结直肠癌临床研究进展
结直肠癌是最常见的消化道癌瘤之一，发病率和死亡率仍处于上升趋势，而早期诊断和根治办法尚未有突破性的进展，故此，许多国家，特别是西方国家，仍然把结直肠癌作为重点癌瘤进行研究。现将有关临床研究进展简述如下。
1. 临床流行病学
1.1 发病率和死亡率
全世界结肠癌平均发病率，男性为16.6/10万，女性为14.7/10万；直肠癌平均发病率，男性为11.9/10万，女性为7.7/10万。但是地域分布差异性很明显，高发区如北美、西欧、澳大利亚和新西兰；中发地区如东欧、南欧、拉丁美洲；低发地区如非洲、亚洲和南美。结直肠癌高、低发区的发病率和死亡率相差竟达10～20倍以上。世界上，男性结肠癌发病率最高的是美国夏威夷的日本裔美国人，达37.15/10万；女性则以新西兰最高，达30.46/10万。男性直肠癌发病率最高是匈牙利，达20.46/10万；女性以新西兰最高，达12.31/10万。
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更值得注意的是，除美国以外，结直肠癌的发病率和死亡率仍在上升。1990年全球结直肠癌新病例估计78.3万，比1985年(67.8万)增加了15.5%(男性21%，女性10%)。中国以上海为例，结直肠癌发病率自1973年至1993年间增加87.0%，平均每年递增4.2%。自1989年起结直肠癌粗发病率已上升至28.2/10万，仅次于肺、胃癌而成为第三位常见癌症。
广东省大肠癌死亡率亦呈上升趋势，从2.65/10万(1970～1972)到5.88/10万(1985～1987)直至6.30/10万(1990～1992)，均占肿瘤死亡的第6位。香港1990年结肠癌新发病1271例，直肠癌751例，分别是1972年的120例结肠癌和138例直肠癌的10.6倍和5.4倍。
1.2 发病趋势老龄化
大肠癌的发病随年龄增长而迅速上升，有文献报告年龄超过40岁，大肠癌危险性仅轻微增加，50岁时则明显增加，以后每增加10岁其发生大肠癌危险性增加2倍。1987年日本报告的47264例大肠癌中，70岁以上的老年人占13.7%；1993年美国患大肠癌的病人70岁以上占54.4%；中国上海市区1972～1974新发生的大肠癌2312例中，70岁以上占20.4%，中位年龄为58岁，1990～1992年6096例中，70岁以上占32.9%，中位年龄为65岁。中山医科大学肿瘤医院1964～1999年35年间住院大肠癌3751例，60和70年代的中位年龄为48岁，80年代为52岁，90年代为55岁。而年轻人(<30岁)所占比例，由60年代的11.63%下降至90年代的6.17%。
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1.3 性别结构改变，女性占比例有增高趋势
近年资料表明，大多数国家结肠癌发病率男女性相似，有些地区女性略高。1990年上海市结肠癌发病率男性为15.7/10万，女性为16.7/10万；直肠癌发病率男女性均为12/10万。日本大肠癌死亡率从1947年到1978年男性增加了1.53倍，女性增加了1.56倍。中山医科大学肿瘤医院35年间3751例大肠癌分析，60年代女性占38.7%，70年代占39.8%，80年代占42.7%，90年代占42.6%，可见女性所占比例有增高趋势。
1.4 发病部位趋向近侧大肠
许多国家或地区资料表明大肠癌发病部位趋向近侧，从原来直肠癌多见而变为结肠癌占优势。美国40年代大肠癌中结肠癌占45%，1972年时已占67.7%，1992年已占71.3%。香港结肠癌多于直肠癌，而且增加快，增幅大，结肠癌80年代比70年代增加133.8%，而直肠癌仅增加92%。中山医科大学肿瘤医院直肠肛管癌由60年代占大肠癌74.4%到90年代下降到66.9%。
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1.5 遗传与大肠癌
大肠癌患者的子女患大肠癌的危险比一般人群高2～4倍，属大肠癌高危人群。
近年来，"遗传性非息肉病性大肠癌"(Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer, HNPCC)成为世界大肠癌研究热点之一。此病为常染色体显性遗传，病人子女中约80%将患大肠癌。在全部大肠癌病人中本病约占5%。临床上诊断本病应具备以下3点：①家庭中至少有3例组织学证实的大肠癌而且其中1例为其他2例的一级亲属，家族性腺瘤病应除外；②至少有连续二代发病；③有1例大肠癌在50岁以前被诊断。在发现HNPCC时医生有责任告知患者的一级亲属，让其充分了解他们属患大肠癌危险性最大的高危人群，应从20～25岁开始参加大肠癌筛查、监察。
1.6 多原发大肠癌
分同时和异时两类，一般将几个原发癌于同一时间诊断或诊断间隔在6个月以内者谓之"同时大肠癌"；诊断间隔在6个月以上谓"异时大肠癌"，文献报告多原发大肠癌发生率约1.4%～8%，异时大肠癌发生率与随访时间长短有关，上海肿瘤医院异时癌检出率为12.4%。
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1.7 大肠癌与糖尿病
大肠癌高发区糖尿病也高发，可能与二者病因相似，都与食物精制、缺乏纤维素、体力活动缺少相关。上海报告大肠癌病人中糖尿病检出率为17.6%，而同期收治的胃癌病人中仅6.3%患糖尿病。
国外，美国、意大利、波兰等都有报告，大肠癌病人中糖尿病高发；糖尿病患者中大肠癌危险性显著升高。
可见，大肠癌与糖尿病已逐步成为人们注意的研究课题。
1.8 大肠癌与吸烟
这方面资料很少，Giovannucci报告有关美国妇女吸烟与结肠癌的资料，指出必须经过35年诱发时间，吸烟才显示与大肠癌有关。吸烟的前20年与大肠小腺瘤有关，超过20年则与大腺瘤有关。所以，长期吸烟者应经常进行大肠癌筛查。
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2. 外科治疗
2.1 微创手术
2.1.1 直肠腔内手术
经肛门内窥镜显微手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)是治疗直肠肿瘤的一种微创伤新技术，德国Buess于1984年首次报道。此技术特点是：①可视图像是从先进的体视光学双目镜获得的，提供的视野深度大大改善；②设备是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上进行，明显有别于腹腔镜手术；③TEM能治疗传统器械不能及的较高部位的腺瘤和经选择的早期癌。TEM临床应用十几年，证明它对切除直肠和低位乙状结肠的良性病变和早期癌是安全的(并发症发生率4.3%)和有效的(复发率为7%)，复发率和并发症是可以接受的，无疑TEM为直肠肿瘤的治疗开辟了一个新途径。
2.1.2 腹腔镜下结直肠癌切除手术(laparoscopic colorectal resection，LCR)
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LCR的开展只有11年历史，其发展较迟缓，主要是腹腔镜下大肠癌切除能否达到根治性和手术复发问题。Leung等回顾5年腹腔镜切除大肠癌与开放手术比较分析，认为大肠癌腹腔镜下切除是安全可行的，长期生存率令人满意。但不应忽视亦有其缺点，有文献报道LCR切口处(插入孔)复发率达6.3%(而同期以标准剖腹术切口复发为1%)，还有人认为气腹有助于肿瘤生长、种植和播散。并伴有合并症：出血、脏器损伤、缝合不全、CO2栓塞、内疝、腹壁疝、皮下气肿、深部静脉血栓、伤口感染等。目前较多学者认为LCR适用于较早期的结直肠癌，适应症应严加控制。
2.2 全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)或称直肠周围系膜全切除术(complete circumferential mesorectal excision，CCME)
1982年Heald等提出TME以达到彻底切除直肠癌，将局部复发率降到最低限度，其手术特点是锐性分离盆腔脏层和壁层之间的间隙，直到提肛肌水平，将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即所谓直肠系膜全部切除。此术式适用于直肠中下段癌。1995年McCall等收集10465例直肠癌单纯手术治疗的病人资料，平均术后局部复发率为18.5%，其中1033例行TME的病人平均局部复发率为7.1%(73/1033)，此外，TME手术使患者术后泌尿生殖功能显著改善，传统手术约有一半病人性功能丧失，相当多尿潴留或失禁。而TME加盆自主神经保留术后，60岁以下的85%男性和90%的女性有正常的性功能，泌尿功能只有轻度损害。
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2.3 保肛手术
安全切缘问题一直有所争论，"5cm法则"发生动摇，但安全下切缘多少厘米仍有不同意见。
国外有不少研究，认为远端肠壁内、外淋巴或血管扩散极少超过1.5cm，所以极少作者提倡切除远端超过2cm。 Wilson和Beahrs认为分化程度一般的直肠癌切除术后的生存率和局部复发的危险不会因远端切除短至1cm而发生不利的影响。Pollett和Nicholls的研究表明局部复发的危险和5年生存率不受远端切缘多少的影响。当然也有少数作者持不同意见，Enker等(1979年)报告Dukes'B期病者远端切除小于5cm者局部复发率(20%)显著地高于切除大于5cm者(7%)。Tonak等(1982年)亦报告中段直肠癌前切除后，远段切除小于3cm的局部复发率(33%)相对地比大于3cm者(13%)为高。
国内黑龙江省肿瘤医院贾尔民(1987)报告200例，远侧浸润距离平均1.6±1.2cm，认为下切缘2-3厘米即可。但1998年该院董新舒总结200余例复发病人后，强调远切缘应足够，一般应超过3厘米，特殊类型应超过5厘米。1998年中山医科大学肿瘤医院刘晖报告107例前切除病人，远切缘≥5厘米的44例中术后仅1例局部复发(2.3%)，≤5厘米63例中，局部复发10例(15.9%)，远切缘≤3厘米的3例全部复发。所以作者认为远切缘最好≥5厘米，至少应≥3厘米。1998年广西医科大学肿瘤医院陈汉华等报告1985-1993年直肠癌保肛手术81例，局部复发30例(37%)，其中远切缘<3厘米者52.5%局部复发；3～5cm者31.3%局部复发；>5cm者11.8%局部复发。辽宁省肿瘤医院王辉对791例前切除分析后提出高、中分化肿瘤远切缘>3cm，分化差应>5cm，该组局部复发率为12.5%。上述四家肿瘤医院的临床研究均一致认为远切缘应距离3cm，甚至5cm以上。
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基于较多的病理学研究和临床观察，远端切除的"5cm法则"又不切实际，切除多少应视病期、侵犯周径多少、恶性程度等而定。这样，对于中段直肠癌有更多机会施行保肛手术。另外，直肠吻合器推广以后，使相当多中下段直肠癌病人能保留肛门。近年，使用双吻合器，使保肛手术占直肠癌手术的比例越来越高；另外，为了提高术后排便功能，西方学者喜欢作J型结肠袋。
目前保肛手术的术式主要有：低位前切除术(经腹直肠切除术)、经耻骨入路直肠癌切除术、腹骶联合直肠切除术、直肠经肛门拉出切除术(改良Bacon氏术式)、结肠肛管吻合术(Parks手术)和根治性局部切除术。
3. 辅助治疗
3.1 辅助化疗
结直肠癌辅助化疗近年来受到临床医生重视的原因是出现了新的抗癌药和新的化疗方案并获得较好的效果，改变了以往"化疗对结直肠癌无疗效"的观点。
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5-氟尿嘧啶(5-FU)及其衍生物是大肠癌化疗的基本药物。5-FU主要通过影响DNA合成和改变RNA功能从而抑制肿瘤生长。5-FU有多种剂型，在应用剂量方面个体差异较大，且有效剂量与中毒剂量相近，静脉推注毒性副作用远高于静脉输注，故近来有用静脉注射泵持续灌注48小时的方法，剂量可以加大到4-5g/48小时，而毒性副作用不大。5-FU主要毒副作用是胃肠反应、粘膜炎症和骨髓抑制，近年来注意到它的神经毒性和心脏毒性。临床常用的同类衍生物有喃氟啶(FT207)、优福啶(UFT)和氟铁龙(5-DFUR，Furtulon)。
事实上，单药治疗是很少的，多数是联合化疗或添加调节剂，目前最常用的方案是5-FU/LV和5-FU/CF。
5-FU/LV方案：即5-FU+Levamisole(左旋咪唑)，它作为术后辅助化疗方案获得较好效果。结直肠癌根治术后28天开始，静注5-FU 450 mg/m2，每天一次，连续用5天，以后改每周一次，连用48周。术后28天开始口服Levamisole 50mg，每天3次，连服3天，每两周重复一次，共服1年。我们认为此方案确实能提高Ⅲ期结肠癌患者术后生存率，可推荐作为Ⅲ期结肠癌术后的辅助化疗的标准方案。
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5-FU/CF方案：即5-FU + Leucovorin(CF，醛氢叶酸)，是目前大肠癌较有效的治疗方案。CF能够增强5-FU的抗肿瘤作用，使治疗结直肠癌的缓解率增加一倍。一般方案为：CF 20～200mg/m2，5-FU 370～400 mg/m2，qd×5，每月一个疗程，可连用6个疗程，缓解率可达30～50%。至于CF剂量尚有不同意见，近年文献证明低剂量(20mg/m2)与高剂量(200 mg/m2)效果相当，而且副作用小。本方案亦用于术后辅助治疗，一项国际多中心研究表明5-FU/CF可使结肠癌术后复发率减少35%，死亡率减少22%。
对结直肠癌有效的新药主要有：
1. CPT-11(Irinotecan，依立替康)是喜树碱半合成衍生物，拓扑异构酶Ⅰ抑制剂。
2. L-OHP(Oxaliplatin，乐沙定)是第三代铂类，一种新的二氨环己烷铂络合物，能够插入链内和链间，直接阻止DNA合成。
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3. Xeloda(Capecilabine，希罗达)，它在肿瘤细胞内经胸腺嘧啶脱氧核苷磷酸化酶激活而具有抗肿瘤活性，优点在于选择性抗肿瘤和口服(方便给药)，对乳腺癌和大肠癌有效。
4. Tomudex(Rattitrexed)是一种胸腺嘧啶合成酶抑制剂，常与CPT-11和L-OHP合用。
5. Eniluracil(776C85，乙炔尿嘧啶)是一种干扰核酸合成的新药，能使二氢嘧啶脱氢酶失活，与5-FU联合应用。
6. Edrecolomab(单抗17-1A)是一种单克隆抗体，用于免疫治疗。
7. DX8951f(DX)是一种喜树碱类的合成衍生物。
8. ISIS2503是一种反义的K-ras抑制剂。作用于K-ras mRNA。
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新的方案大多以CF/5FU为基础加上L-OHP或CPT-11或二者同时加入。
目前较多是术后辅助治疗。术中化疗受到外科医生欢迎。包括腹腔化疗、肠腔化疗、门静脉灌注等。术前化疗又称新辅助化疗也有人尝试，但未见较大宗病例报告。
3.2 辅助放疗
多数学者认为术前放疗可以提高切除率和减少局部复发率。通过临床和病理研究认为放射剂量一定要足够(40-50Gy )否则无效。但是常规的术前放疗，花费时间长，延误手术进行。故近来有用大剂量短疗程的方案，是否能达到目的，尚在探索中。EORTC的随机研究结果表明，术前放化疗虽然对局部控制率和生存率无明显影响，但可明显降低肝转移的发生率(8%比18%)。
术中放疗(IORT)对切除不全或残留肿瘤者有一定效果。但仍需加上术后放化疗。局部晚期的结直肠癌手术切除有残留或可疑残留时，适合作术中放疗，在直视下给残留病变或复发肿瘤或肿瘤床予以高剂量的照射，大大加强了局部控制，延长了生存期；术中还可以把重要的正常组织器官推开或加以保护，避免不必要的放射损害，大大减少了放射的合并症。
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术后放疗能够降低局部复发率，但未能提高生存率。
近年来，晚期直肠癌施行术前放疗-手术加术中放疗-术后放疗这样的"三文治"式的治疗很受欢迎，事实上也大大减少了复发的危险，增强了局部控制。但也存在一些合并症，如术前放疗可能导致手术伤口愈合延长；术中放疗可能引起神经病变，导致疼痛或感觉异常，少数有运动障碍；术后放疗可能使下降到盆腔的小肠受到放射损伤，出现放射性肠炎(腹痛、腹泻或粘连梗阻等)。
4. 术前分期
直肠癌的准确术前分期有利于选择治疗。除临床检查、常规X线检查和内镜检查外，尚注意应用下列诊断方法：
4.1 直肠腔内B超：目前使用最多、简便易行又经济有效。T分期的准确率为67%～97%，对淋巴结检测准确率为62%～83%，但淋巴结小于0.4厘米则准确率不到20%。
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4.2 CT扫描：对肿瘤原发灶(T)准确率33%～77%，对淋巴结准确率22%～73%，与腔内B超联合应用可望提高准确性。另外，仿真内窥镜CT扫描有助结肠癌诊断。
4.3 MRI：对直肠周围浸润情况判断MRI优于CT，但对淋巴结受累的评估也较困难。
4.4 PET：氟脱氧葡萄糖(FDG)- PET监测结肠直肠癌复发的准确率(83%)高于CT(56%)，但特异性仍然较差。PET价格昂贵，也可出现假阳性，目前尚不能用来直肠癌的术前分期，也不能提供准确的组织定位，主要用于监测肿瘤复发。
总之，迄今为止结直肠癌发病率和死亡率仍不断上升，除了加强流行病学和病因学研究之外，临床研究着重于早期诊断、综合治疗和个体化治疗，目的在于进一步提高治愈率。目前直肠癌术后局部复发和结肠癌术后肝转移是结直肠癌治疗失败的主要原因，如何预防和早期发现局部复发和肝转移，亟须我们努力研究。
责任编辑：王民, 百拇医药
1. 临床流行病学
1.1 发病率和死亡率
全世界结肠癌平均发病率，男性为16.6/10万，女性为14.7/10万；直肠癌平均发病率，男性为11.9/10万，女性为7.7/10万。但是地域分布差异性很明显，高发区如北美、西欧、澳大利亚和新西兰；中发地区如东欧、南欧、拉丁美洲；低发地区如非洲、亚洲和南美。结直肠癌高、低发区的发病率和死亡率相差竟达10～20倍以上。世界上，男性结肠癌发病率最高的是美国夏威夷的日本裔美国人，达37.15/10万；女性则以新西兰最高，达30.46/10万。男性直肠癌发病率最高是匈牙利，达20.46/10万；女性以新西兰最高，达12.31/10万。
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更值得注意的是，除美国以外，结直肠癌的发病率和死亡率仍在上升。1990年全球结直肠癌新病例估计78.3万，比1985年(67.8万)增加了15.5%(男性21%，女性10%)。中国以上海为例，结直肠癌发病率自1973年至1993年间增加87.0%，平均每年递增4.2%。自1989年起结直肠癌粗发病率已上升至28.2/10万，仅次于肺、胃癌而成为第三位常见癌症。
广东省大肠癌死亡率亦呈上升趋势，从2.65/10万(1970～1972)到5.88/10万(1985～1987)直至6.30/10万(1990～1992)，均占肿瘤死亡的第6位。香港1990年结肠癌新发病1271例，直肠癌751例，分别是1972年的120例结肠癌和138例直肠癌的10.6倍和5.4倍。
1.2 发病趋势老龄化
大肠癌的发病随年龄增长而迅速上升，有文献报告年龄超过40岁，大肠癌危险性仅轻微增加，50岁时则明显增加，以后每增加10岁其发生大肠癌危险性增加2倍。1987年日本报告的47264例大肠癌中，70岁以上的老年人占13.7%；1993年美国患大肠癌的病人70岁以上占54.4%；中国上海市区1972～1974新发生的大肠癌2312例中，70岁以上占20.4%，中位年龄为58岁，1990～1992年6096例中，70岁以上占32.9%，中位年龄为65岁。中山医科大学肿瘤医院1964～1999年35年间住院大肠癌3751例，60和70年代的中位年龄为48岁，80年代为52岁，90年代为55岁。而年轻人(<30岁)所占比例，由60年代的11.63%下降至90年代的6.17%。
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1.3 性别结构改变，女性占比例有增高趋势
近年资料表明，大多数国家结肠癌发病率男女性相似，有些地区女性略高。1990年上海市结肠癌发病率男性为15.7/10万，女性为16.7/10万；直肠癌发病率男女性均为12/10万。日本大肠癌死亡率从1947年到1978年男性增加了1.53倍，女性增加了1.56倍。中山医科大学肿瘤医院35年间3751例大肠癌分析，60年代女性占38.7%，70年代占39.8%，80年代占42.7%，90年代占42.6%，可见女性所占比例有增高趋势。
1.4 发病部位趋向近侧大肠
许多国家或地区资料表明大肠癌发病部位趋向近侧，从原来直肠癌多见而变为结肠癌占优势。美国40年代大肠癌中结肠癌占45%，1972年时已占67.7%，1992年已占71.3%。香港结肠癌多于直肠癌，而且增加快，增幅大，结肠癌80年代比70年代增加133.8%，而直肠癌仅增加92%。中山医科大学肿瘤医院直肠肛管癌由60年代占大肠癌74.4%到90年代下降到66.9%。
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1.5 遗传与大肠癌
大肠癌患者的子女患大肠癌的危险比一般人群高2～4倍，属大肠癌高危人群。
近年来，"遗传性非息肉病性大肠癌"(Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer, HNPCC)成为世界大肠癌研究热点之一。此病为常染色体显性遗传，病人子女中约80%将患大肠癌。在全部大肠癌病人中本病约占5%。临床上诊断本病应具备以下3点：①家庭中至少有3例组织学证实的大肠癌而且其中1例为其他2例的一级亲属，家族性腺瘤病应除外；②至少有连续二代发病；③有1例大肠癌在50岁以前被诊断。在发现HNPCC时医生有责任告知患者的一级亲属，让其充分了解他们属患大肠癌危险性最大的高危人群，应从20～25岁开始参加大肠癌筛查、监察。
1.6 多原发大肠癌
分同时和异时两类，一般将几个原发癌于同一时间诊断或诊断间隔在6个月以内者谓之"同时大肠癌"；诊断间隔在6个月以上谓"异时大肠癌"，文献报告多原发大肠癌发生率约1.4%～8%，异时大肠癌发生率与随访时间长短有关，上海肿瘤医院异时癌检出率为12.4%。
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1.7 大肠癌与糖尿病
大肠癌高发区糖尿病也高发，可能与二者病因相似，都与食物精制、缺乏纤维素、体力活动缺少相关。上海报告大肠癌病人中糖尿病检出率为17.6%，而同期收治的胃癌病人中仅6.3%患糖尿病。
国外，美国、意大利、波兰等都有报告，大肠癌病人中糖尿病高发；糖尿病患者中大肠癌危险性显著升高。
可见，大肠癌与糖尿病已逐步成为人们注意的研究课题。
1.8 大肠癌与吸烟
这方面资料很少，Giovannucci报告有关美国妇女吸烟与结肠癌的资料，指出必须经过35年诱发时间，吸烟才显示与大肠癌有关。吸烟的前20年与大肠小腺瘤有关，超过20年则与大腺瘤有关。所以，长期吸烟者应经常进行大肠癌筛查。
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2. 外科治疗
2.1 微创手术
2.1.1 直肠腔内手术
经肛门内窥镜显微手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)是治疗直肠肿瘤的一种微创伤新技术，德国Buess于1984年首次报道。此技术特点是：①可视图像是从先进的体视光学双目镜获得的，提供的视野深度大大改善；②设备是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上进行，明显有别于腹腔镜手术；③TEM能治疗传统器械不能及的较高部位的腺瘤和经选择的早期癌。TEM临床应用十几年，证明它对切除直肠和低位乙状结肠的良性病变和早期癌是安全的(并发症发生率4.3%)和有效的(复发率为7%)，复发率和并发症是可以接受的，无疑TEM为直肠肿瘤的治疗开辟了一个新途径。
2.1.2 腹腔镜下结直肠癌切除手术(laparoscopic colorectal resection，LCR)
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LCR的开展只有11年历史，其发展较迟缓，主要是腹腔镜下大肠癌切除能否达到根治性和手术复发问题。Leung等回顾5年腹腔镜切除大肠癌与开放手术比较分析，认为大肠癌腹腔镜下切除是安全可行的，长期生存率令人满意。但不应忽视亦有其缺点，有文献报道LCR切口处(插入孔)复发率达6.3%(而同期以标准剖腹术切口复发为1%)，还有人认为气腹有助于肿瘤生长、种植和播散。并伴有合并症：出血、脏器损伤、缝合不全、CO2栓塞、内疝、腹壁疝、皮下气肿、深部静脉血栓、伤口感染等。目前较多学者认为LCR适用于较早期的结直肠癌，适应症应严加控制。
2.2 全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)或称直肠周围系膜全切除术(complete circumferential mesorectal excision，CCME)
1982年Heald等提出TME以达到彻底切除直肠癌，将局部复发率降到最低限度，其手术特点是锐性分离盆腔脏层和壁层之间的间隙，直到提肛肌水平，将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即所谓直肠系膜全部切除。此术式适用于直肠中下段癌。1995年McCall等收集10465例直肠癌单纯手术治疗的病人资料，平均术后局部复发率为18.5%，其中1033例行TME的病人平均局部复发率为7.1%(73/1033)，此外，TME手术使患者术后泌尿生殖功能显著改善，传统手术约有一半病人性功能丧失，相当多尿潴留或失禁。而TME加盆自主神经保留术后，60岁以下的85%男性和90%的女性有正常的性功能，泌尿功能只有轻度损害。
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2.3 保肛手术
安全切缘问题一直有所争论，"5cm法则"发生动摇，但安全下切缘多少厘米仍有不同意见。
国外有不少研究，认为远端肠壁内、外淋巴或血管扩散极少超过1.5cm，所以极少作者提倡切除远端超过2cm。 Wilson和Beahrs认为分化程度一般的直肠癌切除术后的生存率和局部复发的危险不会因远端切除短至1cm而发生不利的影响。Pollett和Nicholls的研究表明局部复发的危险和5年生存率不受远端切缘多少的影响。当然也有少数作者持不同意见，Enker等(1979年)报告Dukes'B期病者远端切除小于5cm者局部复发率(20%)显著地高于切除大于5cm者(7%)。Tonak等(1982年)亦报告中段直肠癌前切除后，远段切除小于3cm的局部复发率(33%)相对地比大于3cm者(13%)为高。
国内黑龙江省肿瘤医院贾尔民(1987)报告200例，远侧浸润距离平均1.6±1.2cm，认为下切缘2-3厘米即可。但1998年该院董新舒总结200余例复发病人后，强调远切缘应足够，一般应超过3厘米，特殊类型应超过5厘米。1998年中山医科大学肿瘤医院刘晖报告107例前切除病人，远切缘≥5厘米的44例中术后仅1例局部复发(2.3%)，≤5厘米63例中，局部复发10例(15.9%)，远切缘≤3厘米的3例全部复发。所以作者认为远切缘最好≥5厘米，至少应≥3厘米。1998年广西医科大学肿瘤医院陈汉华等报告1985-1993年直肠癌保肛手术81例，局部复发30例(37%)，其中远切缘<3厘米者52.5%局部复发；3～5cm者31.3%局部复发；>5cm者11.8%局部复发。辽宁省肿瘤医院王辉对791例前切除分析后提出高、中分化肿瘤远切缘>3cm，分化差应>5cm，该组局部复发率为12.5%。上述四家肿瘤医院的临床研究均一致认为远切缘应距离3cm，甚至5cm以上。
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基于较多的病理学研究和临床观察，远端切除的"5cm法则"又不切实际，切除多少应视病期、侵犯周径多少、恶性程度等而定。这样，对于中段直肠癌有更多机会施行保肛手术。另外，直肠吻合器推广以后，使相当多中下段直肠癌病人能保留肛门。近年，使用双吻合器，使保肛手术占直肠癌手术的比例越来越高；另外，为了提高术后排便功能，西方学者喜欢作J型结肠袋。
目前保肛手术的术式主要有：低位前切除术(经腹直肠切除术)、经耻骨入路直肠癌切除术、腹骶联合直肠切除术、直肠经肛门拉出切除术(改良Bacon氏术式)、结肠肛管吻合术(Parks手术)和根治性局部切除术。
3. 辅助治疗
3.1 辅助化疗
结直肠癌辅助化疗近年来受到临床医生重视的原因是出现了新的抗癌药和新的化疗方案并获得较好的效果，改变了以往"化疗对结直肠癌无疗效"的观点。
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5-氟尿嘧啶(5-FU)及其衍生物是大肠癌化疗的基本药物。5-FU主要通过影响DNA合成和改变RNA功能从而抑制肿瘤生长。5-FU有多种剂型，在应用剂量方面个体差异较大，且有效剂量与中毒剂量相近，静脉推注毒性副作用远高于静脉输注，故近来有用静脉注射泵持续灌注48小时的方法，剂量可以加大到4-5g/48小时，而毒性副作用不大。5-FU主要毒副作用是胃肠反应、粘膜炎症和骨髓抑制，近年来注意到它的神经毒性和心脏毒性。临床常用的同类衍生物有喃氟啶(FT207)、优福啶(UFT)和氟铁龙(5-DFUR，Furtulon)。
事实上，单药治疗是很少的，多数是联合化疗或添加调节剂，目前最常用的方案是5-FU/LV和5-FU/CF。
5-FU/LV方案：即5-FU+Levamisole(左旋咪唑)，它作为术后辅助化疗方案获得较好效果。结直肠癌根治术后28天开始，静注5-FU 450 mg/m2，每天一次，连续用5天，以后改每周一次，连用48周。术后28天开始口服Levamisole 50mg，每天3次，连服3天，每两周重复一次，共服1年。我们认为此方案确实能提高Ⅲ期结肠癌患者术后生存率，可推荐作为Ⅲ期结肠癌术后的辅助化疗的标准方案。
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5-FU/CF方案：即5-FU + Leucovorin(CF，醛氢叶酸)，是目前大肠癌较有效的治疗方案。CF能够增强5-FU的抗肿瘤作用，使治疗结直肠癌的缓解率增加一倍。一般方案为：CF 20～200mg/m2，5-FU 370～400 mg/m2，qd×5，每月一个疗程，可连用6个疗程，缓解率可达30～50%。至于CF剂量尚有不同意见，近年文献证明低剂量(20mg/m2)与高剂量(200 mg/m2)效果相当，而且副作用小。本方案亦用于术后辅助治疗，一项国际多中心研究表明5-FU/CF可使结肠癌术后复发率减少35%，死亡率减少22%。
对结直肠癌有效的新药主要有：
1. CPT-11(Irinotecan，依立替康)是喜树碱半合成衍生物，拓扑异构酶Ⅰ抑制剂。
2. L-OHP(Oxaliplatin，乐沙定)是第三代铂类，一种新的二氨环己烷铂络合物，能够插入链内和链间，直接阻止DNA合成。
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3. Xeloda(Capecilabine，希罗达)，它在肿瘤细胞内经胸腺嘧啶脱氧核苷磷酸化酶激活而具有抗肿瘤活性，优点在于选择性抗肿瘤和口服(方便给药)，对乳腺癌和大肠癌有效。
4. Tomudex(Rattitrexed)是一种胸腺嘧啶合成酶抑制剂，常与CPT-11和L-OHP合用。
5. Eniluracil(776C85，乙炔尿嘧啶)是一种干扰核酸合成的新药，能使二氢嘧啶脱氢酶失活，与5-FU联合应用。
6. Edrecolomab(单抗17-1A)是一种单克隆抗体，用于免疫治疗。
7. DX8951f(DX)是一种喜树碱类的合成衍生物。
8. ISIS2503是一种反义的K-ras抑制剂。作用于K-ras mRNA。
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新的方案大多以CF/5FU为基础加上L-OHP或CPT-11或二者同时加入。
目前较多是术后辅助治疗。术中化疗受到外科医生欢迎。包括腹腔化疗、肠腔化疗、门静脉灌注等。术前化疗又称新辅助化疗也有人尝试，但未见较大宗病例报告。
3.2 辅助放疗
多数学者认为术前放疗可以提高切除率和减少局部复发率。通过临床和病理研究认为放射剂量一定要足够(40-50Gy )否则无效。但是常规的术前放疗，花费时间长，延误手术进行。故近来有用大剂量短疗程的方案，是否能达到目的，尚在探索中。EORTC的随机研究结果表明，术前放化疗虽然对局部控制率和生存率无明显影响，但可明显降低肝转移的发生率(8%比18%)。
术中放疗(IORT)对切除不全或残留肿瘤者有一定效果。但仍需加上术后放化疗。局部晚期的结直肠癌手术切除有残留或可疑残留时，适合作术中放疗，在直视下给残留病变或复发肿瘤或肿瘤床予以高剂量的照射，大大加强了局部控制，延长了生存期；术中还可以把重要的正常组织器官推开或加以保护，避免不必要的放射损害，大大减少了放射的合并症。
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术后放疗能够降低局部复发率，但未能提高生存率。
近年来，晚期直肠癌施行术前放疗-手术加术中放疗-术后放疗这样的"三文治"式的治疗很受欢迎，事实上也大大减少了复发的危险，增强了局部控制。但也存在一些合并症，如术前放疗可能导致手术伤口愈合延长；术中放疗可能引起神经病变，导致疼痛或感觉异常，少数有运动障碍；术后放疗可能使下降到盆腔的小肠受到放射损伤，出现放射性肠炎(腹痛、腹泻或粘连梗阻等)。
4. 术前分期
直肠癌的准确术前分期有利于选择治疗。除临床检查、常规X线检查和内镜检查外，尚注意应用下列诊断方法：
4.1 直肠腔内B超：目前使用最多、简便易行又经济有效。T分期的准确率为67%～97%，对淋巴结检测准确率为62%～83%，但淋巴结小于0.4厘米则准确率不到20%。
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4.2 CT扫描：对肿瘤原发灶(T)准确率33%～77%，对淋巴结准确率22%～73%，与腔内B超联合应用可望提高准确性。另外，仿真内窥镜CT扫描有助结肠癌诊断。
4.3 MRI：对直肠周围浸润情况判断MRI优于CT，但对淋巴结受累的评估也较困难。
4.4 PET：氟脱氧葡萄糖(FDG)- PET监测结肠直肠癌复发的准确率(83%)高于CT(56%)，但特异性仍然较差。PET价格昂贵，也可出现假阳性，目前尚不能用来直肠癌的术前分期，也不能提供准确的组织定位，主要用于监测肿瘤复发。
总之，迄今为止结直肠癌发病率和死亡率仍不断上升，除了加强流行病学和病因学研究之外，临床研究着重于早期诊断、综合治疗和个体化治疗，目的在于进一步提高治愈率。目前直肠癌术后局部复发和结肠癌术后肝转移是结直肠癌治疗失败的主要原因，如何预防和早期发现局部复发和肝转移，亟须我们努力研究。
责任编辑：王民, 百拇医药