颌骨肉瘤
颌骨肉瘤是一种罕见的侵袭性恶性肿瘤，约占骨肉瘤的5%～13%，估计每年新病例的出现率是0.07/100,000。在回顾1200例骨肉瘤病例中，颌骨肉瘤占5.4%。颌骨肉瘤与四肢长骨肉瘤尽管在组织学特征相同，它们生物学行为方面却不同，肉瘤在四肢长骨的治疗比较明确，但侵及颌骨后效果不佳。化疗对四肢长骨肉瘤能明显提高生存率，从60年代的20%增加到80年代的60%～70%，但是化疗对颌骨肉瘤预后无明显改善。辅助或新辅助治疗手段在治疗颌骨肉瘤中，由于病例较少而很难评价。
本文收集本中心1989～1998年的颌骨肉瘤14例，综合过去30年相关英文文献，分析颌骨肉瘤和四肢长骨肉瘤的差异，探讨治疗方法相似但生存率不同的原因。
一、患者和方法
1989～1998年组织病理学诊断的颌骨肉瘤14例(男性9例，女性5例)，年龄8～78岁，平均年龄33岁。无一例有癌前病变(如骨的佩吉特病/paget's disease和纤维性结构不良，或受到辐射)。分析其流行病学特征，治疗方法和生存率。肿瘤大小根据X光片测量。按照标准进行组织学亚型分类：成骨细胞型、成软骨细胞型、成纤维细胞型和其它。根据著名的Broder指数分级法分为低级(高分化，1或2)或高级(低分化，3或4)。
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二、结果
14例病例原发于下颌骨6例(42%)，上颌骨8例(58%)。下颌骨5例发生于体部，1例发生于下颌骨正中联合。所有上颌骨病例都发生于牙槽嵴，继而侵及上颌窦，2例患者侵及颞下窝。主诉为：口内(口外)无痛性肿大。5例发生于下颌骨体部的患者由于肿瘤侵及下牙槽神经而出现感觉异常。其它症状为：牙齿松动(3例)，张口受限(2例)和咀嚼功能障碍。症状发现时间为2周至4月。根据X光片测量肿瘤大小，下颌骨平均8.2cm2，上颌骨12.8cm2。主要组织学类型为成软骨细胞型(6例)，其次为成纤维细胞型(4例)，成骨细胞型(3例)，其它(1例)。所有病例行手术切除病灶。切缘阳性2例，未获结果(切缘)2例。辅助治疗包括术后放疗(5例)、术后化疗(2例)和术前化疗和术后放疗(1例)。化疗方案根据外科医师的经验而决定。因此没有一个固定的化疗模式。所有患者均施行即刻重建：鹰复体重建(6例)，游离瓣重建(6例)及不锈钢板和游离皮瓣重建(2例)。随诊时间17～88个月，术后生存率在不组织病理学类型中无差异。高级(低分化)颌骨肉瘤13例，低级(高分化)仅有1例，侵及下颌骨。3例死于颞下窝肉瘤复发(其中1例并发肺转移)，这3例均发生于上颌骨，死于诊断后22～36个月。1例上颌骨伴有颞下窝转移仍存活。其余10例存活，无其它疾病。随诊时间为17～88个月，(平均45个月)，3年后存活率为72%。
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三、讨论
综合分析1965～1999年的英文文献，发现颌骨肉瘤774例，分析探讨患者的年龄、性别、组织病理类型、可能的病因、治疗方法、区域或远处转移、5年生存率和可能的预后因素。因为颌骨只占全身骨的0.86%，颌骨肉瘤占全部骨肉瘤的5%～13%。我们的目的是分析颌骨肉瘤(JOS)和四肢长骨肉瘤(OS)的差异及其临床意义。颌骨肉瘤(JOS)常发生于30～40岁之间，平均年龄33岁(14例)。四肢长骨肉瘤常发生于20岁左右。据报道的759例患者，年龄区间4～84岁。在报道的774例颌骨肉瘤中，432例男性，342例女性，男/女之比为1.20：1。统计720病例的肿瘤发生部位：上颌骨340例，下颌骨380例。本研究中，上颌骨8例，下颌骨6例。
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生长发育已经在四肢长骨肉瘤中确定为致病因素。四肢长骨肉瘤常发生于四肢长骨终板的迅速生长期，发病时间通常在快速生长发育的青少年期。但颌骨肉瘤常发生于青少年期后10～20年，这也就排除生长发育在颌骨肉瘤中的作用。颌骨肉瘤与其它骨疾病关系密切，如骨的佩吉特病、骨纤维性结构不良和颌骨区接受放疗。在文献及本研究中未发现病因因素。
四肢长骨肉瘤最常见的主诉是疼痛，而肿胀通常发生于晚期。颌骨肉瘤的第一症状是无痛性肿大。所有文献中，85%～95%出现肿胀，有疼痛者45.8%～50%，无疼痛者35%～49.7%。本研究中所有病例的主诉为无痛性肿大。所有侵及下颌骨的肿瘤也出现神经感觉异常。三叉神经感觉异常是一个特异症状。报道的文献中，21.2%的患者有此症状，这是因为颌骨骨肉的感觉神经受侵犯。四肢长骨肉瘤主要损害知名静脉和引起远端水肿。神经感觉异常不是四肢长骨肉瘤的主要症状。肿胀在颌面部是容易早期发现的。由于双侧面容不对称和肿瘤侵犯口内或消化道而引起功能障碍。上颌骨肉瘤发现时常侵犯颞下窝和上颌窦，因此肿瘤较大。本研究表明，上颌骨肉瘤平均都比下颌骨肉瘤大。(分别为12.8cm2和8.2cm2)，每一例上颌骨肉瘤都侵及上颌窦。在可获得组织学类型结果的316例病例中，主要的类型是：成软骨细胞型(41%)，成骨细胞型(33%)和成纤维细胞型。大部分四肢长骨肉瘤是高级3或4级的占85%。尽管Dahlin和Batsakis报道颌骨肉瘤高级发生率较低。但Clark etal报道56%的颌骨肉瘤是高级。在我们的文献中，329例病例中，高级(低分化)有260例(占79%)，低级(高分化)有69例(占21%)， Bertoni等发现高级/低级为9：1。这与本研究结果相似，高级13例(占93%)，低级1例(占7%)。
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据报道的737例病例中，132例(18%)发生远处转移。主要是肺、其它骨和肝。回顾性分析及前瞻性研究表明，四肢长骨肉瘤在诊断时有80%已有亚临床的远处转移，但远处转移在颌骨肉瘤诊断时很少发生。远处转移的发生率不到18%，大部分远处转移发生于诊断后18～24个月。这个数据明显低于Garrington(50%)和Batsaks(33%)的数据，因为医学治疗中心常常接诊一些晚期的复杂病例，这些数据可能反映出偏倚。
由于亚临床远处转移发生率在四肢长骨肉瘤较高，因此常常辅助化疗。化疗也能明显提高生存率。仅外科治疗5年生存率为15%。外科加化疗生存率提高到60%或80%。从可获得的数据发现，化疗对颌骨肉瘤生存率并没有显著影响。在回顾性研究中，Raymond等报道颌骨肉瘤仅外科治疗和外科化疗其5年生存率分别为41%和33%，无统计学意义。化疗在颌骨肉瘤的很多病例的运用中对预后都没有明显影响。Smeele等回顾性分析201例颅颌面骨肉瘤，以评价化疗在治疗中的意义，发现化疗可以明显提高生存率，但1980年以后治疗的病例(52/71)无统计学意义。化疗方案在化疗药物、剂量和给药间隔上常存差异，化疗方案的不同使之很难评价其有效性。因为颌骨肉瘤远处转移较迟，且仅有18%，局部病灶失控常常是颌骨肉瘤患者死亡的主要原因。因此化疗似乎对颌骨肉瘤生存率没有影响。
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Chamber和Mahoney常报道，根治性手术后辅助大剂量放疗(10.000～16.000cGy)能获得较好的生存率(75%)。但这一结果并未被其他学者证实。Delgado等报道切缘阳性,辅助放疗并不能改善预后,控制局部区域疾病,化疗效果优于放疗。从目前的数据可以发现根治性手术可获得最好的生存率。对颌骨肉瘤而言首选手术治疗，根治性手术预后效果较好，5年生存率可达80%。本研究根治性手术3年生存率是72%。
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肉瘤沿骨髓腔扩散，另一个可能的通路是下颌管。下颌骨内容物及软组织，如牙周韧带、颏神经和经下颌孔和下牙槽神经，都有利肿瘤向周围软组织扩散。此处，骨外扩散多由拔牙后的牙槽窝扩散。颌骨肉瘤的扩散应以手术中肿瘤侵及范围为准，而不是根据临床和x光片来决定的。有些学者建议把一侧下颌骨切除作为骨肉瘤的标准术式，而上颌骨肉瘤很容易突破较薄的骨皮质，侵犯口腔、鼻腔、上颌窦和颞下窝。由于区域性淋巴结转移极为少见，只有在临床已明确有颈淋巴结转移时，才施行颈淋巴清扫术。
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我们回顾1930～1997年的文献共计976例患者，发现生存率报道无明显差异，局部复发失控是死亡的主要原因，有足够的数据说明，根治性手术可提高5年生存率(50%～100%)。通过对既往资料的回顾分析，归纳出影响预后的各种因素：
1、早期诊断和早期切除原发灶则预后较好；
2、年轻患者的预后较好；
3、根治性手术预后较好；
4、组织学分级为高级(低分化)预后较差；
5、未完全切除或局部复发预后较差。
四、结论
尽管颌骨肉瘤和四肢长骨肉瘤在组织学特征上相似，但二者的生物学行为是不同的，下面是随访结果：
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1、局部复发是死亡的主要原因；
2、转移发生较晚，几乎发生于诊断后二年，转移发生率为18%；
3、尽管应用辅助治疗，切缘阳性患者生存率降低；
4、沿骨髓扩散的患者应扩大切除范围；
5、化疗并没有改善患者预后，早期诊断和根治性手术是提高生存率的关键。
颌骨肉瘤的预后比四肢长骨肉瘤差。如果提高生存率，适当的辅助治疗和根治性手术必须连续。
参考文献
(略)
责任编辑：王薇, 百拇医药(Ofter Mardinger等)
本文收集本中心1989～1998年的颌骨肉瘤14例，综合过去30年相关英文文献，分析颌骨肉瘤和四肢长骨肉瘤的差异，探讨治疗方法相似但生存率不同的原因。
一、患者和方法
1989～1998年组织病理学诊断的颌骨肉瘤14例(男性9例，女性5例)，年龄8～78岁，平均年龄33岁。无一例有癌前病变(如骨的佩吉特病/paget's disease和纤维性结构不良，或受到辐射)。分析其流行病学特征，治疗方法和生存率。肿瘤大小根据X光片测量。按照标准进行组织学亚型分类：成骨细胞型、成软骨细胞型、成纤维细胞型和其它。根据著名的Broder指数分级法分为低级(高分化，1或2)或高级(低分化，3或4)。
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二、结果
14例病例原发于下颌骨6例(42%)，上颌骨8例(58%)。下颌骨5例发生于体部，1例发生于下颌骨正中联合。所有上颌骨病例都发生于牙槽嵴，继而侵及上颌窦，2例患者侵及颞下窝。主诉为：口内(口外)无痛性肿大。5例发生于下颌骨体部的患者由于肿瘤侵及下牙槽神经而出现感觉异常。其它症状为：牙齿松动(3例)，张口受限(2例)和咀嚼功能障碍。症状发现时间为2周至4月。根据X光片测量肿瘤大小，下颌骨平均8.2cm2，上颌骨12.8cm2。主要组织学类型为成软骨细胞型(6例)，其次为成纤维细胞型(4例)，成骨细胞型(3例)，其它(1例)。所有病例行手术切除病灶。切缘阳性2例，未获结果(切缘)2例。辅助治疗包括术后放疗(5例)、术后化疗(2例)和术前化疗和术后放疗(1例)。化疗方案根据外科医师的经验而决定。因此没有一个固定的化疗模式。所有患者均施行即刻重建：鹰复体重建(6例)，游离瓣重建(6例)及不锈钢板和游离皮瓣重建(2例)。随诊时间17～88个月，术后生存率在不组织病理学类型中无差异。高级(低分化)颌骨肉瘤13例，低级(高分化)仅有1例，侵及下颌骨。3例死于颞下窝肉瘤复发(其中1例并发肺转移)，这3例均发生于上颌骨，死于诊断后22～36个月。1例上颌骨伴有颞下窝转移仍存活。其余10例存活，无其它疾病。随诊时间为17～88个月，(平均45个月)，3年后存活率为72%。
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三、讨论
综合分析1965～1999年的英文文献，发现颌骨肉瘤774例，分析探讨患者的年龄、性别、组织病理类型、可能的病因、治疗方法、区域或远处转移、5年生存率和可能的预后因素。因为颌骨只占全身骨的0.86%，颌骨肉瘤占全部骨肉瘤的5%～13%。我们的目的是分析颌骨肉瘤(JOS)和四肢长骨肉瘤(OS)的差异及其临床意义。颌骨肉瘤(JOS)常发生于30～40岁之间，平均年龄33岁(14例)。四肢长骨肉瘤常发生于20岁左右。据报道的759例患者，年龄区间4～84岁。在报道的774例颌骨肉瘤中，432例男性，342例女性，男/女之比为1.20：1。统计720病例的肿瘤发生部位：上颌骨340例，下颌骨380例。本研究中，上颌骨8例，下颌骨6例。
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生长发育已经在四肢长骨肉瘤中确定为致病因素。四肢长骨肉瘤常发生于四肢长骨终板的迅速生长期，发病时间通常在快速生长发育的青少年期。但颌骨肉瘤常发生于青少年期后10～20年，这也就排除生长发育在颌骨肉瘤中的作用。颌骨肉瘤与其它骨疾病关系密切，如骨的佩吉特病、骨纤维性结构不良和颌骨区接受放疗。在文献及本研究中未发现病因因素。
四肢长骨肉瘤最常见的主诉是疼痛，而肿胀通常发生于晚期。颌骨肉瘤的第一症状是无痛性肿大。所有文献中，85%～95%出现肿胀，有疼痛者45.8%～50%，无疼痛者35%～49.7%。本研究中所有病例的主诉为无痛性肿大。所有侵及下颌骨的肿瘤也出现神经感觉异常。三叉神经感觉异常是一个特异症状。报道的文献中，21.2%的患者有此症状，这是因为颌骨骨肉的感觉神经受侵犯。四肢长骨肉瘤主要损害知名静脉和引起远端水肿。神经感觉异常不是四肢长骨肉瘤的主要症状。肿胀在颌面部是容易早期发现的。由于双侧面容不对称和肿瘤侵犯口内或消化道而引起功能障碍。上颌骨肉瘤发现时常侵犯颞下窝和上颌窦，因此肿瘤较大。本研究表明，上颌骨肉瘤平均都比下颌骨肉瘤大。(分别为12.8cm2和8.2cm2)，每一例上颌骨肉瘤都侵及上颌窦。在可获得组织学类型结果的316例病例中，主要的类型是：成软骨细胞型(41%)，成骨细胞型(33%)和成纤维细胞型。大部分四肢长骨肉瘤是高级3或4级的占85%。尽管Dahlin和Batsakis报道颌骨肉瘤高级发生率较低。但Clark etal报道56%的颌骨肉瘤是高级。在我们的文献中，329例病例中，高级(低分化)有260例(占79%)，低级(高分化)有69例(占21%)， Bertoni等发现高级/低级为9：1。这与本研究结果相似，高级13例(占93%)，低级1例(占7%)。
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据报道的737例病例中，132例(18%)发生远处转移。主要是肺、其它骨和肝。回顾性分析及前瞻性研究表明，四肢长骨肉瘤在诊断时有80%已有亚临床的远处转移，但远处转移在颌骨肉瘤诊断时很少发生。远处转移的发生率不到18%，大部分远处转移发生于诊断后18～24个月。这个数据明显低于Garrington(50%)和Batsaks(33%)的数据，因为医学治疗中心常常接诊一些晚期的复杂病例，这些数据可能反映出偏倚。
由于亚临床远处转移发生率在四肢长骨肉瘤较高，因此常常辅助化疗。化疗也能明显提高生存率。仅外科治疗5年生存率为15%。外科加化疗生存率提高到60%或80%。从可获得的数据发现，化疗对颌骨肉瘤生存率并没有显著影响。在回顾性研究中，Raymond等报道颌骨肉瘤仅外科治疗和外科化疗其5年生存率分别为41%和33%，无统计学意义。化疗在颌骨肉瘤的很多病例的运用中对预后都没有明显影响。Smeele等回顾性分析201例颅颌面骨肉瘤，以评价化疗在治疗中的意义，发现化疗可以明显提高生存率，但1980年以后治疗的病例(52/71)无统计学意义。化疗方案在化疗药物、剂量和给药间隔上常存差异，化疗方案的不同使之很难评价其有效性。因为颌骨肉瘤远处转移较迟，且仅有18%，局部病灶失控常常是颌骨肉瘤患者死亡的主要原因。因此化疗似乎对颌骨肉瘤生存率没有影响。
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Chamber和Mahoney常报道，根治性手术后辅助大剂量放疗(10.000～16.000cGy)能获得较好的生存率(75%)。但这一结果并未被其他学者证实。Delgado等报道切缘阳性,辅助放疗并不能改善预后,控制局部区域疾病,化疗效果优于放疗。从目前的数据可以发现根治性手术可获得最好的生存率。对颌骨肉瘤而言首选手术治疗，根治性手术预后效果较好，5年生存率可达80%。本研究根治性手术3年生存率是72%。
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肉瘤沿骨髓腔扩散，另一个可能的通路是下颌管。下颌骨内容物及软组织，如牙周韧带、颏神经和经下颌孔和下牙槽神经，都有利肿瘤向周围软组织扩散。此处，骨外扩散多由拔牙后的牙槽窝扩散。颌骨肉瘤的扩散应以手术中肿瘤侵及范围为准，而不是根据临床和x光片来决定的。有些学者建议把一侧下颌骨切除作为骨肉瘤的标准术式，而上颌骨肉瘤很容易突破较薄的骨皮质，侵犯口腔、鼻腔、上颌窦和颞下窝。由于区域性淋巴结转移极为少见，只有在临床已明确有颈淋巴结转移时，才施行颈淋巴清扫术。
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我们回顾1930～1997年的文献共计976例患者，发现生存率报道无明显差异，局部复发失控是死亡的主要原因，有足够的数据说明，根治性手术可提高5年生存率(50%～100%)。通过对既往资料的回顾分析，归纳出影响预后的各种因素：
1、早期诊断和早期切除原发灶则预后较好；
2、年轻患者的预后较好；
3、根治性手术预后较好；
4、组织学分级为高级(低分化)预后较差；
5、未完全切除或局部复发预后较差。
四、结论
尽管颌骨肉瘤和四肢长骨肉瘤在组织学特征上相似，但二者的生物学行为是不同的，下面是随访结果：
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1、局部复发是死亡的主要原因；
2、转移发生较晚，几乎发生于诊断后二年，转移发生率为18%；
3、尽管应用辅助治疗，切缘阳性患者生存率降低；
4、沿骨髓扩散的患者应扩大切除范围；
5、化疗并没有改善患者预后，早期诊断和根治性手术是提高生存率的关键。
颌骨肉瘤的预后比四肢长骨肉瘤差。如果提高生存率，适当的辅助治疗和根治性手术必须连续。
参考文献
(略)
责任编辑：王薇, 百拇医药(Ofter Mardinger等)