循证护理信息获取及利用
循证护理要求临床护理工作者必须清楚各种护理措施是否有证据，证据的力度如何，是否准确、有效，以及如何查找、甄别、利用证据。因此，在循证护理实践中，需要临床护理工作者必须具备利用网络技术获取最新循证护理信息的能力。
1.循证信息源
1.1出版类文献
包括专著、教科书和期刊。专著为某一专业领域系统研究进展，教科书作为一种稳定的信息源提出特定的，已明确认知的护理证据。但是，由于专著、教科书在出版、印刷过程周期较长，加之现代知识更新较快，教科书半衰期为7年，因此选择专著、教科书作为循证信息源应充分考虑出版时间及发行者。
通过循证系列期刊(如循证护理、循证医学、循证精神卫生)和ACP期刊俱乐部可以得到较新的研究信息。其中《循证护理》(Evidence-Based Nursing)主要刊载有关护理学的研究。
, 百拇医药
1.2医学文献数据库
美国国家医学图书馆(NLM)编纂的医学文献检索数据库(MEDLINE)，是目前世界公认的医学文献信息载体。MEDLINE收录了来自世界上70多个国家3900多种生物医学类期刊中文章，包含文献数目900多万篇，并且每年有十万篇的最新文献补充。
Embase是荷兰Excerpta Medica公司的综合性医学文献数据库侧重于收录欧洲发表的医学期刊文献CINAHL(护理和辅助医学文献累积索引)由CINAHL信息系统公司出版，数据库包含650多种英文期刊中的250000条文献。中国医学科学院医学信息研究所编纂的中国生物医学文献数据库 (CBMdisc) 收录了1978年至2002年1000多种中国生物医学期刊，以及汇编、会议论文的文献题录, 总计2,335,852条。
医学文献大量涌现带来了一系列复杂问题，如：
, 百拇医药
(1)不同文献采用的护理措施各不相同；
(2)不同文献评价的护理措施间存在冲突；
(3)新的护理手段是否值得采用；
(4)有的研究结论互相矛盾。为此兴起了一个国际性组织--Cochrane协作网。
1.3 Cochrane中心
Cochrane协作网是国际性、非赢利性民间学术团体。其功能为通过制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠的科学依据。中国循证医学中心(中国Cochrane中心)，1999年3月31日在四川大学华西医院，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册，成为国际Cochrane协作网的第十四个中心。
Cochrane文库日前包括有1000多条系统性综述报告和规范，1800多条由英国约克大学综述和传播中心总结和评价的综述摘要，以及200000多个随机对照试验文献条目。Cochrane中心将收集到的系统性评价综述和对照试验与随机对照试验条目发表在Cochrane图书馆(Cochrane Library)(http://www.cochrane.co.uk)。
, 百拇医药
一些国家建立了专门的循证护理中心。循证护理中心的工作者具有相当高的专业水平和统计分析能力，他们的工作分为
(1)从大量的医学文献中挑出护理方面的有关病因、病程、评估、预防、护理措施、医疗费用等方面的文章；
(2)以摘要形式描述出相关问题、研究方法和结果；
(3)附加有关专家就文章的方法、临床适用性、研究方法、研究结果的可靠性所作的简短评价；
(4)以期刊的方式刊登、出版(包括网上发表)。
此外，循证医学评述(Evidence-based Medicine Reviews， EBMR)也是很好的系统评价和临床试验的来源。这样所获得的资料，让护士在临床工作中遇到问题时可以迅速、有效地进行查找，并选择使用。
, 百拇医药
2.信息查询方法
MEDLINE是公认的医学权威数据库，但许多临床资料做综合性查找，必须对其有较深入的了解，有足够的医学情报获取能力。
MEDLINE检索词不遵循临床的直觉思维，即使是"高水平"的MEDLINE查询人员，对某一主题所发表的文献只找到50%是不足为奇的，而"一般水平"的查询者查到的还不到20%，因此要学习信息情报知识，掌握医学检索方法。
学会使用MEDLINE检索式。如：学会结构化检索提问，把临床工作中遇到的种种问题转换为一种精确的检索提问。即将某一护理问题分解成三个基本要素：情景、干预和结果。 情景是要表述的病人或问题，干预是指医疗保健措施，结果是一种疗法是否比其它疗法更有效。除此之外，有时需要加入"逆干预"，逆干预可以是常规治疗方案或空白治疗。
以重症哮喘病人给予自我护理培训是否有益为例，其检索提问为：情景+干预+逆干预+结果=重症哮喘病人+自我护理培训+不进行培训+提高生存质量。当自己的临床问题不确切时，也可以通过自由检索阅读背景材料，有助于明确自己的问题。
, 百拇医药
Cochrane图书馆是护理研究证据的重要来源，是临床医学各专业防治方法的系统评价和临床对照试验资料库。通过查询http：//www.Chinacochrane.org/，可免费获取Cochrane系统评价摘要。
《循证护理杂志》、香港中文大学网站、Joanna Briggs循证护理中心、美国高级护理实践中心(the Center for Advanced Nursing Practice)提供循证护理资料，并建有护理循证资料数据库。另外，Internet中有大量高质量随机对照研究的护理文章的网站。
3.可靠证据的识别
20世纪70年代，以Archie Cochrane为代表的一些流行病学家经过大量工作，提出只有低于20%的临床诊治措施被证明有效而非有害，疾呼临床实践需要证据。
, 百拇医药 以Cochrane命名的循证中心提供的Cochrane系统评价，不同于一般的系统评价(对特定题目的2篇或多篇已发表文章的结果和结论进行的综合概述)，是指Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应的Cochrane评价组编辑部指导和帮助下，所作的系统评价。因强调全面收集资料、有完善的质量控制措施、规范的统计方法学、及时更新和修正，故被认为质量优于一般系统评价。
这些文献以三种出版类型出现：学术性综述(Review-academic)、教育性综述(Review-tutorial)和Meta-分析(Meta-analysis)。以下两类文献有较高的参考价值：
(1)从文献中找证据，注意指导原则(Guideline)、系统评价(Systematic Review)、RCT等类型的文献。其中Guideline来自于本专业的权威学术会议制定的标准，解决本专业有普遍性的临床问题，以系统评价为依据，并由权威专家集体讨论后共同制定，因此可信度高，可以直接应用于临床参考。
, 百拇医药
(2)对于没有文献证据的医疗护理技术，应符合以下条件：病人随机分组；有足够时间和完整的随访；直至研究结束时，研究对象仍遵循研究初始的分组；应用了盲法；研究对象除了接受需研究的护理措施外，受到公平的对待；每组研究对象基线一致。
循证医学的证据主要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级(可靠性依次降低)：
一级：通过系统文献回顾(syste matic liyerature review)或研究趋势分析(meta analysis)获得多项随机控制实践性科研结果，科研设计严密，并有流行病学资料，可推荐给所有医院；
二级：通过至少一项随机控制的试验性科研获得的实证；
三级：通过类试验性科研获得的实证，研究设计比较严密，科研在不同场合得以重复，可推荐给符合条件的医院；
, http://www.100md.com
四级：通过定性研究或描述性研究获得实证，五级：来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告，可供医院参考。
国际公认大样本随机对照试验(RCT)和RCT的系统评价结果，是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据(金标准)。
4.证据的应用
外在的研究证据可为护士提供有用的信息，但决不能作为一个特定的程序机械地照搬照用。循证护理将现有最好的临床科学研究成果与个人的临床专业知识和病人的意愿结合起来，进行综合考虑，满足以病人为中心的护理原则，即力求使病人恢复健康和使病人满意为原则。
选择护理措施时应充分考虑病人的实际情况，使护患双方的观点都有良好的证据支持。不同护士认识水平、临床经历各不相同，对于相同证据的应用可能也不相同，因此循证证据的临床应用需要临床各级护士、护理专家的讨论和判断；需要临床护士不断学习，提高自身素质，才能完成最佳证据的运用。
今天的护士被期望用头脑去护理病人，判断病人存在的潜在的健康问题，并且运用研究策略、去预防、改善和满足人类健康的需求。在循证护理实践中护士们将展现更多的理性思考，寻求更多的科学证据支持，将护理实践基于科学基础上，使所制定的护理计划更具有针对性，增加护理干预的有效性，以保证护理工作在严谨的、详尽的、科学的基础上运行。
HYS-ED-王民
2003-3-20, 百拇医药( 张宏)
1.循证信息源
1.1出版类文献
包括专著、教科书和期刊。专著为某一专业领域系统研究进展，教科书作为一种稳定的信息源提出特定的，已明确认知的护理证据。但是，由于专著、教科书在出版、印刷过程周期较长，加之现代知识更新较快，教科书半衰期为7年，因此选择专著、教科书作为循证信息源应充分考虑出版时间及发行者。
通过循证系列期刊(如循证护理、循证医学、循证精神卫生)和ACP期刊俱乐部可以得到较新的研究信息。其中《循证护理》(Evidence-Based Nursing)主要刊载有关护理学的研究。
, 百拇医药
1.2医学文献数据库
美国国家医学图书馆(NLM)编纂的医学文献检索数据库(MEDLINE)，是目前世界公认的医学文献信息载体。MEDLINE收录了来自世界上70多个国家3900多种生物医学类期刊中文章，包含文献数目900多万篇，并且每年有十万篇的最新文献补充。
Embase是荷兰Excerpta Medica公司的综合性医学文献数据库侧重于收录欧洲发表的医学期刊文献CINAHL(护理和辅助医学文献累积索引)由CINAHL信息系统公司出版，数据库包含650多种英文期刊中的250000条文献。中国医学科学院医学信息研究所编纂的中国生物医学文献数据库 (CBMdisc) 收录了1978年至2002年1000多种中国生物医学期刊，以及汇编、会议论文的文献题录, 总计2,335,852条。
医学文献大量涌现带来了一系列复杂问题，如：
, 百拇医药
(1)不同文献采用的护理措施各不相同；
(2)不同文献评价的护理措施间存在冲突；
(3)新的护理手段是否值得采用；
(4)有的研究结论互相矛盾。为此兴起了一个国际性组织--Cochrane协作网。
1.3 Cochrane中心
Cochrane协作网是国际性、非赢利性民间学术团体。其功能为通过制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠的科学依据。中国循证医学中心(中国Cochrane中心)，1999年3月31日在四川大学华西医院，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册，成为国际Cochrane协作网的第十四个中心。
Cochrane文库日前包括有1000多条系统性综述报告和规范，1800多条由英国约克大学综述和传播中心总结和评价的综述摘要，以及200000多个随机对照试验文献条目。Cochrane中心将收集到的系统性评价综述和对照试验与随机对照试验条目发表在Cochrane图书馆(Cochrane Library)(http://www.cochrane.co.uk)。
, 百拇医药
一些国家建立了专门的循证护理中心。循证护理中心的工作者具有相当高的专业水平和统计分析能力，他们的工作分为
(1)从大量的医学文献中挑出护理方面的有关病因、病程、评估、预防、护理措施、医疗费用等方面的文章；
(2)以摘要形式描述出相关问题、研究方法和结果；
(3)附加有关专家就文章的方法、临床适用性、研究方法、研究结果的可靠性所作的简短评价；
(4)以期刊的方式刊登、出版(包括网上发表)。
此外，循证医学评述(Evidence-based Medicine Reviews， EBMR)也是很好的系统评价和临床试验的来源。这样所获得的资料，让护士在临床工作中遇到问题时可以迅速、有效地进行查找，并选择使用。
, 百拇医药
2.信息查询方法
MEDLINE是公认的医学权威数据库，但许多临床资料做综合性查找，必须对其有较深入的了解，有足够的医学情报获取能力。
MEDLINE检索词不遵循临床的直觉思维，即使是"高水平"的MEDLINE查询人员，对某一主题所发表的文献只找到50%是不足为奇的，而"一般水平"的查询者查到的还不到20%，因此要学习信息情报知识，掌握医学检索方法。
学会使用MEDLINE检索式。如：学会结构化检索提问，把临床工作中遇到的种种问题转换为一种精确的检索提问。即将某一护理问题分解成三个基本要素：情景、干预和结果。 情景是要表述的病人或问题，干预是指医疗保健措施，结果是一种疗法是否比其它疗法更有效。除此之外，有时需要加入"逆干预"，逆干预可以是常规治疗方案或空白治疗。
以重症哮喘病人给予自我护理培训是否有益为例，其检索提问为：情景+干预+逆干预+结果=重症哮喘病人+自我护理培训+不进行培训+提高生存质量。当自己的临床问题不确切时，也可以通过自由检索阅读背景材料，有助于明确自己的问题。
, 百拇医药
Cochrane图书馆是护理研究证据的重要来源，是临床医学各专业防治方法的系统评价和临床对照试验资料库。通过查询http：//www.Chinacochrane.org/，可免费获取Cochrane系统评价摘要。
《循证护理杂志》、香港中文大学网站、Joanna Briggs循证护理中心、美国高级护理实践中心(the Center for Advanced Nursing Practice)提供循证护理资料，并建有护理循证资料数据库。另外，Internet中有大量高质量随机对照研究的护理文章的网站。
3.可靠证据的识别
20世纪70年代，以Archie Cochrane为代表的一些流行病学家经过大量工作，提出只有低于20%的临床诊治措施被证明有效而非有害，疾呼临床实践需要证据。
, 百拇医药 以Cochrane命名的循证中心提供的Cochrane系统评价，不同于一般的系统评价(对特定题目的2篇或多篇已发表文章的结果和结论进行的综合概述)，是指Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应的Cochrane评价组编辑部指导和帮助下，所作的系统评价。因强调全面收集资料、有完善的质量控制措施、规范的统计方法学、及时更新和修正，故被认为质量优于一般系统评价。
这些文献以三种出版类型出现：学术性综述(Review-academic)、教育性综述(Review-tutorial)和Meta-分析(Meta-analysis)。以下两类文献有较高的参考价值：
(1)从文献中找证据，注意指导原则(Guideline)、系统评价(Systematic Review)、RCT等类型的文献。其中Guideline来自于本专业的权威学术会议制定的标准，解决本专业有普遍性的临床问题，以系统评价为依据，并由权威专家集体讨论后共同制定，因此可信度高，可以直接应用于临床参考。
, 百拇医药
(2)对于没有文献证据的医疗护理技术，应符合以下条件：病人随机分组；有足够时间和完整的随访；直至研究结束时，研究对象仍遵循研究初始的分组；应用了盲法；研究对象除了接受需研究的护理措施外，受到公平的对待；每组研究对象基线一致。
循证医学的证据主要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级(可靠性依次降低)：
一级：通过系统文献回顾(syste matic liyerature review)或研究趋势分析(meta analysis)获得多项随机控制实践性科研结果，科研设计严密，并有流行病学资料，可推荐给所有医院；
二级：通过至少一项随机控制的试验性科研获得的实证；
三级：通过类试验性科研获得的实证，研究设计比较严密，科研在不同场合得以重复，可推荐给符合条件的医院；
, http://www.100md.com
四级：通过定性研究或描述性研究获得实证，五级：来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告，可供医院参考。
国际公认大样本随机对照试验(RCT)和RCT的系统评价结果，是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据(金标准)。
4.证据的应用
外在的研究证据可为护士提供有用的信息，但决不能作为一个特定的程序机械地照搬照用。循证护理将现有最好的临床科学研究成果与个人的临床专业知识和病人的意愿结合起来，进行综合考虑，满足以病人为中心的护理原则，即力求使病人恢复健康和使病人满意为原则。
选择护理措施时应充分考虑病人的实际情况，使护患双方的观点都有良好的证据支持。不同护士认识水平、临床经历各不相同，对于相同证据的应用可能也不相同，因此循证证据的临床应用需要临床各级护士、护理专家的讨论和判断；需要临床护士不断学习，提高自身素质，才能完成最佳证据的运用。
今天的护士被期望用头脑去护理病人，判断病人存在的潜在的健康问题，并且运用研究策略、去预防、改善和满足人类健康的需求。在循证护理实践中护士们将展现更多的理性思考，寻求更多的科学证据支持，将护理实践基于科学基础上，使所制定的护理计划更具有针对性，增加护理干预的有效性，以保证护理工作在严谨的、详尽的、科学的基础上运行。
HYS-ED-王民
2003-3-20, 百拇医药( 张宏)