慢性便秘诊治新概念
随着人们饮食结构的改变以及精神心理和社会因素等多方面的影响，便秘已成为影响现代人生活质量的重要因素之一。我国北京、西安等地区的流行病学调查显示慢性便秘发病率在6.07%-9.18%[1][2]，美国一项调查显示20%的健康人群受到便秘的困扰[3]，而且便秘也与结肠癌、心、脑血管以及老年性痴呆等发生有关。因此，近10年来，对慢性便秘的研究有很重大的进展。国际上有关功能性胃肠病，包括慢性功能性便秘的诊断、病理生理学以及治疗相继推出了罗马Ⅰ[4](1994年)和罗马Ⅱ(2000年)[5]的标准。鉴于我国对便秘的认识和诊治尚存在一些问题，如对现代便秘的概念、病因及神经胃肠病理机制的认识、如何正确的诊断和合理治疗等，我国学者也提出一套慢性便秘的诊治指南[6]，旨在遵循循证医学的原则和现代便秘的观念对慢性便秘患者给予合理的诊治，以期得到较好的效价比。就慢性便秘的诊治现状，我想从以下几方面重新认识和评价：
一、对慢性便秘概念和定义观念的改变
尽管便秘在健康人群中也是常见的症状，但对其确切的概念和定义却很难，由于人们的饮食和排便习惯的不同，仅从大便干结和排便次数的多少评价是否便秘是不全面的。一组成年男性排便习惯问卷调查显示[7]：大便费力(52%)、质硬(44%)、有便意但排出困难(34%)、排便次数减少(32%)、腹胀(20%)、排便不尽感受(19%)、排便费时(11%)。说明如无确切定义，对便秘的描述是多样的。我国已发表的有关便秘的流行病学调查结果各地差异也较大。现代对便秘的概念应以罗马Ⅱ为标准：便秘是指粪便干结、排便困难或排便不尽感和排便次数减少[5]。从病因学上可分器质性和功能性。慢性便秘限定在病程至少1年，从流行病学资料分析在具有便秘史的人群中，其中功能性便秘(functional constipation，FC)约占50%[1]。
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FC需排除肠道本身和全身器质性病因以及其他因素导致的便秘，并符合以下标准：在过去的12个月中，持续或累积至少有12周有以下2个或2个以上症状：
(1)1/4时间排便费力；
(2)1/4时间粪便呈团块状或坚硬；
(3)>1/4时间排便不尽感；
(4)>1/4时间肛门有阻塞感或排出困难；
(5)>1/4时间排便时需用物协助(支持盆底肌障碍)；
(6)每周排便<3次。
在慢性便秘症状中，其中以便秘为主导型肠易激综合征也是常见的。 在我国对这类病人的认识和诊断存在明显差距。根据罗马Ⅱ标准便秘型肠易激综合征(predominant constipation IBS，C-IBS)其基本条件如下：在过去12个月内，至少12周(不一定连续)有腹痛或不适症状并伴有以下3条中的2条：
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(1)上述症状排便后缓解，和/或；
(2)发病时有排便次数的改变，和/或；
(3)发病时伴大便性状的改变。
支持C-IBS诊断应具备以下3条中至少1项：
(1)排便次数小于3次/周；
(2)大便呈块状或硬结；
(3)排便费力，排便不尽感。诊断IBS必须排除肠管和全身器质性病变。
对大便性状的描述建议使用国际化的Bristol大便性状分型标准[8]。这种将大便性状分为7型的方法，有助于病人的描述和医生评价标准。
二、重视病史的采集，判断可能的病因学
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通过详细追问病史，医生应清楚患者所述的“便秘”是指什么、伴发症状、诱发因素等，初步判定便秘的类型。按其便秘病因学分为功能性和器质性，后者是原发于肠管本身器质性病变如肿瘤或肌肉、神经病变，全身性或代谢性疾病的肠管运动异常，这种便秘患者从临床上应当容易诊断的。而对FC患者，其病因及诱发因素较复杂，饮食并非唯一因素，许多FC患者常见的主诉为补充纤维素并不能改善症状。影响排便过程导致便秘的因素很多，除进食量、少纤维素外，其他精神、心理因素、应激[9]、滥用泻剂等。晚近有关神经胃肠病学的研究提示脑-肠轴及神经系统调节障碍，参与慢传输型便秘机制，发现这类便秘患者结肠肌间或粘膜下特殊的神经间质细胞(cajal cell)数量减少，伴超微结构的异常[10] [11] [12]。
三、功能性便秘分型及其临床意义
根据排便困难发生部位和动力障碍，功能性便秘分为3型：慢传输型(slow transit constipation，STC)、出口梗阻型(outlet obstructive constipation，OOC)，亦称排便困难型和混合型(MIX)。建议国内使用这一国际公认的分型[4]，不再使用“习惯性便秘”等模糊概念。STC是功能性便秘常见的类型， 约占45.5%[13]，而排便困难(OOC)则在儿童、妇女和老年人多见[14]。STC与结肠运动障碍有关。在曼谷胃肠动力疾病新分类中[15]，明确由于肠神经病、肠肌病、帕金森氏病、内分泌疾病或脊髓损伤等可导致结肠传输延迟称慢传输型便秘。但在功能性便秘中的STC则可能查不出上述器质性病变。临床特点为排便次数减少(<3次/周)、无便意、排便困难和粪质坚硬(Bristol Ⅰ-Ⅱ型)：OOC则是由于肛门括约肌功能协调或直肠对排便反射感阈值异常有关。患者常主诉为排便费力、肛门下坠感、排便不尽感、排便量少、质地较硬或成形软便；混合型便秘是具备上述两者特点。由于各种类型便秘发病机制不同，因此，临床医生应重视和详细分析患者对便秘的自我感受特点，初步进行分型，采取相应的治疗措施。
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四、诊断流程及特殊检查方法的评价
对慢性便秘患者，首先要注意有否报警症状(如消瘦、贫血、血便、腹绞痛、腹部包块等)以及全身其他器质性病变存在的证据。在40岁以上、有长期便秘史、短期内症状加重者应进行结肠镜检以排除结肠肿瘤的可能。对于长期滥用泻剂者，结肠镜可确定有否泻剂性结肠(cathartic colon)；钡剂灌肠造影有助于先天性巨结肠的诊断。如疑为出口梗阻型便秘，肛门指诊、排粪造影均是必须的。特殊的检查方法包括胃肠通过试验[16](gastrointestinal transit test，GITT)、直肠和肛门测压[17] [18](anorectal manometry，ARM)、直肠-肛门反射检查、耐受性敏感性检测、气囊排出试验(balloon expulsion test，BET)、盆底肌电图以及阴部神经潜伏期测定以及肛管超声等。肛管超声检查是判断肛管形态学与功能异常关系的桥梁。上述一些特殊检查对判别便秘类型有帮助。但临床上并不推荐每例便秘均需进行常规检查，要有针对性的进行。
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五、慢性便秘治疗的原则
根据便秘的特点和必要的检查，完全可以对一位慢性便秘患者作出判断。器质性或功能性或者C-IBS，再进行综合或特异性治疗。便秘治疗的目的不仅仅是通便，应包括恢复正常的胃肠转运和排空、调节粪便质地、解除便秘引起的不适，建立正常的排便规律和排便行为以及除去病因等，要达到上述目的并不容易，不是一剂泻剂能够解决的。总的治疗原则包括：改变生活饮食习惯、增加膳食中纤维和饮水量、消除紧张、调整正常心理状态，对于轻型便秘患者可能有效，但对于通过上述调整无效，应寻找可能存在的病因，并给予药物或特殊治疗手段，药物包括促动力药(对慢传输便秘有效)，如5-HT4激动剂等。轻泻剂选择要慎重，避免长期使用刺激性泻药。对C-IBS患者，可选用5-HT4激动剂、M3拮抗剂或低剂量的抗抑郁焦虑药。对某些(C-IBS)患者心理治疗、催眠术治疗等也有一定效果。对于确诊为出口梗阻便秘者药物治疗多无效，建议采用生物反馈行为训练，纠正不正确排便行为[19]。总之对慢性便秘应对不同病因、机制造成的便秘应采取不同治疗手段，极少数需手术治疗，应严格手术适应症的选择，术前应对术后效果有充分预估。
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便秘发病机制不同，因此临床上应重视患者对便秘自我感受的特点。便秘特点表现不同在治疗上应采取不同的措施。
参考文献
1. 郭晓峰，柯美云，潘国宗.北京地区成年人慢性便秘流行病学调查及相关因素分析，基础医学与临床.2001，21(增刊)
2. 戴菲，罗金燕，刘欣.慢性便秘患者精神心理因素的研究.中国肛肠杂志.2000，20(1):13―14
3. Drossman DA，Li Z， Andruzzi E，et al.U.S.householder survey of functional gastrointestinal disorders: prevalence ，sociodemography and health impact，Dig Dis Sci.1999，38:1569―80
, 百拇医药
4. Drossman DA，Richter J， Talley NJ，et al.The functional gastrointestinal disorders:diagnosis，pathophysiology and treatment.Boston:Little，Brow:1994
5. Drossman DA，Rome II.The functional gastrointestinal disorders.The second edition.Degnon associate， U.S.A:2000
6. 柯美云，罗金燕，许国铭。我国慢性便秘的诊治指南.胃肠病学.2002， 7(5):306―308
7. Sandler RS ，Drossman DA.Bowel habits in young adults not seeking care.Dig Dis Sci.1987，32:841-45
, 百拇医药
8. O’Donnell LJD，Virjee J，Heaton KW.Detection of pseudodiarrhea by simple clinical assessment of intestinal transit rate.Brit Med J.1990，300:439-40
9. Bennett EJ，Evans P，Scott AM ，et al.Psychological and sex features of delayed gut transit in functional gastrointestinal disorders.Gut，2000，46:83-7
10. Huizinga JD.Neural injury，repair and adaption in the GI tract.Pathophysiology of gastrointestinal motility related to intestinal cells of cajal.Am J Physiol.1998，275:381-86
, 百拇医药
11. He CL，Burgart L，Wang L，et al.Decreased intestinal cell of cajal volume in patients with transit constipation. Gastroenterology.2000.118:14-21
12. EI-sathy M， Norrgard O，Spinnell S.Abnormal colonic endocrine cells in patients with chronic idiopathic slow transit constipation.Scant J Gastroenterol.1999，34:1007-11
13. Dai fei，Luo jinyan，Gong jun，et al.Study on gastrointestinal motility in slow transit constipation.J Xi’an MED UNIV.2001，13(2):169-171
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14. 朱有玲，罗金燕，王学勤.老年人功能性排便异常的动力学研究.中华老年杂志. 1995，14(6):330-2
15. Wingate D，Hongo M，Kellow J，et al.Working party report:Disorders of gastrointestinal motility:Towards a new classification.J of Gastrointestinal and Hepatology.2002，17(suppl):s1-s14
16. Chaussade S，Gosselin A，Hostein J，et al.De termination du temps de transit colique(TTC)global et segmentaire dans une population de 96 sugjet volontaire sains.Gastroenterol Clin Bid，1990，14:95―97
, 百拇医药
17. Bassotti G，Chirarioni G，Vantini I，et al.Anorectal manometric abnormalities and colonic propulsive impairment in patiens with chronic idiopathic constipation.Dig Dis Sci.1994，39:1558-64
18. Diamant N，Kamn MA，Wald A，et al.AGA technical review on anorectal testing techniques. Gastroenterology. 1999，116:735-60
19. Benning MA，Bulle HA，Taminian JA.Biofeedback training in chronic constipation. Arch Dis Child.1993，68:126-9
责任编辑：王薇, http://www.100md.com
一、对慢性便秘概念和定义观念的改变
尽管便秘在健康人群中也是常见的症状，但对其确切的概念和定义却很难，由于人们的饮食和排便习惯的不同，仅从大便干结和排便次数的多少评价是否便秘是不全面的。一组成年男性排便习惯问卷调查显示[7]：大便费力(52%)、质硬(44%)、有便意但排出困难(34%)、排便次数减少(32%)、腹胀(20%)、排便不尽感受(19%)、排便费时(11%)。说明如无确切定义，对便秘的描述是多样的。我国已发表的有关便秘的流行病学调查结果各地差异也较大。现代对便秘的概念应以罗马Ⅱ为标准：便秘是指粪便干结、排便困难或排便不尽感和排便次数减少[5]。从病因学上可分器质性和功能性。慢性便秘限定在病程至少1年，从流行病学资料分析在具有便秘史的人群中，其中功能性便秘(functional constipation，FC)约占50%[1]。
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FC需排除肠道本身和全身器质性病因以及其他因素导致的便秘，并符合以下标准：在过去的12个月中，持续或累积至少有12周有以下2个或2个以上症状：
(1)1/4时间排便费力；
(2)1/4时间粪便呈团块状或坚硬；
(3)>1/4时间排便不尽感；
(4)>1/4时间肛门有阻塞感或排出困难；
(5)>1/4时间排便时需用物协助(支持盆底肌障碍)；
(6)每周排便<3次。
在慢性便秘症状中，其中以便秘为主导型肠易激综合征也是常见的。 在我国对这类病人的认识和诊断存在明显差距。根据罗马Ⅱ标准便秘型肠易激综合征(predominant constipation IBS，C-IBS)其基本条件如下：在过去12个月内，至少12周(不一定连续)有腹痛或不适症状并伴有以下3条中的2条：
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(1)上述症状排便后缓解，和/或；
(2)发病时有排便次数的改变，和/或；
(3)发病时伴大便性状的改变。
支持C-IBS诊断应具备以下3条中至少1项：
(1)排便次数小于3次/周；
(2)大便呈块状或硬结；
(3)排便费力，排便不尽感。诊断IBS必须排除肠管和全身器质性病变。
对大便性状的描述建议使用国际化的Bristol大便性状分型标准[8]。这种将大便性状分为7型的方法，有助于病人的描述和医生评价标准。
二、重视病史的采集，判断可能的病因学
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通过详细追问病史，医生应清楚患者所述的“便秘”是指什么、伴发症状、诱发因素等，初步判定便秘的类型。按其便秘病因学分为功能性和器质性，后者是原发于肠管本身器质性病变如肿瘤或肌肉、神经病变，全身性或代谢性疾病的肠管运动异常，这种便秘患者从临床上应当容易诊断的。而对FC患者，其病因及诱发因素较复杂，饮食并非唯一因素，许多FC患者常见的主诉为补充纤维素并不能改善症状。影响排便过程导致便秘的因素很多，除进食量、少纤维素外，其他精神、心理因素、应激[9]、滥用泻剂等。晚近有关神经胃肠病学的研究提示脑-肠轴及神经系统调节障碍，参与慢传输型便秘机制，发现这类便秘患者结肠肌间或粘膜下特殊的神经间质细胞(cajal cell)数量减少，伴超微结构的异常[10] [11] [12]。
三、功能性便秘分型及其临床意义
根据排便困难发生部位和动力障碍，功能性便秘分为3型：慢传输型(slow transit constipation，STC)、出口梗阻型(outlet obstructive constipation，OOC)，亦称排便困难型和混合型(MIX)。建议国内使用这一国际公认的分型[4]，不再使用“习惯性便秘”等模糊概念。STC是功能性便秘常见的类型， 约占45.5%[13]，而排便困难(OOC)则在儿童、妇女和老年人多见[14]。STC与结肠运动障碍有关。在曼谷胃肠动力疾病新分类中[15]，明确由于肠神经病、肠肌病、帕金森氏病、内分泌疾病或脊髓损伤等可导致结肠传输延迟称慢传输型便秘。但在功能性便秘中的STC则可能查不出上述器质性病变。临床特点为排便次数减少(<3次/周)、无便意、排便困难和粪质坚硬(Bristol Ⅰ-Ⅱ型)：OOC则是由于肛门括约肌功能协调或直肠对排便反射感阈值异常有关。患者常主诉为排便费力、肛门下坠感、排便不尽感、排便量少、质地较硬或成形软便；混合型便秘是具备上述两者特点。由于各种类型便秘发病机制不同，因此，临床医生应重视和详细分析患者对便秘的自我感受特点，初步进行分型，采取相应的治疗措施。
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四、诊断流程及特殊检查方法的评价
对慢性便秘患者，首先要注意有否报警症状(如消瘦、贫血、血便、腹绞痛、腹部包块等)以及全身其他器质性病变存在的证据。在40岁以上、有长期便秘史、短期内症状加重者应进行结肠镜检以排除结肠肿瘤的可能。对于长期滥用泻剂者，结肠镜可确定有否泻剂性结肠(cathartic colon)；钡剂灌肠造影有助于先天性巨结肠的诊断。如疑为出口梗阻型便秘，肛门指诊、排粪造影均是必须的。特殊的检查方法包括胃肠通过试验[16](gastrointestinal transit test，GITT)、直肠和肛门测压[17] [18](anorectal manometry，ARM)、直肠-肛门反射检查、耐受性敏感性检测、气囊排出试验(balloon expulsion test，BET)、盆底肌电图以及阴部神经潜伏期测定以及肛管超声等。肛管超声检查是判断肛管形态学与功能异常关系的桥梁。上述一些特殊检查对判别便秘类型有帮助。但临床上并不推荐每例便秘均需进行常规检查，要有针对性的进行。
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五、慢性便秘治疗的原则
根据便秘的特点和必要的检查，完全可以对一位慢性便秘患者作出判断。器质性或功能性或者C-IBS，再进行综合或特异性治疗。便秘治疗的目的不仅仅是通便，应包括恢复正常的胃肠转运和排空、调节粪便质地、解除便秘引起的不适，建立正常的排便规律和排便行为以及除去病因等，要达到上述目的并不容易，不是一剂泻剂能够解决的。总的治疗原则包括：改变生活饮食习惯、增加膳食中纤维和饮水量、消除紧张、调整正常心理状态，对于轻型便秘患者可能有效，但对于通过上述调整无效，应寻找可能存在的病因，并给予药物或特殊治疗手段，药物包括促动力药(对慢传输便秘有效)，如5-HT4激动剂等。轻泻剂选择要慎重，避免长期使用刺激性泻药。对C-IBS患者，可选用5-HT4激动剂、M3拮抗剂或低剂量的抗抑郁焦虑药。对某些(C-IBS)患者心理治疗、催眠术治疗等也有一定效果。对于确诊为出口梗阻便秘者药物治疗多无效，建议采用生物反馈行为训练，纠正不正确排便行为[19]。总之对慢性便秘应对不同病因、机制造成的便秘应采取不同治疗手段，极少数需手术治疗，应严格手术适应症的选择，术前应对术后效果有充分预估。
, 百拇医药
便秘发病机制不同，因此临床上应重视患者对便秘自我感受的特点。便秘特点表现不同在治疗上应采取不同的措施。
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8. O’Donnell LJD，Virjee J，Heaton KW.Detection of pseudodiarrhea by simple clinical assessment of intestinal transit rate.Brit Med J.1990，300:439-40
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10. Huizinga JD.Neural injury，repair and adaption in the GI tract.Pathophysiology of gastrointestinal motility related to intestinal cells of cajal.Am J Physiol.1998，275:381-86
, 百拇医药
11. He CL，Burgart L，Wang L，et al.Decreased intestinal cell of cajal volume in patients with transit constipation. Gastroenterology.2000.118:14-21
12. EI-sathy M， Norrgard O，Spinnell S.Abnormal colonic endocrine cells in patients with chronic idiopathic slow transit constipation.Scant J Gastroenterol.1999，34:1007-11
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14. 朱有玲，罗金燕，王学勤.老年人功能性排便异常的动力学研究.中华老年杂志. 1995，14(6):330-2
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16. Chaussade S，Gosselin A，Hostein J，et al.De termination du temps de transit colique(TTC)global et segmentaire dans une population de 96 sugjet volontaire sains.Gastroenterol Clin Bid，1990，14:95―97
, 百拇医药
17. Bassotti G，Chirarioni G，Vantini I，et al.Anorectal manometric abnormalities and colonic propulsive impairment in patiens with chronic idiopathic constipation.Dig Dis Sci.1994，39:1558-64
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19. Benning MA，Bulle HA，Taminian JA.Biofeedback training in chronic constipation. Arch Dis Child.1993，68:126-9
责任编辑：王薇, http://www.100md.com