心房颤动治疗进展
最常见的心房颤动(房颤)尚缺成熟而满意的措施，房颤带来的生活质量下降，致残致死率高的血栓栓塞症，心脏功能的损伤，随年龄增长房颤发生率增多，已构成重要的社会医疗负担，当前已认识到房颤并非一般心律失常，而是一种亟需解决的疾病，未能彻底解决的重要原因是发生机理不全清楚。
房颤不是单一机制的心律失常，各病种机制可能也不相同，房颤时左右心房表现不一，并与房扑互换等，使房颤机制及规律相当复杂，房颤的药物治疗在临床处理中仍占主导地位。
一、房颤的分类：
尚无统一，但适当分类有助于处理，并可预计效果。
1.按时间：分为阵发性和慢性(或永久性)，持续>7天为慢性(chronic),<7天为阵发性，持续>48小时多不易自行复律，称为持续性(persistent),<48小时为阵发性(paroxysmal)。新发现房颤病程多不明确，常在不同类型中转换。
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2.阵发性房颤：1996年欧洲心脏学协会对阵发性房颤按病程和治疗反映分类。
二、房颤的发生率和病因：
人口老龄化、器质性心脏病、心脏手术后、高血压病、室上速、甲状腺功能与房颤关系值得重视，家族性房颤近年有报道。
三、房颤的机制：
四、房颤对心脏的危害：
1.心房主动泵血，心排血量减少，甚至出现心衰，日久即使复律，心室充盈也受限。
2.心房/心室的重构。
3.组织学异常：房颤发作数小时后细胞内线粒体混浊，空泡形成。>1月者细胞超微结构及肌纤维结构均有不同程度改变，时间越长改变越明显，细胞凋亡，数目减少，肌丝模糊消失，代以纤维结缔组织及脂肪退行变。已不可再复律，心功能降低，从而出现心衰，类似扩张型心肌病(tachycardia.cardiomyopathy,.TCM)。
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4.血栓栓塞并发症：
五、房颤的治疗：
1.决定治疗方案前需全面考虑。
2.药物目标：(1)减慢心室率，(2)恢复窦性心律，(3)保持窦律，减少复发，(4)预防血栓。
六、药物治疗：
1.减慢心室率并控制在合理范围：
快速房颤以减慢心室率为首选治疗目的。适应于：
①初发或阵发急诊，②保持窦律失败的持续或慢性房颤，③无症状老年患者，无转复适应征者。
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(1)地高辛
特点：
①伴有心功能不全时首选；
②但对活动时心率控制有限；
③房颤合并WPW时禁忌；
④对慢快综合征可用，警惕有20%左右恶化。
⑤有观察地高辛减少阵发房颤发作的频率，但延长每次发作时间。
缺点是：
①单用地高辛降低心室率起效慢，显效在6小时以后；
②活动时心率加快或起效慢，可与β受体阻滞剂合用，负荷剂量开始，起效后适当减低地高辛剂量。
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(2)非双氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米或地尔硫卓)
与地高辛同用能较好控制运动时心率增快。钙离子拮抗剂有负性肌力作用，心衰患者中需慎用。
硫氮卓酮：静注20～25mg/2分，继以维持5mg/hr,6～20hr,48hr内63～91%(77%)可保持室率合适，继以长效制剂300mg/日。
(3)β受体阻滞剂：
能有效地控制房颤心室率，静脉注射普奈洛尔、阿替洛尔、美多洛尔或超短效的艾思洛尔均对运动时心室率加快有减慢作用，长期口服能减低交感张力。
β受体阻滞剂与地高辛合用，比合用维拉帕米更为有效。β受体阻滞剂适用于心衰，可与地高辛合用，用前稳定心衰，从小剂量滴定剂量。Ⅳ级心衰暂不宜用，哮喘患者禁用。上述两药均减少洋地黄制剂排泄，可能导致洋地黄中毒。长期合用需减低洋地黄制剂剂量。其它药物一般不用于控制房颤的心室率。
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2.转复为窦性心律：
房颤复律成功，决定于病程长短(>1年者成功率低)，左心房扩大(>55mm),心功能障碍程度。心功能差，病程长，左房明显扩大复律和保持窦律机率降低。
复律方法为同步直流电或药物。两者各有有利点。电复律在血液动力学不稳定，心功能明显降低，房颤合并预激综合征的患者应首选。
(1)地高辛类药物：复律基本无效，与自然复律率相近，40%上下。
(2)1A和1C：1A型奎尼丁复律现已少用。1C比3型药有效。新发生房颤，静注1C药为首选。我国主要是普罗帕酮。病程1小时内转复率可达70～90%(静注普罗帕酮70mg,30～45分钟，1～3次，<72小时房颤，转复有效率达67%，明显高于西地兰＝。97年以来有报道，对照观察顿服普罗酮600mg,≤72小时房颤，8小时转复率>70%，与静脉相似。
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应用普罗帕酮必需严格掌握适应证，有负性心肌作用，对窦房结及房室结有抑制作用，尤其心脏状况不好时副作用更明显(1C类同)。电生理性能有频率依赖，心律越快作用越明显，发生室内传导QRS增宽，酷似室速。"指南"指出此药只适用于心脏无明显异常或轻症，禁用于急性心肌梗死，明显心肌缺血，或心衰。当LVEF<40%时可能造成血压下降，并致高危室性心律失常。顿服法只能用于血流动力学稳定，心脏状况较好者，不鼓励患者自行掌握。
(3)静脉胺碘酮：由于起效慢，转复效果70%上下。有报道电复律前给胺碘酮可提高成功率。
胺碘酮的优点是
①心肌负性作用较少；
②不适于普罗帕酮，及>48小时未自行复律者(1C不如1A或3型药效)。再选IC可能出现副作用；
③致扭转室速较少；
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④若不急于复律可给胺碘酮负荷及维持4～6周，不能自行复律可改电复律。其它3型药的复律效果报道较少。静脉索他洛尔1.0～1.5mg/kg与安慰剂无差异，类似于多非利特和ibutilide静脉0.0005～0.025mg/kg转复率与剂量有关，46%、3.6%出现多形室速。
3.不同病状下复律处理：
(1)急性心梗：静脉胺碘酮或直流电复律。出现心衰时应首选直流电复律。
(2)心衰：阵发性房颤发生并出现明显心衰，无疑取直流电转复。同理IC药禁忌。若心衰症状不严重，胺碘酮应是最佳选择，索他洛尔可以考虑。
(3)心脏手术后房颤：心脏手术(包括CABG)后房颤发生率在30%左右，发生高峰在术后1周内，99年美国ACC/AHA关于CABG指南建议用药预防，一方面减少并发症，另外可减短住院时间5天，节约住院费用1万美元。预防药物首选胺碘酮及β受体阻滞剂，术后即刻用药或恢复原用制剂。术后房颤发生率对照与用药比，3%与37%(p=0.001)。
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心脏手术前7天随机双盲给胺碘酮600mg/日7天，后200mg/日维持到出院。用药组术后房颤25%(16/64例)，安慰剂组53%(32/60例)(P=0.003)。用药组住院日期明显缩短(6.5±2.6比7.9±4.3天，p=0.04)，并发症相似，但住院费用用药组明显减少(p=0.03)。普罗帕酮术后口服300mg,2/日，7天，房颤发生率12%，与氨酰心安效果相似，有左室功能差者需非常慎重。地高辛或异搏定无减少房颤作用。
(4)"特发"阵发性房颤：自行复律率高，<48小时者，76%自行复律。因此多认为无需特殊处理。
4.维持窦性心律：
确定方案，选择药物需要个体，全面考虑利弊。
(1) 不利长期保持窦律：低LVEF，左房60mm,二尖瓣病变，病程>1年，反复发作并渐频趋势，起搏器。
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(2)预防复犯AA：房颤极易复发，多数药物在6月保持窦律<50%。预防复发药物应能延长心房不应期，降低交感或副交感张力，及减少诱发因素。
1A型：奎尼丁是40年后常用于复律后维持窦律的1线药物。90年Coplen荟萃分析慢性房颤808例，半数风心瓣膜病，缺血性和"孤立性"房颤分别占16%和12%。复律后用奎尼丁，平均随诊3年(下表)。
总死亡率奎尼丁增加2.1%。死因以扭转室速为主的恶性心律，扭转室速发生在用药48小时内55%，4天内77%，因此建议在院内开始用药。92年再次分析发现奎尼丁的扭转室速少见于正常心脏。
1C型药：普罗帕酮长期使用心外副作用不多，仅5%左右因而停药。国外预防复犯剂量较大(450～900mg/d),但6月时也只30±8%保持窦律。普罗帕酮900mg/d与维拉帕米240mg/d合用，电复律前3天开始用药，结果两药合用较单用为好。3个月时复发率降低，同样心肌功能障碍者不适用。 98年Reinmold报道100例房颤(阵发性及慢性)，普罗帕酮(737±177mg/日)与索他洛尔(335±18mg/日)比较两药12个月时维持窦律的疗效相似，30～40%。各有4例窦缓其1需调整剂量，致室律失常5例，普罗帕酮2例，索他洛尔3例。索他洛尔死亡2例，1例扭转室速，另1例性质未定猝死。各种副作用停药率10%。结论是两药效果相似，副作用不多但严重。两药效果与左房大小和病程无关。
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3型：胺碘酮证实具有4个类型药理作用。近10年临床试验(>6000例)证实胺碘酮用于急性心梗，心竭安全而有效。1～3年房颤保持窦律率可达80～50%。我国胺碘酮采取负荷量，逐步饱和法，副作用远比国外报道少。
胺碘酮的副作用
(1)扭转室速Singh等回顾性总结20年文献，未见胺碘酮增多扭转室速发生。Hohnloser等回顾性总结其它药物致扭转室速史，换用胺碘酮后未诱发扭转室速。发生扭转室速的条件是QTC显著延长，心脏扩大，低血钾等。
1997年ATMA荟萃分析，胺碘酮用于心梗后及/或心衰，药物不增加总死亡例，并减少心脏猝死。6000+例中扭转室速不是停药的主要原因；
(2)几种抗心律失常药物都会影响肺脏，胺碘酮肺功能均有轻度影响，严重致命者极少见，发生率<1%。用药过程需注意症状，如拖延不愈的咳嗽、乏力、发热、胸片示周边斑块状浸润灶，及肺换气功能严重降低，血内去乙酰代谢物升高等。早期停药多可获缓解。类固醇激素效果未证实。现认为与剂量过大有关，但不是长期用药的结果。 (3)甲状腺：86年Nademanee.&.Singh等报道76例，甲状腺功能89%正常，8%甲亢，3%甲低(与各家报道的10%左右相近)。甲状腺功能异常与累积量无关。用胺碘酮可有T3及T4的改变，作者观察甲状腺正常功能者，甲状腺激素稳恒，T4增加占42%，T3降低16%，但TSH无明显改变。甲低时TSH>20mU，甲亢者T4>20ng/dl或T3>200ng/dl是敏感的诊断指标。
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上述指标供参考。
(1)索他洛尔(sotalol)：我国内观察顽固的阵发性非瓣膜病房颤，最大剂量160mg/d。第2月起房颤发作次数明显减少，持续缩短，维持窦律时间延长(p<0.05＝。QT间期及血压无明显改变，未见扭转室速。平时窦律率减缓(81.7±17.8到65.6±1.6次/分，p=0.023)(未发表资料)。正、副作用随剂量而增长。虽无死亡例，但各组均有非阵发性室速发性。
(2)Dofetilide(D:DIAMONDCHF临床试验1518例心衰，病程平均12月，NYHA2+3级占90%，4级6～7%，房颤各占25～27%。随诊平均18月，D组总死亡率未增加，心衰恶化再次住院率比对照组明显减少(30%比38%，p<0.001＝。房颤复律，1月时D组12%，对照组2%；12月时D组44%，对照组13%，均有明显差别。D能减少或转复房颤，降低再入院，不增加心衰患者死亡。然而D组3.3%发生扭转室速，对照组无。多形、单形室速或室颤两组发生率相似。
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98年EMERALD试验671例房颤，D用量较大，500mg2/d,1年时保持窦律率66%，索他洛尔56%，对照仅有21%，用药组发生扭转室速及院外猝死病例。
(3)Azimilide:新3型药，大规模临床试验(ALIVE)正在进行，1～2年后出结果。
5.抗心律失常药物致心律失常：
1A型药治疗房颤，可引起多型室速，扭转室速，但持续性室速不见。通过加快房室传导使房颤变为1：1房扑，加快心室率。钙拮抗剂或地高辛也可能使阵发性房颤发作时间持续延长。各类型药物都有降低窦房结功能及造成房室阻滞。索他洛尔组有低血钾发生扭转室速及心脏停搏死亡。
文献荟萃报道，索他洛尔与奎尼丁6月时保持窦律率相似，都有提高死亡副作用。死因直接与用药有关的高危室律失常奎尼丁27%，索他洛尔33%，对照无。SPAF试验中部分房颤用AA药。用药比不用药死亡高危比2.5，合并心衰的用药组高危比达4.7。可能合并心功能障碍的房颤，用药维持窦律的危险性超过其好处。
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七、非瓣膜性房颤(NVAF)血栓栓塞并发症(TE)的抗凝及抗血小板治疗：20年来5个一级试验(AFASAK、BAATAF、SPAF、CAFA、SPINAF)，1个二级临床试验(EAFT)。在此基础上，鉴于血栓栓塞是房颤的并发症，1998年欧洲"房颤处理建议"、1996年美国"房颤处理指南"，明确建议抗凝药适用于
①慢性房颤不转复或转复失败者；
②房颤合并高危因素者；
③左房内有血栓或左房超声自显影；
④阵发性房颤决定于心脏病性质，是否伴其它因素；
⑤阿斯匹林只用于华法令禁忌，低危的年轻人。
TE的高危因素指
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(1)高龄，65以上；
(2)有脑卒中史；
(3)高血压；
(4)心脏(心房及/或心室扩大)；
(5)心功能低下；
(6)合并糖尿病。
房颤时
①心房收缩乱，血流汗滞，血球成缗钱样；
②心房内膜病变，血栓更易于附着；
③心房耳部不活动，血栓最易形成的部位；
④即使恢复窦律后，心房收缩顿抑，仍有可能再形成血栓；
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⑤有人在电转复时观察左房浊的自显影(SEC)加重。
要权衡抗凝和出血：颅内出血46%死亡，极少不留残疾。华法令强度，PTR>2.0或INF>4.0，出血率直线上升。最低有效而不出血，国外认不低于INR1.5,INF<2.0TE急剧增加，但未证实INR>2.0一定预防。抗凝治疗年出血率低于1%，门诊随诊出血率可能稍高。INR保持在2～3,认为是安全的EAFT未报道有颅内出血并发症。有报道高龄>75岁，颅内出血年发生率1.8%(1994SPAFⅡ试验)较年轻些的多；但也有报道老年(>75岁)仅1/223例撤药是由于颅内出血，以超声左房内有无SEC指导抗凝尚未意见一致。
八、房颤非药物治疗：
宜加强机制，房颤房内折返途径标测，以取得安全有效效果。
1.迷宫手术；
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2.发展的导管消融，仿迷宫术：切割并扩宽折返环，保扩窦房结功能，保留心房供应心排量；
3.自律灶消融术：左房肺静脉近端为主，避免肺静脉狭窄；
4.顽固快速心室率，消融房室结区。损伤慢径，或快径，后者半数以上需要按置永久性起搏器；
5.房内起搏除颤器；
6.房颤-房扑：按消融房扑法，阻断三尖瓣环-下腔及-冠状静脉窦口间双向传导。
责任编辑：王民
2003-4-8, 百拇医药( 吴宁)
房颤不是单一机制的心律失常，各病种机制可能也不相同，房颤时左右心房表现不一，并与房扑互换等，使房颤机制及规律相当复杂，房颤的药物治疗在临床处理中仍占主导地位。
一、房颤的分类：
尚无统一，但适当分类有助于处理，并可预计效果。
1.按时间：分为阵发性和慢性(或永久性)，持续>7天为慢性(chronic),<7天为阵发性，持续>48小时多不易自行复律，称为持续性(persistent),<48小时为阵发性(paroxysmal)。新发现房颤病程多不明确，常在不同类型中转换。
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2.阵发性房颤：1996年欧洲心脏学协会对阵发性房颤按病程和治疗反映分类。
二、房颤的发生率和病因：
人口老龄化、器质性心脏病、心脏手术后、高血压病、室上速、甲状腺功能与房颤关系值得重视，家族性房颤近年有报道。
三、房颤的机制：
四、房颤对心脏的危害：
1.心房主动泵血，心排血量减少，甚至出现心衰，日久即使复律，心室充盈也受限。
2.心房/心室的重构。
3.组织学异常：房颤发作数小时后细胞内线粒体混浊，空泡形成。>1月者细胞超微结构及肌纤维结构均有不同程度改变，时间越长改变越明显，细胞凋亡，数目减少，肌丝模糊消失，代以纤维结缔组织及脂肪退行变。已不可再复律，心功能降低，从而出现心衰，类似扩张型心肌病(tachycardia.cardiomyopathy,.TCM)。
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4.血栓栓塞并发症：
五、房颤的治疗：
1.决定治疗方案前需全面考虑。
2.药物目标：(1)减慢心室率，(2)恢复窦性心律，(3)保持窦律，减少复发，(4)预防血栓。
六、药物治疗：
1.减慢心室率并控制在合理范围：
快速房颤以减慢心室率为首选治疗目的。适应于：
①初发或阵发急诊，②保持窦律失败的持续或慢性房颤，③无症状老年患者，无转复适应征者。
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(1)地高辛
特点：
①伴有心功能不全时首选；
②但对活动时心率控制有限；
③房颤合并WPW时禁忌；
④对慢快综合征可用，警惕有20%左右恶化。
⑤有观察地高辛减少阵发房颤发作的频率，但延长每次发作时间。
缺点是：
①单用地高辛降低心室率起效慢，显效在6小时以后；
②活动时心率加快或起效慢，可与β受体阻滞剂合用，负荷剂量开始，起效后适当减低地高辛剂量。
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(2)非双氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米或地尔硫卓)
与地高辛同用能较好控制运动时心率增快。钙离子拮抗剂有负性肌力作用，心衰患者中需慎用。
硫氮卓酮：静注20～25mg/2分，继以维持5mg/hr,6～20hr,48hr内63～91%(77%)可保持室率合适，继以长效制剂300mg/日。
(3)β受体阻滞剂：
能有效地控制房颤心室率，静脉注射普奈洛尔、阿替洛尔、美多洛尔或超短效的艾思洛尔均对运动时心室率加快有减慢作用，长期口服能减低交感张力。
β受体阻滞剂与地高辛合用，比合用维拉帕米更为有效。β受体阻滞剂适用于心衰，可与地高辛合用，用前稳定心衰，从小剂量滴定剂量。Ⅳ级心衰暂不宜用，哮喘患者禁用。上述两药均减少洋地黄制剂排泄，可能导致洋地黄中毒。长期合用需减低洋地黄制剂剂量。其它药物一般不用于控制房颤的心室率。
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2.转复为窦性心律：
房颤复律成功，决定于病程长短(>1年者成功率低)，左心房扩大(>55mm),心功能障碍程度。心功能差，病程长，左房明显扩大复律和保持窦律机率降低。
复律方法为同步直流电或药物。两者各有有利点。电复律在血液动力学不稳定，心功能明显降低，房颤合并预激综合征的患者应首选。
(1)地高辛类药物：复律基本无效，与自然复律率相近，40%上下。
(2)1A和1C：1A型奎尼丁复律现已少用。1C比3型药有效。新发生房颤，静注1C药为首选。我国主要是普罗帕酮。病程1小时内转复率可达70～90%(静注普罗帕酮70mg,30～45分钟，1～3次，<72小时房颤，转复有效率达67%，明显高于西地兰＝。97年以来有报道，对照观察顿服普罗酮600mg,≤72小时房颤，8小时转复率>70%，与静脉相似。
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应用普罗帕酮必需严格掌握适应证，有负性心肌作用，对窦房结及房室结有抑制作用，尤其心脏状况不好时副作用更明显(1C类同)。电生理性能有频率依赖，心律越快作用越明显，发生室内传导QRS增宽，酷似室速。"指南"指出此药只适用于心脏无明显异常或轻症，禁用于急性心肌梗死，明显心肌缺血，或心衰。当LVEF<40%时可能造成血压下降，并致高危室性心律失常。顿服法只能用于血流动力学稳定，心脏状况较好者，不鼓励患者自行掌握。
(3)静脉胺碘酮：由于起效慢，转复效果70%上下。有报道电复律前给胺碘酮可提高成功率。
胺碘酮的优点是
①心肌负性作用较少；
②不适于普罗帕酮，及>48小时未自行复律者(1C不如1A或3型药效)。再选IC可能出现副作用；
③致扭转室速较少；
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④若不急于复律可给胺碘酮负荷及维持4～6周，不能自行复律可改电复律。其它3型药的复律效果报道较少。静脉索他洛尔1.0～1.5mg/kg与安慰剂无差异，类似于多非利特和ibutilide静脉0.0005～0.025mg/kg转复率与剂量有关，46%、3.6%出现多形室速。
3.不同病状下复律处理：
(1)急性心梗：静脉胺碘酮或直流电复律。出现心衰时应首选直流电复律。
(2)心衰：阵发性房颤发生并出现明显心衰，无疑取直流电转复。同理IC药禁忌。若心衰症状不严重，胺碘酮应是最佳选择，索他洛尔可以考虑。
(3)心脏手术后房颤：心脏手术(包括CABG)后房颤发生率在30%左右，发生高峰在术后1周内，99年美国ACC/AHA关于CABG指南建议用药预防，一方面减少并发症，另外可减短住院时间5天，节约住院费用1万美元。预防药物首选胺碘酮及β受体阻滞剂，术后即刻用药或恢复原用制剂。术后房颤发生率对照与用药比，3%与37%(p=0.001)。
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心脏手术前7天随机双盲给胺碘酮600mg/日7天，后200mg/日维持到出院。用药组术后房颤25%(16/64例)，安慰剂组53%(32/60例)(P=0.003)。用药组住院日期明显缩短(6.5±2.6比7.9±4.3天，p=0.04)，并发症相似，但住院费用用药组明显减少(p=0.03)。普罗帕酮术后口服300mg,2/日，7天，房颤发生率12%，与氨酰心安效果相似，有左室功能差者需非常慎重。地高辛或异搏定无减少房颤作用。
(4)"特发"阵发性房颤：自行复律率高，<48小时者，76%自行复律。因此多认为无需特殊处理。
4.维持窦性心律：
确定方案，选择药物需要个体，全面考虑利弊。
(1) 不利长期保持窦律：低LVEF，左房60mm,二尖瓣病变，病程>1年，反复发作并渐频趋势，起搏器。
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(2)预防复犯AA：房颤极易复发，多数药物在6月保持窦律<50%。预防复发药物应能延长心房不应期，降低交感或副交感张力，及减少诱发因素。
1A型：奎尼丁是40年后常用于复律后维持窦律的1线药物。90年Coplen荟萃分析慢性房颤808例，半数风心瓣膜病，缺血性和"孤立性"房颤分别占16%和12%。复律后用奎尼丁，平均随诊3年(下表)。
总死亡率奎尼丁增加2.1%。死因以扭转室速为主的恶性心律，扭转室速发生在用药48小时内55%，4天内77%，因此建议在院内开始用药。92年再次分析发现奎尼丁的扭转室速少见于正常心脏。
1C型药：普罗帕酮长期使用心外副作用不多，仅5%左右因而停药。国外预防复犯剂量较大(450～900mg/d),但6月时也只30±8%保持窦律。普罗帕酮900mg/d与维拉帕米240mg/d合用，电复律前3天开始用药，结果两药合用较单用为好。3个月时复发率降低，同样心肌功能障碍者不适用。 98年Reinmold报道100例房颤(阵发性及慢性)，普罗帕酮(737±177mg/日)与索他洛尔(335±18mg/日)比较两药12个月时维持窦律的疗效相似，30～40%。各有4例窦缓其1需调整剂量，致室律失常5例，普罗帕酮2例，索他洛尔3例。索他洛尔死亡2例，1例扭转室速，另1例性质未定猝死。各种副作用停药率10%。结论是两药效果相似，副作用不多但严重。两药效果与左房大小和病程无关。
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3型：胺碘酮证实具有4个类型药理作用。近10年临床试验(>6000例)证实胺碘酮用于急性心梗，心竭安全而有效。1～3年房颤保持窦律率可达80～50%。我国胺碘酮采取负荷量，逐步饱和法，副作用远比国外报道少。
胺碘酮的副作用
(1)扭转室速Singh等回顾性总结20年文献，未见胺碘酮增多扭转室速发生。Hohnloser等回顾性总结其它药物致扭转室速史，换用胺碘酮后未诱发扭转室速。发生扭转室速的条件是QTC显著延长，心脏扩大，低血钾等。
1997年ATMA荟萃分析，胺碘酮用于心梗后及/或心衰，药物不增加总死亡例，并减少心脏猝死。6000+例中扭转室速不是停药的主要原因；
(2)几种抗心律失常药物都会影响肺脏，胺碘酮肺功能均有轻度影响，严重致命者极少见，发生率<1%。用药过程需注意症状，如拖延不愈的咳嗽、乏力、发热、胸片示周边斑块状浸润灶，及肺换气功能严重降低，血内去乙酰代谢物升高等。早期停药多可获缓解。类固醇激素效果未证实。现认为与剂量过大有关，但不是长期用药的结果。 (3)甲状腺：86年Nademanee.&.Singh等报道76例，甲状腺功能89%正常，8%甲亢，3%甲低(与各家报道的10%左右相近)。甲状腺功能异常与累积量无关。用胺碘酮可有T3及T4的改变，作者观察甲状腺正常功能者，甲状腺激素稳恒，T4增加占42%，T3降低16%，但TSH无明显改变。甲低时TSH>20mU，甲亢者T4>20ng/dl或T3>200ng/dl是敏感的诊断指标。
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上述指标供参考。
(1)索他洛尔(sotalol)：我国内观察顽固的阵发性非瓣膜病房颤，最大剂量160mg/d。第2月起房颤发作次数明显减少，持续缩短，维持窦律时间延长(p<0.05＝。QT间期及血压无明显改变，未见扭转室速。平时窦律率减缓(81.7±17.8到65.6±1.6次/分，p=0.023)(未发表资料)。正、副作用随剂量而增长。虽无死亡例，但各组均有非阵发性室速发性。
(2)Dofetilide(D:DIAMONDCHF临床试验1518例心衰，病程平均12月，NYHA2+3级占90%，4级6～7%，房颤各占25～27%。随诊平均18月，D组总死亡率未增加，心衰恶化再次住院率比对照组明显减少(30%比38%，p<0.001＝。房颤复律，1月时D组12%，对照组2%；12月时D组44%，对照组13%，均有明显差别。D能减少或转复房颤，降低再入院，不增加心衰患者死亡。然而D组3.3%发生扭转室速，对照组无。多形、单形室速或室颤两组发生率相似。
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98年EMERALD试验671例房颤，D用量较大，500mg2/d,1年时保持窦律率66%，索他洛尔56%，对照仅有21%，用药组发生扭转室速及院外猝死病例。
(3)Azimilide:新3型药，大规模临床试验(ALIVE)正在进行，1～2年后出结果。
5.抗心律失常药物致心律失常：
1A型药治疗房颤，可引起多型室速，扭转室速，但持续性室速不见。通过加快房室传导使房颤变为1：1房扑，加快心室率。钙拮抗剂或地高辛也可能使阵发性房颤发作时间持续延长。各类型药物都有降低窦房结功能及造成房室阻滞。索他洛尔组有低血钾发生扭转室速及心脏停搏死亡。
文献荟萃报道，索他洛尔与奎尼丁6月时保持窦律率相似，都有提高死亡副作用。死因直接与用药有关的高危室律失常奎尼丁27%，索他洛尔33%，对照无。SPAF试验中部分房颤用AA药。用药比不用药死亡高危比2.5，合并心衰的用药组高危比达4.7。可能合并心功能障碍的房颤，用药维持窦律的危险性超过其好处。
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七、非瓣膜性房颤(NVAF)血栓栓塞并发症(TE)的抗凝及抗血小板治疗：20年来5个一级试验(AFASAK、BAATAF、SPAF、CAFA、SPINAF)，1个二级临床试验(EAFT)。在此基础上，鉴于血栓栓塞是房颤的并发症，1998年欧洲"房颤处理建议"、1996年美国"房颤处理指南"，明确建议抗凝药适用于
①慢性房颤不转复或转复失败者；
②房颤合并高危因素者；
③左房内有血栓或左房超声自显影；
④阵发性房颤决定于心脏病性质，是否伴其它因素；
⑤阿斯匹林只用于华法令禁忌，低危的年轻人。
TE的高危因素指
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(1)高龄，65以上；
(2)有脑卒中史；
(3)高血压；
(4)心脏(心房及/或心室扩大)；
(5)心功能低下；
(6)合并糖尿病。
房颤时
①心房收缩乱，血流汗滞，血球成缗钱样；
②心房内膜病变，血栓更易于附着；
③心房耳部不活动，血栓最易形成的部位；
④即使恢复窦律后，心房收缩顿抑，仍有可能再形成血栓；
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⑤有人在电转复时观察左房浊的自显影(SEC)加重。
要权衡抗凝和出血：颅内出血46%死亡，极少不留残疾。华法令强度，PTR>2.0或INF>4.0，出血率直线上升。最低有效而不出血，国外认不低于INR1.5,INF<2.0TE急剧增加，但未证实INR>2.0一定预防。抗凝治疗年出血率低于1%，门诊随诊出血率可能稍高。INR保持在2～3,认为是安全的EAFT未报道有颅内出血并发症。有报道高龄>75岁，颅内出血年发生率1.8%(1994SPAFⅡ试验)较年轻些的多；但也有报道老年(>75岁)仅1/223例撤药是由于颅内出血，以超声左房内有无SEC指导抗凝尚未意见一致。
八、房颤非药物治疗：
宜加强机制，房颤房内折返途径标测，以取得安全有效效果。
1.迷宫手术；
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2.发展的导管消融，仿迷宫术：切割并扩宽折返环，保扩窦房结功能，保留心房供应心排量；
3.自律灶消融术：左房肺静脉近端为主，避免肺静脉狭窄；
4.顽固快速心室率，消融房室结区。损伤慢径，或快径，后者半数以上需要按置永久性起搏器；
5.房内起搏除颤器；
6.房颤-房扑：按消融房扑法，阻断三尖瓣环-下腔及-冠状静脉窦口间双向传导。
责任编辑：王民
2003-4-8, 百拇医药( 吴宁)