作用)。
3. 靶位改变：β～内酰胺类(降低青霉素于蛋白质的结合力)
喹诺酮类(DNA回旋霉转变)
大环内酯类(γRNA甲基化)
4 靶向转移：糖肽类和甲氧苄胺。
天然青霉素抗菌谱
青霉素V和G对许多革兰氏阳性厌氧菌具有抗菌活性,产生青霉素酶的细菌(如葡萄球菌等),梅毒。脑膜炎双球菌感染。
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氨苄青霉素抗菌谱
革兰氏阴性菌：沙门菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肠球菌(与氨基甙类联合使用)、李斯特菌感染。
抗葡萄球菌的青霉素
甲氧西林、耐呋西林、氯唑西林等用于治疗青霉素酶的葡萄球菌引起的感染广谱青霉素与其他青霉素的区别
广谱青霉素与其他青霉素的区别
广谱青霉素(羧苄西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林)增加了耐革兰氏阴性菌的覆盖,如绿脓假单胞菌和类杆菌。
哌拉西林和美西林对革兰氏阳菌如肠球菌和厌氧菌。
β～内酰胺酶抑制剂
克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦与某些β～内酰胺类抗生素组合起来
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如：阿莫西林或替卡西林+克拉维酸,氨苄青霉素+舒巴坦,派拉维酸+他唑巴坦,能抵抗由靶细菌产生一种或多种β～内酯酶恢复抗菌活性。
各代头孢的抗菌谱
随着代数的提高,抗菌谱革兰氏阴性菌覆盖
面积大,革兰氏阳性菌覆盖面减少。
第一代头孢抗菌谱
头孢胺苄、头孢唑啉、头孢菌新素、头孢匹林、头孢拉啶、头孢羟氧苄等革兰氏阳性菌包括产青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性,对肠道革兰氏阴性菌如大肠杆菌也有效果。
第二代头孢抗菌谱
头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢普罗、氧碳头孢,抗菌谱广泛覆盖某些倡导和上呼吸道的革兰氏阴性菌(如流感嗜血杆菌等),其主对某些耐青霉素的肺炎双球菌抗菌作用
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第三代头孢抗菌谱
头孢氨噻肟、头孢哌酮、头孢曲肟、头孢他啶、头孢克肟、头孢泊肟、头孢噻腾对革兰氏阴性菌的抗菌谱广,头孢哌酮和他啶对绿脓杆菌有抗菌作用。
第四代头孢抗菌谱
正在研制和引进如头孢吡肟(马斯平)保持对假单胞革兰氏阳性菌的抗菌活性,不诱导β～内酰胺酶的产生。头霉素类(头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦)于第二代相似,但对厌氧菌包括类杆菌属的抗菌活性增强。
碳青霉素烯类抗生素
亚胺培南、美罗培南为代表,抗菌普极广包括革兰氏阳性菌(除外MRSA)、革兰氏阴性菌(包括绿脓杆菌)和厌氧菌。亚胺培南在肾脏经肾脱氧肽酶水解形成毒性代谢产品,位预防肾小管损伤,与西司他丁(一种脱氢肽酶～抑制剂)成为固定的联合用药。
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氨基甙类抗菌谱
需氧革兰氏阳性
无抗厌氧菌作用
肠球菌：仅为革兰氏阳性菌感染时可考虑与青霉素/阿莫西林或万古酶素联用。甲硝唑抗菌谱
厌氧菌和寄生虫感染
对厌氧菌有良好的抗菌活性,包括艰难梭菌选择用于滴虫病,贾地鞭毛虫病、阿米巴病治疗,联合治疗幽门螺杆菌。
喹诺酮抗菌谱
大多数革兰氏阳性菌合格兰氏阴性菌。提高MRSA和绿脓杆菌的耐药性,许多不典型 菌：如分支杆菌和军团菌。最新得喹诺酮类药物对抗厌氧菌和青霉素耐药肺炎双球菌具有良好的作用。
, 百拇医药 大环内酯类抗菌谱
克红霉素和阿齐红霉素的抗菌谱比红霉素广,尤其是呼吸道致病菌如流感嗜血杆菌,具有良好的衣原体复合物(MAC)的作用,克红霉素由于幽门螺杆菌治疗,阿齐霉素治疗无并发症的衣原体感染。
其他抗菌药物的抗菌谱
克林霉素：革兰氏阳性菌和厌氧菌,许多葡萄球菌(除外MRSA)有抗菌活性,肺炎氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染。
万古霉素：特别是MRAS葡萄球菌。
氨基甙类抗生素每日一次剂量的机制
1.杀菌作用是剂量的依赖。
2.具有较长时间的抗菌药物后效应
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3.具有首次暴露效应：细菌与抗生素暴露后,在数小时内对抗生素的吸收作用降低,延长给药时间可降低这一作用。
4.毒性作用具有时间依赖性
5.低浓度、长时间给药会使肾小管细胞和内耳的药物浓度增大,达到饱和状态,增加毒副作用。每日一次给药,肾毒性作用未显著提高,可推迟肾毒性出现的时间。
易出现光敏作用的抗菌谱
磺胺类、四环素类、喹诺酮类、阿齐霉素
使用之后应避免日光照射
有耳毒性的抗生素
1.氨基甙类与速尿合用
2.红霉素：短暂耳聋克尼。
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3.克红霉素：可逆、老年妇女多见。
4.阿齐霉素〉600mg/d
5.万古霉素
与乙醇同时使用抗生素出现戒酒硫样反应
戒酒硫样反应：心动过速、潮红、头痛、肠痉挛、恶心、呕吐、腹泻。
甲硝唑治疗期间不能和酒精饮料。
氯霉素
含甲硫基四唑(MTT)侧链的β～内酰胺类：头孢替坦。易导致静脉炎的抗菌药物
1.奈呋西林、甲氧西林、苯唑西林
2.头孢吡肟(10%)、头孢唑肟、氨曲南、头孢胺噻肟阿莫西林/舒巴坦、哌拉希林、替卡西林。
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3.万古霉素、红梅素、克林霉素、四环素。
与颜色有关的抗生素
磺胺药可通过胎盘和乳汁排泄并可置换出与白蛋白结合的胆红素导致核黄疸。
笨唑西林、四环素可引起肝炎、老年人用阿莫西林和克拉维酸〉2周引起瘀胆性肝炎,无味红霉素引起肝内瘀胆,头孢三嗪可引起假性胆石症,其结果均可出现黄疸。
用氯霉素3--4天可导致进行性紫绀称灰婴综合症
快速静点万古霉素可引起上部躯干潮红→组织胺介导的皮疹,即红颈综合症。
四环素可使甲状腺变色～棕黑色甲状腺。
甲硝唑可出现尿液变黑～咖啡色尿。
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利福平可使尿液、眼泪和汗液变成橘红色～红虾综合症
大剂量乙胺丁醇可产生视神经炎,造成红绿色盲。
妊娠期禁用抗生素
氨基甙类使胎儿第8对脑神经损伤。
红霉素使母体肝脏损害。
四环素影响婴儿牙齿、骨骼,母体肝毒性。
磺胺类使新生儿核黄疸。
克林霉素潜在致畸作用。
肾毒性的抗菌药物
氨基甙类→近曲肾小管坏死。
, 百拇医药 甲氧西林(和其他青霉素类)大剂量致急性肾炎、出血性膀胱炎。
地美霉素～～肾源性糖尿病。
磺胺类：阻塞性肾脏疾病。
青霉素和磺胺类：过敏性肾小球损伤。
抗假单细胞菌青霉素(羧苄西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林)：致低钾性碱中毒。
致高钾、低钾血症抗菌药物
高钾血症：肾功能不全输入大量青霉素钾盐,三甲氧苄胺嘧啶阻断远曲肾小管,对钠的重吸收和钾地排泄。
低钾血症：各种青霉素(抗甲单胞菌青霉素)在肾脏中形成不能重吸收的阴离子。易引起癫痫样发作的抗生素。
, 百拇医药 亚胺培南：对肾功能下降,脑血管病或癫痫的老年患者应？易。
青霉素：大剂量对CNS产生刺激作用。
喹诺酮类：γ～氨基丁酸抑制剂。
甲硝唑：无菌性脑膜炎样展现。
与艰难梭菌有关系的抗生素
大多数抗生素与艰难梭菌腹泻均有关,阿莫西林、头孢菌素最相关。但哌拉西林/他唑巴坦、氨基甙类和氨曲南可以降低发生难辩梭菌腹泻的危险。
难辩梭菌腹泻的诊断
粪便中有白细胞、稀便、是用过抗生素并在开始使用抗生素6天后突然腹泻。
艰难梭菌腹泻治疗
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使用有关抗生素,补充液体、纠正电介质紊乱,进行肠道隔离,避免使用抗肠蠕动药。
1.口服甲硝唑 250～500mg QID 7～14天
万古霉素 125mg QID 7～14天
2.甲硝唑 500mg 6～8h 静点
万古霉素： 500mg OID
红霉素与其他药物的相互作用
与特非那定或阿司咪唑同时使用,导致Q～T间期延长,尖端扭转性室速和室性心律失常,可使茶碱、地高辛血浓度升高,使抗凝剂作用加强,与麦角胺联用可致死急性麦角中毒(外周血管严重痉挛和感觉迟钝),降低苯二氮卓类的清除可提高其的药理作用。
神经肌肉阻断临床症状应用下列抗生素注意
, 百拇医药
在重症肌无力、肉毒中毒"帕金森病、成人低镁血症使用氨基甙类药物可使病情加重。林可霉素可引起神经肌肉阻断。
增加出血可能的抗菌药物
羧苄西林、替卡西林干扰血小板凝聚,与患者的出血倾向有关。在肾功能不全或新进手术的老年患者多见,用阿司匹林可加重。
氨曲南是对β～内酰胺抗生素,是惟独一种具有抗革兰氏阴性需氧菌活性,对革兰氏阳性需氧菌和厌氧菌无效,它具有头孢他啶同样的侧链,两种药物可由交叉反应。在传染性单核细胞增多症使用氨苄青霉素后极易出现斑丘疹,非寻麻疹(非青霉素过敏)。
喹诺酮类药物有引起超肌腱断裂,其原因为：
1. 多见于长期使用药物者;
2.常见于跟腱病变,其次为肩和手；
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3. 男性、老年人、服用类固醇者。
3种β～内酰胺酶抑制剂的区别
抑制目标
他唑巴坦
克拉维酸
舒巴坦
1.葡萄球菌产生的青霉素酶
+ + +
+ + +
+ + +
2.转移性？～内酰胺酶
+ + +
, 百拇医药
+ + +
+ + +
3.染色体介导的头孢菌素酶
+
-
-
4.超广谱酶
+ + +
+ + +
+ + +
临床常用的β～内酰胺酶与酶抑制剂复合制剂
药物
, 百拇医药 比例
主要针对的致病菌
阿莫西林—克拉维酸
5：1～2：1
流感嗜血杆菌、肺炎杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌、厌氧菌、肠杆菌课
氨卡西林-舒巴坦
2:01
同上
替卡比林-克拉维酸
30：1-15：1
肠杆菌科细菌,铜绿假单胞菌、厌氧菌。
美洛西林-舒巴坦
, 百拇医药
4:01
同上
哌拉西林-他唑巴坦
16：1～ 8：1
同上
头孢哌酮-舒巴坦
2：1～1：1
同上
超广谱β～内酰胺酶由肠杆菌科细菌产生,特别是大肠杆菌与肺炎克雷伯杆菌,它能水解第三、四代头孢菌素在内的大多数β～内酰胺类抗生素。但碳青霉素、头霉素类等少量抗生素可不被其破坏,一般说酶抑制剂对超广谱β～内酰胺酶是有效的。
第四代头孢菌素
, 百拇医药
在第三代头孢菌素的母核C-3'季胺取代基组成第四代头孢,主要目的是针对染色体介导的β～内酰胺酶,特别是Ampcj基因介导的酶,代表药物：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑兰,其主要优点是对产染色体酶的细菌有效。
新大环内酯类抗生素与红霉素的药代动力学比较
药物
剂量mg
血峰浓度mg/l
达峰时间h
半衰期
红霉素
500
0.3-2.0
, 百拇医药
1.2
1.6
克拉霉素
500
2.1
1.7
4.7
罗红霉素
500
4.1-10.8
1.6
11.9
阿齐霉素
, 百拇医药
500
4-0.45
2
41
氟红霉素
500
1.3-2.0
1.2
8
第红霉素
500
0.29
4
, 百拇医药
20-56
新大环内酯类抗生素特点
组织细胞穿透力强,组织中浓度高于血药浓度,细胞内浓度大于细胞外,应用于支原体、衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。
抗生素的细胞内外浓度比是
青霉素、苯唑青霉素≤0.1
庆大霉素、乙基西梭霉素为0.1-1.0
红霉素、林克霉素、环丙沙星、利福平为1--10
罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素10
大环内酯类：如阿期霉素对社区获得性肺炎常见革兰氏阴性致病流感嗜血杆菌有良效,为社区获得性肺炎的第一选择,并对社区获得性肺炎常见的支原体、衣原体也有很好的抗菌活性。
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动物试验表明
大环内酯类耐博莱霉素所致的肺纤维化有抑制作用,对支气管哮喘亦有一定的治疗作用。对有慢性泛细支气管炎有特殊治疗作用。
喹诺酮药物的新分类方法:
代表药物
第一代
第二代
第三代
第四代
萘啶酸
氧氟沙星
帕米沙星
曲伐沙星
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吡哌酸
环丙沙星
司帕沙星
莫西沙星
抗菌谱
革兰氏
革兰氏
革兰氏阴性杆菌
革兰氏阳性球菌
阴性杆菌
阴性杆菌为主
革兰氏阳性球菌
革兰氏阴性杆菌厌氧菌
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-
应用范围
尿路和肠道感染
各系统感染
各系统感染
各系统感染
有的喹诺酮类药物毒副作用比较严重,表现在神经系统、肝脏和心脏系统传导系统。不良的药物相互作用。如依诺沙星可提高血中茶碱浓度50-60%。
细菌耐药性发展快,并有交叉耐药性。
由于药物直接影响细菌的DNA合成,并以原形有尿中排泄,可造成生态环境不利影响。时间和浓度依赖性抗菌药物区分
特点与分类
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代表药物
建议投药方法
时间依赖性抗菌药物(杀菌作用非浓度依赖,无PAE或很短)
青霉素、第1、2、3
代头孢及氨曲菌素。
缩短间隔、尽量延长血药浓度超过MIC的时间
长投药间隔时间(较好的PAE).
氨基甙类、喹诺酮类
提高血药浓度,适当延长投药间隔时间
介于浓度、时间依赖之间的药物(杀菌作用非浓度依赖、有一定的PAE)
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碳青酶烯类、第四代头孢、大环内酯类、林可霉素、万古霉素
介于二者之间
抗真菌药物
二性霉素B抗菌谱最广,是抗真菌疗法的金标准
抗菌谱为：多数酵母菌(例如念珠菌、新隐球菌),双志真菌(如皮炎芽菌、莱膜组织胞浆菌,粗球孢子菌,孢子绿菌)和绿状真菌(曲霉素)。
念珠菌对二性霉素B耐药较罕见但由镰刀菌毛孢子菌糠？马拉色霉菌和波伊德伪霉样真菌等引起德急性感染,耐药现象较为普遍,其他抗真菌药如吡咯类,不但保持二性霉素B的分子结构,并且毒性小,用药方便.
二性霉素B的应用注意事项
二性霉素水溶性差,由于起化学成分为去氧胆酸钠胶状悬液,盐或PH偏酸会使胶体凝聚,为了避免沉淀,应用5%葡萄糖液中溶解浓度为0.1?g/ml,滴注时间是4-6h
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二性霉素B的副作用及预防措施
1.寒战或发热--哌替啶25-50mg 肌注
2.肾毒性：避免使用其他有肾毒性药物,在用药前静点生理盐水500ml,药物总量不超过1.5mg/kg
3.低钾血症：预防采用咪吡嗪10mg口服 每日2次,血钾>5mmol/l或血清肌酐>2.5mg/kg
吡咯类抗真菌药
酮康唑,氟康唑和伊曲康唑三类,抗菌谱广,包括地方性真菌病(组织胞浆菌病,芽生菌病,球孢子菌病)的主要致病菌,大多数酵母菌和绿状真菌。主要作用于浆膜,使结合于膜上的各种酶活性发生改变。
伊曲康唑是目前唯一的一种耐曲药,具有临床抗菌活性的吡咯真菌药。
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在胃酸缺乏和低胃酸时,可减少吡咯抗真菌药的吸收。
影响吡咯抗真菌作用的疾病和药物:
1.抗酸药
2.H2受阻滞剂体
3.质子泵抑制剂(奥美拉唑等)
4.硫糖铝(仅对酮康唑有影响)
5.去羟基苷
6.疾病：衰老,胃手术,腹膜投析,白血病,器官移植。
氟康唑为水溶性,极少与血浆蛋白结合,能穿透血脑屏障进入CSF(治疗隐球脑膜炎)并从尿中排除,并且可静脉给药。
酮康唑,伊曲康唑完全由肝脏代谢,因此不需要因肾衰竭而调整计量
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酮康唑抑制睾酮和皮质醇合成,导致各种内分泌紊乱：阳痿。月经失调,肾上腺功能下降与环孢素,法华令。苯妥英钠,磺酰脲类合用,可使血药浓度升高。与西沙比利无镇静作用的抗组胺药和阿司咪唑同时使用可导致严重心血管意外。
抗病毒药
针对单纯疱疹病毒1,2和带状疱疹病毒的药物
1.阿昔洛韦 表面 口服 静脉用药
2.伐昔洛韦 口服用药
3.发昔洛韦 口服用药
针对巨细胞病毒
1.更昔洛韦 口服 静脉用药
2.？甲酸 静脉用药
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阿昔洛韦
1.口服安全,大剂量时有神经毒性：焦虑,定向力障碍,震颤,幻觉,癫痫发作或昏迷(脑病综合症)
2.同时用西米替丁或丙磺舒可提高血药浓度。
3有时有肾毒性作用
4可通过胎盘、未对母婴有毒性作用。
鳞甲酸的毒副作用
1肾毒性作用：由尿排出,使肌酐可逆性增容
2电解质紊乱：高钙,低镁,低钾,高磷血脂
3生殖器溃疡,尿痛,阴茎烧灼感
4男性多于女性
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金刚烷胺和金刚乙胺对流感病毒A具有有效的抗病毒作用,对其它流感病毒株无效。
在流感爆发区或接触患者应预防：
1. 65岁以上,慢性疾病患者,心脏疾病,代谢疾病。
2.治疗流感病毒A感染：疾病发作48小时内3-5天。
病毒唑适用于呼吸道含胞病毒感染的气管炎和肺炎,和其它病毒感染：麻疹,急性炎和肾综合征出血热。
干扰素的毒副作用
1.98%有流感样综合症：疲乏,肌痛
2.神经毒性：头痛,眩晕。抑郁。
4.胃肠道症状：厌食,腹泻。
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5.其它：脱发,自身免疫性甲状腺疾。
抗生素的使用与耐药菌的产生和暴发流行：
根据美国国家院内感染监测中心(NNIS)和美国疾病控制和管理中心(CDC) 公布的1994-1998年和1999年间耐药菌的发展趋势：
· 耐苯唑西林的凝固酶阴性的葡萄球菌增长了近50%,耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌增长达40%；
·耐万古霉素的肠球菌(VRE)增长了40%,耐三代头孢的大肠杆菌增长了48%；
· 耐伊米培南的绿脓杆菌增长了20%,耐三代头孢菌素的绿脓杆菌增长近50%, 耐庆大霉素和阿米卡星的绿脓杆菌增长超过20%,耐妥布霉素的绿脓杆菌也增长14%。
, 百拇医药 耐药菌的出现日益受到广泛的关注和重视,为了改变这一现状,各国的抗生素研制单位不断向临床提供各种控制耐药菌有效的新抗生素,但严酷的现实是不论多新多好的抗生素上市之后,耐这种抗菌药物的细菌旋即产生。可见要想彻底解决细菌耐药问题是不容易的,更不能单纯靠开发新抗生素来解决。
不少细菌的耐药性是在和抗生素接触过程中获得的,抗生素使用合理与否对细菌耐药性的产生和发展具有重要的影响。
·近年来由于三代头孢菌素的大量使用,使肠杆菌科中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌广泛流行,我国更为突出。产ESBL细菌除对现有极个别抗生素(如碳青霉烯类,哌拉西林/他唑巴坦)敏感外,几乎对所有抗生素耐药。应用碳青霉烯类治疗ESBL细菌感染又会导致绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等革兰阴性多重耐药菌的上升,以及霉菌二重感染机会增加。国外多项临床流行病学研究证明,使用特治星(哌拉西林/他唑巴坦钠注射剂)替代三代头孢菌素可有效遏制产ESBLs细菌的传播与流行,恢复环境中细菌对现有抗生素的敏感性；
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·艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)是与三代头孢菌素大量使用及老龄因素直接相关的院内感染疾病,已成为院内肠道感染的第二位疾病。一旦发展为伪膜性肠炎,死亡率将高达100%。临床研究证明特治星替代三代头孢菌素能显著减少艰难梭菌对老年住院病人的寄植与感染。随着中国进入老龄化社会,特治星这一产品特点更能满足中国广大老年患者的需求。
· 耐万古霉素肠球菌(VRE)是人类21世纪抗感染的大敌,已引起临床抗感染专家及微生物学家的广泛关注。VRE菌株几乎对所有现有的抗生素耐药。尽管有新开发的抗菌药物可能有效,但目前尚无确切安全、有效、廉价的产品供给临床医师。所以如何预防、阻止VRE的传播是目前各国政府疾病控制部门关注的课题。有严格的交叉对照临床研究证明特治星替代三代头孢菌素头孢他啶在治疗粒细胞减少性发热病人的同时,能显著减少病人的VRE寄植与感染。
责任编辑:王民, 百拇医药(李春盛 )
内源性感染:病人自身携带病原体感染,病原体来自病人自身贮菌库的正常菌群(皮肤、口咽、泌尿生殖道、肠道)或外来的已定植菌。
外源性感染:由环境他人处带来的外袭菌群引起的感染。
抗菌药物适应症
1.明确有感染依据,且对病原菌敏感而选用对应抗生素。
2.大手术后,尤其高龄或免疫抵抗力低者可行抗菌治疗。
3.病情急、危、重,尤其有发热炎症反应者可行经验性抗菌治疗。
4.尽快采集临床标本(痰、血 、尿、脓 液、脑脊液 ) , 尽早分离病原菌,根据药敏进行治疗 。
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5.临床具有严重感染及混合感染症患者联合用药。
注意抗菌药物、病原体和宿主的关系
1.病原体引起感染是主因,不同病原体可引起不同疾病和抗体反应。
2.不同机体抵抗力对病原体有不同反应。
3.抗生素种类和剂量不同对病原微生物和机体有不同作用 。
掌握抗菌药物的特点选用抗生素
抗生素的分类：
β-内酰胺类抗生素：包括青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类及其他非典型 -内酰胺类抗生素,此类抗生素具有抗菌活性强、毒性低和临床疗效好的优点。侧链的改变形成许多不同抗菌谱和抗菌作用以及各种临床药理学特性的抗生素。
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青霉素类:包括青霉素、苯氧青霉素、耐酶青霉素、广谱青霉素和主要作用于革兰阴性菌的青霉素；
头孢菌素类：1代 革兰氏阳性有效,革兰氏阳性菌中度抑菌。
2代 增加抗革兰氏阴性菌能力。
3代 增加了抗革兰氏阴性杆菌和肠道菌属及产生β～内酰胺酶菌株的杀菌作用 , 部分对绿脓有效 。
4代 对肠杆菌作用强。
氨基甙类：广谱,对葡萄球菌属、需氧革兰阴性杆菌均具良好抗菌活性。
喹诺酮类：广谱,尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强。
大环内酯类：抗菌谱相对较窄,主要为需氧革兰阳性菌、革兰阴性球菌和厌氧球菌,对支原体属、衣原体属、军团菌属等不典型病原体也具良好作用。
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多肽类：主要对革兰阳性菌作用较好。
四环素类：抗菌谱广,除对革兰阳性与阴性需氧菌和厌氧菌外,许多立克次体属、支原体属、衣原体属、军团菌属等不典型病原体也具良好作用。
按药物对细菌生长周期影响将抗菌药物分为四大类：
1.繁殖期内杀菌剂：青霉素类和头孢菌素类。
2.静止期杀菌剂：氨基甙类、多粘菌素类。
3.快效抑菌剂：大环内脂类、四环素类、氯霉素类。
4.慢效抑菌剂：磺胺类。
根据药代动力学和感染部分选药
1.化脑：青霉素选用药物浓度高,膜通透性强,组织水平高的抗生素。如头孢类。
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2.肺、泌尿系感染：选用药物浓度高,膜通透性强,组织水平高的抗生素。如头孢类、喹诺 酮 类 。
3.危重病合并金葡菌、绿脓杆菌：如氨基甙类
根据生理和病理特点选药
老年易发生感染原因
1.衰老和免疫系统改变；
2.营养不良；
3.功能障碍：大小便失禁、虚弱、卧床不起；
4.多种疾病存在：
5.环境状况：养老院；
6.人体安装有器具
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老年感染的 非典型表现
1.新出现大小便失禁
2.衰弱
3.虚脱
4.体重减轻
5.丧失食欲
老年获得性肺炎特点
1.疼痛轻,咳嗽轻。
2.发热和寒战少。
3.白细胞增多症少。
4.心动过速多,意识模糊多
5.并发症多：菌血症、脓胸和脑膜炎。
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抗菌药物应选用药物浓度高,膜通透性强,组织水平高的抗生素。如头孢类、喹诺酮类 ,避免用肾毒性大的药物,注意血药浓度监测和各重要器官保护,肝、肾功能减退者应减小剂量。
孕妇：全身和肾血流量大,药物分布容积性大,血药浓度低,剂量应加大,对肝毒性如四环素、红霉素禁用。能透胎盘药如氨基甙类、喹诺酮类可造成骨发育障碍者禁用。可用青霉素和头孢菌素等。
新生儿：体内酶系统不成熟,升功能发育不全,青霉素、氨基甙类、喹诺酮禁用。磺胺类致黄疸禁用。
肝肾功能同时受损者：抗生素需减量的有青霉素、头孢菌素类、、喹诺酮类。避免或慎用：四环素、氯霉素、红霉素、林可霉素、利福平、两性霉素、磺胺类、氨基甙类和万古霉素需用者应减量。
抗菌药物的作用机理
1.抑制或破坏细菌细胞壁的合成,如β～内酰胺类、万古霉素、杆菌肽。
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2.抑制细菌蛋白的合成：大环内酯类、克林霉素和氯霉素。
3.干扰细菌DNA或RNA的合成：喹诺酮类→DNA回旋酶,利福霉素～DNA依赖RNA多聚酶,三甲氧苄胺嘧啶/阻断合成核酸所需要的四氧叶酸。
4.抑制菌体细胞膜的功能 ：如二性霉素B,制霉菌素。
浓度依赖性抗菌素应将其1日药量集中使用,适当延长投药间隔时间以提高血药峰浓度；而时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的时间,与血药峰浓度关系不大。故其投药原则应缩短间隔时间,使24小时内血药浓度高于致病菌MIC至少60%。
抗菌药物后效应
后效应(PAE)在体外是指抗菌药物全部清除后细菌恢复对数生长的延迟时间。各种抗菌药物对革兰氏阳性球菌都有程度不同的PAE,而只有氨基糖甙类与喹诺酮类对革兰氏阴性球菌有较满意的PAE。碳青霉烯类及第四代头孢菌素对革兰氏阴性杆菌有中等程度的PAE,而青霉素类及第一、二、三代头孢菌类则几乎没有。
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机制：
1.参与药物与靶蛋白结合,细菌代谢恢复延迟及形态学改变时间延长可能起一定作用；
2.细菌暴露于抗菌药物后,容易被吞噬细胞吞噬。氨基甙类、碳素霉烯类、喹诺酮类和万古霉素。
作用于细胞内致病菌的抗菌药物
有些抗菌药物为了在细胞内发挥活性作用,必须进入细胞内并达到相应浓度穿透到有细菌的极小环境中(如吞噬体),通过细胞内的防御作用对细菌产生一系列的抑制作用。四环素、氯霉素、三甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲基异恶唑、喹诺酮类、大环内酯类、克林霉素、利福霉素。
经肝、肾脏排泄的抗菌药物
联合使用抗菌药物的适应症：
1.当病原菌未明严重感染者；
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2.单一抗菌药物治疗而感染难以控制；
3.混合感染,两种以上细菌缺范围广、程度重；
4.机体深部感染或抗菌药物难以渗入；
5.慢性迁延、病程长、病灶难以清除,细菌耐药；
6.免疫功能低下,缺陷,发生严重感染；
7.为了减少药物毒副作用,联合用药可减量；
8.选用协同作用或累加作用药物进行联合。
抗菌药物耐药性
先天性耐药：各种细菌都具有的遗传特性。
获得性耐药：通过突变获得性DNA,对抗菌药物敏感或细菌
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出现遗传物质改变。抗菌药物耐药机制。
1. 降低细胞内的药物浓度；四环素(增加药物消散)和β～内酰胺类(降低膜内通透性)。
2. 药物失活：β～内酰胺类(β～内酰胺酶)氨基甙类(修饰酶)氯霉素(乙酰转移酶的失活作用)。
3. 靶位改变：β～内酰胺类(降低青霉素于蛋白质的结合力)
喹诺酮类(DNA回旋霉转变)
大环内酯类(γRNA甲基化)
4 靶向转移：糖肽类和甲氧苄胺。
天然青霉素抗菌谱
青霉素V和G对许多革兰氏阳性厌氧菌具有抗菌活性,产生青霉素酶的细菌(如葡萄球菌等),梅毒。脑膜炎双球菌感染。
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氨苄青霉素抗菌谱
革兰氏阴性菌：沙门菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肠球菌(与氨基甙类联合使用)、李斯特菌感染。
抗葡萄球菌的青霉素
甲氧西林、耐呋西林、氯唑西林等用于治疗青霉素酶的葡萄球菌引起的感染广谱青霉素与其他青霉素的区别
广谱青霉素与其他青霉素的区别
广谱青霉素(羧苄西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林)增加了耐革兰氏阴性菌的覆盖,如绿脓假单胞菌和类杆菌。
哌拉西林和美西林对革兰氏阳菌如肠球菌和厌氧菌。
β～内酰胺酶抑制剂
克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦与某些β～内酰胺类抗生素组合起来
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如：阿莫西林或替卡西林+克拉维酸,氨苄青霉素+舒巴坦,派拉维酸+他唑巴坦,能抵抗由靶细菌产生一种或多种β～内酯酶恢复抗菌活性。
各代头孢的抗菌谱
随着代数的提高,抗菌谱革兰氏阴性菌覆盖
面积大,革兰氏阳性菌覆盖面减少。
第一代头孢抗菌谱
头孢胺苄、头孢唑啉、头孢菌新素、头孢匹林、头孢拉啶、头孢羟氧苄等革兰氏阳性菌包括产青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性,对肠道革兰氏阴性菌如大肠杆菌也有效果。
第二代头孢抗菌谱
头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢普罗、氧碳头孢,抗菌谱广泛覆盖某些倡导和上呼吸道的革兰氏阴性菌(如流感嗜血杆菌等),其主对某些耐青霉素的肺炎双球菌抗菌作用
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第三代头孢抗菌谱
头孢氨噻肟、头孢哌酮、头孢曲肟、头孢他啶、头孢克肟、头孢泊肟、头孢噻腾对革兰氏阴性菌的抗菌谱广,头孢哌酮和他啶对绿脓杆菌有抗菌作用。
第四代头孢抗菌谱
正在研制和引进如头孢吡肟(马斯平)保持对假单胞革兰氏阳性菌的抗菌活性,不诱导β～内酰胺酶的产生。头霉素类(头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦)于第二代相似,但对厌氧菌包括类杆菌属的抗菌活性增强。
碳青霉素烯类抗生素
亚胺培南、美罗培南为代表,抗菌普极广包括革兰氏阳性菌(除外MRSA)、革兰氏阴性菌(包括绿脓杆菌)和厌氧菌。亚胺培南在肾脏经肾脱氧肽酶水解形成毒性代谢产品,位预防肾小管损伤,与西司他丁(一种脱氢肽酶～抑制剂)成为固定的联合用药。
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氨基甙类抗菌谱
需氧革兰氏阳性
无抗厌氧菌作用
肠球菌：仅为革兰氏阳性菌感染时可考虑与青霉素/阿莫西林或万古酶素联用。甲硝唑抗菌谱
厌氧菌和寄生虫感染
对厌氧菌有良好的抗菌活性,包括艰难梭菌选择用于滴虫病,贾地鞭毛虫病、阿米巴病治疗,联合治疗幽门螺杆菌。
喹诺酮抗菌谱
大多数革兰氏阳性菌合格兰氏阴性菌。提高MRSA和绿脓杆菌的耐药性,许多不典型 菌：如分支杆菌和军团菌。最新得喹诺酮类药物对抗厌氧菌和青霉素耐药肺炎双球菌具有良好的作用。
, 百拇医药 大环内酯类抗菌谱
克红霉素和阿齐红霉素的抗菌谱比红霉素广,尤其是呼吸道致病菌如流感嗜血杆菌,具有良好的衣原体复合物(MAC)的作用,克红霉素由于幽门螺杆菌治疗,阿齐霉素治疗无并发症的衣原体感染。
其他抗菌药物的抗菌谱
克林霉素：革兰氏阳性菌和厌氧菌,许多葡萄球菌(除外MRSA)有抗菌活性,肺炎氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染。
万古霉素：特别是MRAS葡萄球菌。
氨基甙类抗生素每日一次剂量的机制
1.杀菌作用是剂量的依赖。
2.具有较长时间的抗菌药物后效应
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3.具有首次暴露效应：细菌与抗生素暴露后,在数小时内对抗生素的吸收作用降低,延长给药时间可降低这一作用。
4.毒性作用具有时间依赖性
5.低浓度、长时间给药会使肾小管细胞和内耳的药物浓度增大,达到饱和状态,增加毒副作用。每日一次给药,肾毒性作用未显著提高,可推迟肾毒性出现的时间。
易出现光敏作用的抗菌谱
磺胺类、四环素类、喹诺酮类、阿齐霉素
使用之后应避免日光照射
有耳毒性的抗生素
1.氨基甙类与速尿合用
2.红霉素：短暂耳聋克尼。
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3.克红霉素：可逆、老年妇女多见。
4.阿齐霉素〉600mg/d
5.万古霉素
与乙醇同时使用抗生素出现戒酒硫样反应
戒酒硫样反应：心动过速、潮红、头痛、肠痉挛、恶心、呕吐、腹泻。
甲硝唑治疗期间不能和酒精饮料。
氯霉素
含甲硫基四唑(MTT)侧链的β～内酰胺类：头孢替坦。易导致静脉炎的抗菌药物
1.奈呋西林、甲氧西林、苯唑西林
2.头孢吡肟(10%)、头孢唑肟、氨曲南、头孢胺噻肟阿莫西林/舒巴坦、哌拉希林、替卡西林。
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3.万古霉素、红梅素、克林霉素、四环素。
与颜色有关的抗生素
磺胺药可通过胎盘和乳汁排泄并可置换出与白蛋白结合的胆红素导致核黄疸。
笨唑西林、四环素可引起肝炎、老年人用阿莫西林和克拉维酸〉2周引起瘀胆性肝炎,无味红霉素引起肝内瘀胆,头孢三嗪可引起假性胆石症,其结果均可出现黄疸。
用氯霉素3--4天可导致进行性紫绀称灰婴综合症
快速静点万古霉素可引起上部躯干潮红→组织胺介导的皮疹,即红颈综合症。
四环素可使甲状腺变色～棕黑色甲状腺。
甲硝唑可出现尿液变黑～咖啡色尿。
, 百拇医药
利福平可使尿液、眼泪和汗液变成橘红色～红虾综合症
大剂量乙胺丁醇可产生视神经炎,造成红绿色盲。
妊娠期禁用抗生素
氨基甙类使胎儿第8对脑神经损伤。
红霉素使母体肝脏损害。
四环素影响婴儿牙齿、骨骼,母体肝毒性。
磺胺类使新生儿核黄疸。
克林霉素潜在致畸作用。
肾毒性的抗菌药物
氨基甙类→近曲肾小管坏死。
, 百拇医药 甲氧西林(和其他青霉素类)大剂量致急性肾炎、出血性膀胱炎。
地美霉素～～肾源性糖尿病。
磺胺类：阻塞性肾脏疾病。
青霉素和磺胺类：过敏性肾小球损伤。
抗假单细胞菌青霉素(羧苄西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林)：致低钾性碱中毒。
致高钾、低钾血症抗菌药物
高钾血症：肾功能不全输入大量青霉素钾盐,三甲氧苄胺嘧啶阻断远曲肾小管,对钠的重吸收和钾地排泄。
低钾血症：各种青霉素(抗甲单胞菌青霉素)在肾脏中形成不能重吸收的阴离子。易引起癫痫样发作的抗生素。
, 百拇医药 亚胺培南：对肾功能下降,脑血管病或癫痫的老年患者应？易。
青霉素：大剂量对CNS产生刺激作用。
喹诺酮类：γ～氨基丁酸抑制剂。
甲硝唑：无菌性脑膜炎样展现。
与艰难梭菌有关系的抗生素
大多数抗生素与艰难梭菌腹泻均有关,阿莫西林、头孢菌素最相关。但哌拉西林/他唑巴坦、氨基甙类和氨曲南可以降低发生难辩梭菌腹泻的危险。
难辩梭菌腹泻的诊断
粪便中有白细胞、稀便、是用过抗生素并在开始使用抗生素6天后突然腹泻。
艰难梭菌腹泻治疗
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使用有关抗生素,补充液体、纠正电介质紊乱,进行肠道隔离,避免使用抗肠蠕动药。
1.口服甲硝唑 250～500mg QID 7～14天
万古霉素 125mg QID 7～14天
2.甲硝唑 500mg 6～8h 静点
万古霉素： 500mg OID
红霉素与其他药物的相互作用
与特非那定或阿司咪唑同时使用,导致Q～T间期延长,尖端扭转性室速和室性心律失常,可使茶碱、地高辛血浓度升高,使抗凝剂作用加强,与麦角胺联用可致死急性麦角中毒(外周血管严重痉挛和感觉迟钝),降低苯二氮卓类的清除可提高其的药理作用。
神经肌肉阻断临床症状应用下列抗生素注意
, 百拇医药
在重症肌无力、肉毒中毒"帕金森病、成人低镁血症使用氨基甙类药物可使病情加重。林可霉素可引起神经肌肉阻断。
增加出血可能的抗菌药物
羧苄西林、替卡西林干扰血小板凝聚,与患者的出血倾向有关。在肾功能不全或新进手术的老年患者多见,用阿司匹林可加重。
氨曲南是对β～内酰胺抗生素,是惟独一种具有抗革兰氏阴性需氧菌活性,对革兰氏阳性需氧菌和厌氧菌无效,它具有头孢他啶同样的侧链,两种药物可由交叉反应。在传染性单核细胞增多症使用氨苄青霉素后极易出现斑丘疹,非寻麻疹(非青霉素过敏)。
喹诺酮类药物有引起超肌腱断裂,其原因为：
1. 多见于长期使用药物者;
2.常见于跟腱病变,其次为肩和手；
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3. 男性、老年人、服用类固醇者。
3种β～内酰胺酶抑制剂的区别
抑制目标
他唑巴坦
克拉维酸
舒巴坦
1.葡萄球菌产生的青霉素酶
+ + +
+ + +
+ + +
2.转移性？～内酰胺酶
+ + +
, 百拇医药
+ + +
+ + +
3.染色体介导的头孢菌素酶
+
-
-
4.超广谱酶
+ + +
+ + +
+ + +
临床常用的β～内酰胺酶与酶抑制剂复合制剂
药物
, 百拇医药 比例
主要针对的致病菌
阿莫西林—克拉维酸
5：1～2：1
流感嗜血杆菌、肺炎杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌、厌氧菌、肠杆菌课
氨卡西林-舒巴坦
2:01
同上
替卡比林-克拉维酸
30：1-15：1
肠杆菌科细菌,铜绿假单胞菌、厌氧菌。
美洛西林-舒巴坦
, 百拇医药
4:01
同上
哌拉西林-他唑巴坦
16：1～ 8：1
同上
头孢哌酮-舒巴坦
2：1～1：1
同上
超广谱β～内酰胺酶由肠杆菌科细菌产生,特别是大肠杆菌与肺炎克雷伯杆菌,它能水解第三、四代头孢菌素在内的大多数β～内酰胺类抗生素。但碳青霉素、头霉素类等少量抗生素可不被其破坏,一般说酶抑制剂对超广谱β～内酰胺酶是有效的。
第四代头孢菌素
, 百拇医药
在第三代头孢菌素的母核C-3'季胺取代基组成第四代头孢,主要目的是针对染色体介导的β～内酰胺酶,特别是Ampcj基因介导的酶,代表药物：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑兰,其主要优点是对产染色体酶的细菌有效。
新大环内酯类抗生素与红霉素的药代动力学比较
药物
剂量mg
血峰浓度mg/l
达峰时间h
半衰期
红霉素
500
0.3-2.0
, 百拇医药
1.2
1.6
克拉霉素
500
2.1
1.7
4.7
罗红霉素
500
4.1-10.8
1.6
11.9
阿齐霉素
, 百拇医药
500
4-0.45
2
41
氟红霉素
500
1.3-2.0
1.2
8
第红霉素
500
0.29
4
, 百拇医药
20-56
新大环内酯类抗生素特点
组织细胞穿透力强,组织中浓度高于血药浓度,细胞内浓度大于细胞外,应用于支原体、衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。
抗生素的细胞内外浓度比是
青霉素、苯唑青霉素≤0.1
庆大霉素、乙基西梭霉素为0.1-1.0
红霉素、林克霉素、环丙沙星、利福平为1--10
罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素10
大环内酯类：如阿期霉素对社区获得性肺炎常见革兰氏阴性致病流感嗜血杆菌有良效,为社区获得性肺炎的第一选择,并对社区获得性肺炎常见的支原体、衣原体也有很好的抗菌活性。
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动物试验表明
大环内酯类耐博莱霉素所致的肺纤维化有抑制作用,对支气管哮喘亦有一定的治疗作用。对有慢性泛细支气管炎有特殊治疗作用。
喹诺酮药物的新分类方法:
代表药物
第一代
第二代
第三代
第四代
萘啶酸
氧氟沙星
帕米沙星
曲伐沙星
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吡哌酸
环丙沙星
司帕沙星
莫西沙星
抗菌谱
革兰氏
革兰氏
革兰氏阴性杆菌
革兰氏阳性球菌
阴性杆菌
阴性杆菌为主
革兰氏阳性球菌
革兰氏阴性杆菌厌氧菌
, 百拇医药
-
应用范围
尿路和肠道感染
各系统感染
各系统感染
各系统感染
有的喹诺酮类药物毒副作用比较严重,表现在神经系统、肝脏和心脏系统传导系统。不良的药物相互作用。如依诺沙星可提高血中茶碱浓度50-60%。
细菌耐药性发展快,并有交叉耐药性。
由于药物直接影响细菌的DNA合成,并以原形有尿中排泄,可造成生态环境不利影响。时间和浓度依赖性抗菌药物区分
特点与分类
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代表药物
建议投药方法
时间依赖性抗菌药物(杀菌作用非浓度依赖,无PAE或很短)
青霉素、第1、2、3
代头孢及氨曲菌素。
缩短间隔、尽量延长血药浓度超过MIC的时间
长投药间隔时间(较好的PAE).
氨基甙类、喹诺酮类
提高血药浓度,适当延长投药间隔时间
介于浓度、时间依赖之间的药物(杀菌作用非浓度依赖、有一定的PAE)
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碳青酶烯类、第四代头孢、大环内酯类、林可霉素、万古霉素
介于二者之间
抗真菌药物
二性霉素B抗菌谱最广,是抗真菌疗法的金标准
抗菌谱为：多数酵母菌(例如念珠菌、新隐球菌),双志真菌(如皮炎芽菌、莱膜组织胞浆菌,粗球孢子菌,孢子绿菌)和绿状真菌(曲霉素)。
念珠菌对二性霉素B耐药较罕见但由镰刀菌毛孢子菌糠？马拉色霉菌和波伊德伪霉样真菌等引起德急性感染,耐药现象较为普遍,其他抗真菌药如吡咯类,不但保持二性霉素B的分子结构,并且毒性小,用药方便.
二性霉素B的应用注意事项
二性霉素水溶性差,由于起化学成分为去氧胆酸钠胶状悬液,盐或PH偏酸会使胶体凝聚,为了避免沉淀,应用5%葡萄糖液中溶解浓度为0.1?g/ml,滴注时间是4-6h
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二性霉素B的副作用及预防措施
1.寒战或发热--哌替啶25-50mg 肌注
2.肾毒性：避免使用其他有肾毒性药物,在用药前静点生理盐水500ml,药物总量不超过1.5mg/kg
3.低钾血症：预防采用咪吡嗪10mg口服 每日2次,血钾>5mmol/l或血清肌酐>2.5mg/kg
吡咯类抗真菌药
酮康唑,氟康唑和伊曲康唑三类,抗菌谱广,包括地方性真菌病(组织胞浆菌病,芽生菌病,球孢子菌病)的主要致病菌,大多数酵母菌和绿状真菌。主要作用于浆膜,使结合于膜上的各种酶活性发生改变。
伊曲康唑是目前唯一的一种耐曲药,具有临床抗菌活性的吡咯真菌药。
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在胃酸缺乏和低胃酸时,可减少吡咯抗真菌药的吸收。
影响吡咯抗真菌作用的疾病和药物:
1.抗酸药
2.H2受阻滞剂体
3.质子泵抑制剂(奥美拉唑等)
4.硫糖铝(仅对酮康唑有影响)
5.去羟基苷
6.疾病：衰老,胃手术,腹膜投析,白血病,器官移植。
氟康唑为水溶性,极少与血浆蛋白结合,能穿透血脑屏障进入CSF(治疗隐球脑膜炎)并从尿中排除,并且可静脉给药。
酮康唑,伊曲康唑完全由肝脏代谢,因此不需要因肾衰竭而调整计量
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酮康唑抑制睾酮和皮质醇合成,导致各种内分泌紊乱：阳痿。月经失调,肾上腺功能下降与环孢素,法华令。苯妥英钠,磺酰脲类合用,可使血药浓度升高。与西沙比利无镇静作用的抗组胺药和阿司咪唑同时使用可导致严重心血管意外。
抗病毒药
针对单纯疱疹病毒1,2和带状疱疹病毒的药物
1.阿昔洛韦 表面 口服 静脉用药
2.伐昔洛韦 口服用药
3.发昔洛韦 口服用药
针对巨细胞病毒
1.更昔洛韦 口服 静脉用药
2.？甲酸 静脉用药
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阿昔洛韦
1.口服安全,大剂量时有神经毒性：焦虑,定向力障碍,震颤,幻觉,癫痫发作或昏迷(脑病综合症)
2.同时用西米替丁或丙磺舒可提高血药浓度。
3有时有肾毒性作用
4可通过胎盘、未对母婴有毒性作用。
鳞甲酸的毒副作用
1肾毒性作用：由尿排出,使肌酐可逆性增容
2电解质紊乱：高钙,低镁,低钾,高磷血脂
3生殖器溃疡,尿痛,阴茎烧灼感
4男性多于女性
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金刚烷胺和金刚乙胺对流感病毒A具有有效的抗病毒作用,对其它流感病毒株无效。
在流感爆发区或接触患者应预防：
1. 65岁以上,慢性疾病患者,心脏疾病,代谢疾病。
2.治疗流感病毒A感染：疾病发作48小时内3-5天。
病毒唑适用于呼吸道含胞病毒感染的气管炎和肺炎,和其它病毒感染：麻疹,急性炎和肾综合征出血热。
干扰素的毒副作用
1.98%有流感样综合症：疲乏,肌痛
2.神经毒性：头痛,眩晕。抑郁。
4.胃肠道症状：厌食,腹泻。
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5.其它：脱发,自身免疫性甲状腺疾。
抗生素的使用与耐药菌的产生和暴发流行：
根据美国国家院内感染监测中心(NNIS)和美国疾病控制和管理中心(CDC) 公布的1994-1998年和1999年间耐药菌的发展趋势：
· 耐苯唑西林的凝固酶阴性的葡萄球菌增长了近50%,耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌增长达40%；
·耐万古霉素的肠球菌(VRE)增长了40%,耐三代头孢的大肠杆菌增长了48%；
· 耐伊米培南的绿脓杆菌增长了20%,耐三代头孢菌素的绿脓杆菌增长近50%, 耐庆大霉素和阿米卡星的绿脓杆菌增长超过20%,耐妥布霉素的绿脓杆菌也增长14%。
, 百拇医药 耐药菌的出现日益受到广泛的关注和重视,为了改变这一现状,各国的抗生素研制单位不断向临床提供各种控制耐药菌有效的新抗生素,但严酷的现实是不论多新多好的抗生素上市之后,耐这种抗菌药物的细菌旋即产生。可见要想彻底解决细菌耐药问题是不容易的,更不能单纯靠开发新抗生素来解决。
不少细菌的耐药性是在和抗生素接触过程中获得的,抗生素使用合理与否对细菌耐药性的产生和发展具有重要的影响。
·近年来由于三代头孢菌素的大量使用,使肠杆菌科中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌广泛流行,我国更为突出。产ESBL细菌除对现有极个别抗生素(如碳青霉烯类,哌拉西林/他唑巴坦)敏感外,几乎对所有抗生素耐药。应用碳青霉烯类治疗ESBL细菌感染又会导致绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等革兰阴性多重耐药菌的上升,以及霉菌二重感染机会增加。国外多项临床流行病学研究证明,使用特治星(哌拉西林/他唑巴坦钠注射剂)替代三代头孢菌素可有效遏制产ESBLs细菌的传播与流行,恢复环境中细菌对现有抗生素的敏感性；
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·艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)是与三代头孢菌素大量使用及老龄因素直接相关的院内感染疾病,已成为院内肠道感染的第二位疾病。一旦发展为伪膜性肠炎,死亡率将高达100%。临床研究证明特治星替代三代头孢菌素能显著减少艰难梭菌对老年住院病人的寄植与感染。随着中国进入老龄化社会,特治星这一产品特点更能满足中国广大老年患者的需求。
· 耐万古霉素肠球菌(VRE)是人类21世纪抗感染的大敌,已引起临床抗感染专家及微生物学家的广泛关注。VRE菌株几乎对所有现有的抗生素耐药。尽管有新开发的抗菌药物可能有效,但目前尚无确切安全、有效、廉价的产品供给临床医师。所以如何预防、阻止VRE的传播是目前各国政府疾病控制部门关注的课题。有严格的交叉对照临床研究证明特治星替代三代头孢菌素头孢他啶在治疗粒细胞减少性发热病人的同时,能显著减少病人的VRE寄植与感染。
责任编辑:王民, 百拇医药(李春盛 )